Екстрапирамидне болести

1. Екстрапирамидне болести 7. предавање

2. Анатомскаподела • Екстрапирамидни систем у ширем смислу сачињавају: базалне ганглије, ретикуларна формација, таламус, мали мозак и вестибуларна једра • Екстрапирамидни систем у ужем смислу чине базалне ганглије: • n. caudatus и putamen који заједно чине corpus striatum • putamen и globus pallidus који су заједно n. lentiformis • n. subthalamicus Luysii • n. ruber • substantia nigra

8. Невољни покрети • Оштећењем екстрапирамидног система настају поремећаји покрета који могу да се испољавају као појава невољних покрета – хиперкинезије или снижење или одсуство покрета – хипокинезије • Такође се јављају и поремећаји тонуса било по типу хипотоније (сниженог тонуса) или по типу екстрапирамиднеа хипертоније - ригор • Такође може да се види и Феномен зупчастог точка • Хиперкинетски покрети могу да буду: тремор (статички, кинетички), хореатички покрети, балистички покрети, атетозни покрети, дистонија, тикови

9. Етиологија • Дегенеративни процеси • Инфекције ЦНСа • Васкулни поремећаји • Тумори • Интоксикације (CO, Mn) • Јатрогени неуролептички синдром

10. Оштећења базалних ганглија • Оштећења базалних ганглија дају и поремећаје које излазе из оквира моторних поремећаја • Ови симптоми и знаци су последица не само нарушавања самих једара, већ и области са којима су повезани посебним неуронским круговима

11. Паркинсонова болест • Паркинсонова болест спада у болести покрета, дегенеративне болести, односно обољење екстрапирамидног система које настаје предоминантно услед дегенерације допаминергичких неурона супстанције нигре у мезенцефалону • Болест се јавља у око 1% особа после 50 година, а типичан почетак је у шездесетим и седамдесетим годинама живота • Мушкарци су нешто чешће погођени него жене • Паркинсонова болест је хронична, траје више године и не скраћује битно очекивану дужину живота

15. Паркинсонова болест - патофизиологија • Основни поремећај у ПБ је нарушеност кортико-супкортико-кортикалних кругова • Они почињу у одговарајућим деловима коре, иду до одређених делова базалних ганглија, потом у специфичне делове таламуса и потом се враћају у исте делове коре из којих су и настали

16. Паркинсонова болест - патофизиологија • У ПБ долази до губитка допаминергичких неурона у парс компакта супстанције нигре мезенцефалона који се пројектују у стријатум • Већина случајева је спорадично али су описане и разне мутације са породичном појавом ПБ • Постоје и случајеви паркинсонизма услед интоксикације (манган, угљен моноксид, неке дроге) • Недостатак DA се одражава на функционисање путамена са последичним моторним поремећајима

18. Инклузије – Левијеа тела • У неуронима се налазе инклузије – Левијева тела која се јављају и супкортикално али и у можданој кори, нарочито код дементних • Tакође су присутне у корi некад и промене које се виђају у АБ

19. Паркинсонова болест - клиничка слика Тетрада знакова: • Акинеза • Повишен мишићни тонус по типу ригора • Тремор у миру (3-6 Херца) • Нарушена постуралност • Дијагноза се поставља у случају постојања бар два од наведена четири кардинална знака

21. Паркинсонова болест - клиничка слика • Болест по правилу почиње са једне стране (хемипаркинсонизам) • Такође су присутни поремећаји когниције и афекта • Акинеза означава смањење брзине и амплитуде покрета као и оскудност спонтаних покрета (на пример ретко трептање и гестикулација) • Ригидност је уједначена укоченост мишића током целе амплитуде покрета • Тремор у миру је карактеристичан и описује се као прављење пилула, а по правилу се губи са циљаним покретима

22. Паркинсонова болест - клиничка слика • Нарушени постурални рефлекси доводе до укоченог положаја тела, нестабилности, честих падова, фестинације (убрзавања хода), антеропулзије или ретропулзије • Ход је са малом дужином корака, клизајући, спор • Постоји смањена мимика (хипомимија, амимија) са ретким трептањем

23. Дуготрајна терапија леводопом • Дуготрајна терапија леводопом доводи до: • моторних компликација: • on-off • wearing off и други • немоторних компликација: • болови • акатизија • анергија • дисфорија • депресија • анксиозност и паника

24. Паркинсонова болест – немоторни знаци • Међу поремећајима личности виђају се апатија, импулсивност, агресија, дезинхибиција, хиперемоционалност и патолошки плач • Веома су честе и визуоспацијалне сметње, од ране фазе болести • Такође се јављају и сметње призивиња информација, психомоторна успореност, измене афекта и заморљивост

25. Паркинсонова болест – немоторни знаци • Скоро 40% болесника испољава током болести знаке психозе то јест појаву халуцинација и суманутих идеја • Психоза може да настане спонтано, у току депресивне епизоде, у току деменције или под дејством допаминергичкетерапије • Појава депресије и деменције значи ширење патолошког процеса и на мождано стабло, таламус и мождану кору • Кумулативна инциденца деменције достиже и 80% • Преовлађује дисегзекутивни синдром, сметње пажње и флуктуације когниције

28. Диференцијална дијагноза - паркинсонизам • Паркинсонизам-плус синдроми • Симптоматске форме паркинсонизма • Други облици паркинсонизма имају захваћене и друге системе осим екстрапирамидног и слабије реагују на леводопу • Најчешће долазе у обзир ПСП, мултисистемске атрофије, кортикобазална дегенерација, ДЛТ • Тровање: MPTP, манган, C, угљен дисулфид, цијанид, метанол, етанол

29. Диференцијална дијагноза • Вилсонова болест • Мултиинфарктна деменција • Бинсвангерова болест • Прионске болести • SSPE • Деменција пугилистика • НТХ • Тумори • Паранеопластични синдроми • Хипотиреозае • Поремећаји паратиреоидне жлезде • Узимање неуролептика • ...

30. Паркинсонова болест - лечење • Основа лечења ПБ је супституција DA • Како он сам не може да прође хематоенцефалну баријеру даје се прекурсор леводопа • Лекови који инхибишу разлагање DA: • МАО-Б инхибитори • COMT инхибитори • Када се критично смањи број DA неурона с. нигре леводопа не може адекватно да се претвара у DA и складишти па настају разне позне компликације • Директни DA агонисти - делују на циљне ћелије у стријатуму • Хируршко лечење ПБ: аблације или стимулације мозга

34. Хантингтонова болест • Доминантно наследно обољење са увећањем CAG тринуклеотидних поновака гена IT15 на хр. 4p16.3 • Више од 37 поновака је 100% специфично за ХД уз осетљивост од 98,8% • Што је већи број поновака то је клиничка слика тежа и прогресија бржа • Етиолошке терапије нема → тешка ментална детериорација, моторна онеспособљеност и смрт • Некад се код наслеђивања преко оца јавља феномен антиципације који означава прогресивно све ранији почетак болести у свакој следећој генерацији

35. Почетак и ток болести • Болест почиње у средњем животном добу (обично између 15 и 50 година) • Ток болести је хроничан, са типичним преживљавањем од око 15 година

36. Хантингтонова болест – патофизиологија • Oштећење стријатума доводи до дезинхибиције спољашњег глобуса палидуса са појачаном директном GABA-посредованом инхибицијом и смањеном индиректном глутаматергичком стимулацијом (преко супталамичког једра) унутрашњег глобуса палидуса • Нето-ефекат је дезинхибиција таламокортикалних моторних путева који се пројектују у суплементну моторну ареу и друге арее коре • Депресија у ХБ се повезује са дисфункцијом нуклеуса каудатуса • Основа психозе у ХБ није јасна

37. МР мозга особе са ХБ: • Атрофија главе н. каудатуса • Увећање фронталних рогова бочних комора (hydrocephalus ex vacuo) • Генерализована кортикална атрофија

38. Хантингтонова болест • Осим когнитивних и психијатријских испољавања јављају се и типични хореатични невољни покрети • Хореатични покрети су невољни, брзи, неритмични • Некад изгледају као фрагменти вољних покрета када их болесници намерно уклопе у неки покрет да би их маскирали- паракинезија • Некад су присутни и дистонија, миоклонус и паркинсонизам

39. Хантингтонова болест • Особе са ХБ нису у стању да одрже поглед на једној тачки дуже од 30 секунди што се назива нестабилност фиксације • Фиксацију прекидају интрузије сакадичних покрета очних јабучица

40. Хантингтонова хореа - деменција • Когнитивни пад доводи до генерализоване деменције, на крају са мутизмом и губитком невољних покрета и израженијим паркинсонизмом • Деменција је примарно супкортикалног типа • Доминирају брадипсихија, сметње пажње, егзекутивних функција, присећања, визуоспацијалних функција

41. Психијатријска испољавања • У око трећине болесника са ХБ постоје знаци психозе • Поремећаји расположења се срећу у око половине случајева • У старијих болесника је повећан ризик од суицида • Уколико болест почиње у дечијем узрасту чешћа је ригидност, церебеларни знаци, епилепсија и брза когнитивна детериорација • Неке фамилије са ХБ развијају опсесивно-компулсивни поремећај

42. Хантингтонова болест - клиничка слика • Психијатријски проблеми не корелишу са когнитивним и моторним сметњама • Сматра се да су у основи ових испољавања орбитофронтална и дорзолатерална префронтална кора

43. Хантингтонова хореа - дијагостика • Магнетна резонанца показује атрофију стријатума, а у мањој мери и кортекса • Одређује се бикаудални индекс у фронталним роговима бочних комора • Најзначајнија дијагностичка процедура је одређивање броја поновака

47. Диференцијална дијагноза хорее • Хореа индукована лековима (допаминергици • параноидна испољавања, иритабилност, измене личности, иритабилност, акатизија • електролитни поремећаји • цереброваскулни поремећаји • недостатак витамина Б12, витамина Д, ниацина и тиамина • инфективне болести (међу њима и Сиднемова хореа) • метаболички поремећаји • сенилна и инфантилна хореа, ендокринолошке болести и друго

48. Диференцијална дијагноза хорее • Специфичније диференцијална дијагноза ХБ обухвата: • друге наследне хореје • неке спиноцеребеларне атрофије • болест интрануклеарних инклузија неурона

49. Хантингтонова болест - лечење • За контролу хореатичних покрета се користе неуролептици, најчешће клозапин • Они повољно утичу и на психотична испољавања • Терапија психијатријских манифестација је фармакотерапија и психотерапија • За терапију анксиозности у ХБ се користе венлафаксин и есциталопрам • За депресију се примењују разни лекови из групе SSRI • Некад се може применити аугментациција оланзапином • Постоје и покушаји лечења хореје тетрабеназином