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MENINGITES

MENINGITES. Profa. Maria Coralia Pauletto UFPEL. CARACTERIZAÇÃO. MENINGITE é definida como a reação inflamatória das meninges, caracterizada por um número anormal de leucócitos no líquor. Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis J; 1992

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Presentation Transcript

  1. MENINGITES Profa. Maria Coralia Pauletto UFPEL

  2. CARACTERIZAÇÃO MENINGITE é definida como a reação inflamatória das meninges, caracterizada por um número anormal de leucócitos no líquor. Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis J; 1992 RN prematuro 0 – 29 Valores normais RN termo 0 – 32 cél/µl Criança 0 – 6 McCracken Jr, Pediatr Infect Dis J; 1992

  3. ETIOLOGIA Agentes infecciosos Agentes não-infecciosos Vírus Neoplasias Bactérias Colagenoses Espiroquetos Doença granulomatosa Ricketsias Doenças auto-imunes Micoplasma Trauma Fungos Protozoários Nematódios/cestódios

  4. MENINGITE

  5. FISIOPATOLOGIA Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das meninges- Multiplicação no liquor + reação inflamatória meninge MENINGITE BACTERIANA Resposta inflamatória ↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral Leucócitos no Liquor

  6. AGENTES VIRAIS • Enterovírus - Coxsakie A e B, Poliovírus, Echovírus (85% dos casos) • Herpes • Adenovírus • Arbovírus • Citomegalovírus • Epstein-Barr • HIV • Influenzae • Rubéola • Vírus da caxumba • Vírus da coriomeningite linfocítica

  7. AGENTES BACTERIANOS IDADE FREQÜENTES OUTROS 0-1 m E. coli Staphylococcus sp S. agalactiae Salmonella L. monocytogenes P. aeruginosa S. pneumoniae H. influenzae 1-3 m E. coli S. agalactiae L. monocytogenes H. influenzae S. pneumoniae

  8. IDADE FREQÜENTES OUTROS 3m-7a N. meningitidis M. tuberculosis S. pneumoniae Staphylococcus sp H. influenzae S. agalactiae L. monocytogenes Gram negativos >7aS. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis M. tuberculosis Staphylococcus sp Streptococcus sp Gram negativos

  9. EPIDEMIOLOGIA

  10. EPIDEMIOLOGIA DAS MENINGITES NO RS H. INFLUENZAE Coeficiente de incidência (80% dos diagnós- ticos por cultura) 1995 – 1,35:100.000 1999 – 0,8 :100.000  início da vacinação 2003 – 0,15:100.000 (p<0,01) 2005..... Letalidade : 17,8%  6,7% Fontes: www.saude.rs.gov.br Kmetzsch C e cols JPED 2003;79:530-536

  11. DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINAIS E SINTOMAS Inespecíficos no RN e lactente (irritabilidade, prostração, recusa alimentar, febre). Sinais de irritação meníngea em crianças maiores (cefaléia, vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski) ou sinais de hipertensão intracraniana (paralisia de nervos cranianos, papiledema, apnéia, hipertensão arterial, bradicardia).

  12. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Manifestações adicionais • Lesões petequiais ou purpúricas • Exantema precedente • Parotidite / orquite • Linfadenopatia • Hepatoesplenomegalia O quadro clínico pode ser indistinguível nas meningites virais e bacterianas!

  13. Quadro clínicoPúrpura

  14. QUADRO CLÍNICO

  15. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAME DO LÍQUOR(insubstituível) • Bioquímica • Citologia • Bacterioscopia • Bacteriologia • Aglutinação do látex • Contraimunoeletroforese • RCP ( ou PCR - polymerase chain reaction)

  16. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL OUTROS EXAMES Hemograma, coagulograma, eletrólitos, hemocultura, urocultura, mediadores de resposta inflamatória e outros, para diagnóstico de condições associadas. NENHUM OUTRO EXAME, ALÉM DO LÍQUOR, PREVÊ, AFASTA OU CONFIRMA A PRESENÇA DE MENINGITE, OU ESCLARECE SUA ETIOLOGIA.

  17. EXAME DO LÍQUOR CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO LOMBAR • Hipertensão intracraniana • Infecção cutânea na área a ser puncionada INDICAÇÕES DE ADIAMENTO DA PUNÇÃO LOMBAR • Comprometimento cardiorrespiratório grave em RN ou lactente pequeno • Distúrbio de coagulação

  18. EXAME DO LÍQUOR VALORES NORMAIS NO LÍQUOR PRESSÃO PROTEÍNAS GLICOSE (mm H2O) (mg/dl) (% glicemia) RN prematuros -- 65 –200 55 – 105 % RN a termo até 50 20 a 170 70 a 80 % Lactentes e até 150 até 45 > 60 % crianças

  19. EXAME DO LÍQUOR ALTERAÇÕES NAS MENINGITES BACTER. VIRAL TBC FÚNGICA Leucócitos PMN LINF LINF PMN LINF Proteína       Glicose  N   Col. Gram BACT. -- BAAR FUNGOS Cultura POSIT NEGAT POSIT POSIT Outros Látex – CIE

  20. EXAME DO LÍQUOR ACIDENTES DE PUNÇÃO(SANGRAMENTO) LEUCÓCITOS • SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMAL Descontar 1 leucócito : 700 a 1000 hemácias • SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMAL Leucócitos reais no líquor = leuc. líquor – leuc. sangue X hemácias líquor hemácias no sangue PROTEÍNAS Descontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.

  21. TRATAMENTO DE SUPORTE • ABC da ressuscitação cardiorrespiratória • Choque: soluções expansoras e drogas vasoativas • Hipertensão intracraniana • Convulsões • Distúrbios metabólicos • Coagulopatias • Outras condições associadas ***O tratamento de suporte é tão importante quanto a terapia específica!

  22. MENINGITE BACTERIANATRATAMENTO ANTIBIÓTICO FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR AUMENTAM A ATIVIDADE • Quebra da barreira hemato-encefálica • Características do antibiótico - molécula pequena - baixa ligação proteica - baixa ionização em pH normal - alta solubilidade em lipídios

  23. MENINGITE BACTERIANA TRATAMENTO ANTIBIÓTICO FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR DIMINUEM A ATIVIDADE • Baixo pH do líquor • Alta concentração de proteínas • Aumento da temperatura Quagliarelo V. N Engl J Med, 1992

  24. TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL • Até 1 mês Ampicilina + aminoglicosídeo OU Ampicilina + cefotaxima • 1 a 3 meses Ampicilina + cefotaxima OU Ampicilina + ceftriaxona • Após 3 meses Ceftriaxona (ou cefotaxima) Associação Ampicilina + Cloranfenicol ainda é uma alternativa razoável.

  25. TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL • Na suspeita de meningite pneumocóccica, em regiões de alta prevalência de pneumococo não-sucetível à penicilina (até 40% nos USA) Ceftriaxone + vancomicina AAP, Red Book, 25ª ed

  26. TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL “A resistência à penicilina foi detectada em 15% das cepas de S. pneumoniae, de pacientes internados com doença invasiva, do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia...2% resistentes à cefotaxima.” Mantese .O e cols. JPED 2003;79:537-42

  27. ANTIBIÓTICOS - DOSES DOSE INTERVALO (mg/kg/dia) (horas) Amicacina * 15 – 22,5 8/8 Ampicilina 200 – 400 4/4 ou 6/6 Cefotaxima 200 6/6 Ceftriaxona 80 – 100 12/12 Cloranfenicol 75 – 100 6/6 Gentamicina * 7,5 8/8 Penicilina 250.000 – 400.000 UI 4/4 ou 6/6 Vancomicina * 60 6/6 * seguir com níveis séricos Taketomo C. Pediatric Dosage Handbook, 6ª ed

  28. ANTIBIÓTICOS DURAÇÃO DO TRATAMENTO • No recém-nascido – 14 a 21 dias • N. meningitidis – 7 dias • H. influenzae – 7 a 14 dias • S. pneumoniae – 10 dias Meningites não-complicadas! McCracken Jr. Pediatr Infect Dis J, 1992 AAP, Red Book, 25ª ed

  29. MENINGITES VIRAIS E FÚNGICAS TRATAMENTO • Herpes simples – aciclovir 30 mg/kg/dia ou 1500 mg/m2/dia, 12/12 h, IV • Fungos – anfotericina B 1 a 2 mg/kg/dia, dose única, em 6 horas + flucitosina 150 mg/kg/dia, 6/6 h, VO AAP, Red Book 25ª ed

  30. MENINGITE BACTERIANAUSO DE DEXAMETASONA • HEAMOPHILUS INFLUENZAE efeito protetor para perda auditiva severa (p<0,05) efeito protetor para qualquer perda auditiva (p<0,03) efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS) • STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE efeito protetor para perda auditiva severa (NS) efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS) • NEISSERIA MENINGITIDIS SEM COMPROVAÇÃO ( FALÊNCIASUPRARENAL) McIntire, JAMA, 1997

  31. USO DE DEXAMETASONAQUANDO E COMO USAR • QUANDO Antes ou concomitante à primeira dose de antibiótico (após 4 h já é considerada ineficaz). Na suspeita de H. Influenzae ou S. pneumoniae (?) Em maiores de 6 semanas de idade • COMO 0,6 mg/kg/dia, a cada 6 horas, por 2 dias 0,8 mg/kg/dia, a cada 12 horas também aceito AAP, Red Book, 24ª e 25ª ed

  32. MENINGITESMEDIDAS DE ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO PRECAUÇÃO (24 h antibiot. eficaz) H. influenzae E. coli multirresistente N. meningitidis L. monocytogenes Salmonella sp enterovírus herpesvírus AAP, Red Book, 25ª ed

  33. MENINGITES BACTERIANASPROFILAXIA DOS CONTACTANTES • NEISSERIA MENINGITIDIS Todos os contatos do tipo domiciliar (exceto as grávidas *). Com rifampicina, 10 mg/kg/dose (5 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 2 doses diárias, por 2 dias. * AAP – difere da orientação da SES-RS

  34. MENINGITES BACTERIANASPROFILAXIA DOS CONTACTANTES • HAEMOPHILUS INFLUENZAE Todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais onde haja pelo menos 1 criança suscetível *, exceto as grávidas **. RIFAMPICINA 20 mg/kg/dose (10 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 1 dose diária, por 4 dias. * < 4 anos, não completamente vacinada ou < 1 ano com 3 doses da vacina. **AAP – difere da orientação da SES-RS

  35. COMPLICAÇÕES • Coagulação intravascular disseminada • Choque séptico • Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (até 80% dos casos) • Hipertensão intracraniana • Vasculite cerebral • Efusões e abscessos cerebrais • Convulsões • Hemi e quadriparesias • Alterações auditivas e visuais • Hidrocefalia • Distúrbios de comportamento • Deficiência mental de graus variados

  36. SEM Meningite

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