HFO au cours des détresses respiratoires néonatales

1. DESC de Réanimation MédicaleCaroline Paricio HFO au cours des détresses respiratoires néonatales Février 2004

2. Généralités-Définition La ventilation à haute fréquente se définit comme une ventilation où la fréquence est > à la fréquence physiologique, soit théoriquement 60/min chez le nouveau-né. Fréquence de 400 à 2000/min. La ventilation par oscillation (OHF) imprime un mouvement actif de va-et-vient à un volume de gaz (volume courant), selon une fréquence désirée.

3. Généralités-Définition La ventilation par OHF a deux caractéristiques : - expiration active - volume courant développé  à celui de l’espacemort

4. Ventilation par OHF Pression cm H2O 20- 15- 10- 5- 0- ----------PIC --------------------- PMA ----------------PMA ---------PIC PEP a b Comparaison des courbes de pression a : générées par une VC b : générées par une V par oscillation

5. Principes des échanges gazeux pendant l’OHF VC : volume courant  à l’espace mort des VA. Ventilation par oscillation : amélioration des échanges gazeux obtenu avec un Vt  au volume de l’espace mort. Par - la ventilation alvéolaire directe; - l’augmentation de la diffusion des gaz le long de l’arbre aérien; - la recirculation de gaz entre différentes régions pulmonaires; - la diffusion moléculaire.

6. Régulation des échanges gazeux pendant l’OHF Régulation de la PaCO2 par modifications du pic à pic. Régulation de la PaO2 par la FiO2 et la PMA. En VMC : ouverture des alvéoles / pic de ventilation. En VA par OHF : PMA < pic de pression de la VMC. Augmentation de la PMA (obtenu par un soupir) permet un phénomène de recrutement. Risque d’hyperexpansion pulmonaire délétère. Surveillance clinique et radiologique rigoureuse. Rôle du rapport I/E le plus souvent = 1 Rôle de la fréquence le plus souvent = 15Hz

7. Effets physiologiques de l’OHF(1) Respiration apnéique Inhibition de la commande respiratoire par la modification de la sensibilité des récepteurs pulmonaires à l’étirement. Modifications CVL’augmentation de la PMA entraîne une diminution du débit cardiaque par de la précharge systolique et par de la résistance vasculaire pulmonaire. Conséquences hémodynamiques dépendantes : - de la compliance pulmonaire - du remplissage vasculaire - d’un CA persistant

8. Effets physiologiques de l’OHF(2) Effet cérébralmal connu, retentissement cérébral dépendant de la gêne au retour veineux / l’hyperpression thoracique. ( Pas de différence / VMC chez l’animal). Autres effetsMêmes effets que la VMC sur la sécrétion de surfactant. Peut-être moins de lésions trachéales et bronchiques avec l’OHF.

9. Expérimentations animales(1) OHF versus Ventilation conventionnelle - Amélioration des échanges gazeux dans le déficit en surfactant. PMA élevée, fréquence 15Hz. Diminution des besoins en O2, augmentation de la survie, diminution des épanchements aériens en VA par OHF dans les MMH. Risque accru d’hyperdistension par altération du retour veineux et risque accru d’HIV.

10. Expérimentations animales(2) OHF et lésions pulmonaires Déficit en surfactant : atélectasies, défaut d’expansion des saccules et accumulation d’air dans les VA distales. En VC nécessité de pressions élevées pour assurer des échanges gazeux efficaces agression du tissu épithélial des VA + inflammation. Lésions pulmonaires par : immaturité pulmonaire, toxicité de l’O2, inflammation et barotraumatisme.

11. Expérimentations animales(3) Hypothèse : OHF barotraumatisme en assurant une ventilation et oxygénation efficace ceci en ouvrant suffisamment le poumon et en maintenant un volume constant, au dessus du volume de fermeture. Chez l’animal traité par OHF, - inflation pulmonaire plus uniforme avec une moindre distension des VA. - médiateurs de l’inflammation.

12. Expérimentations animales(4) OHF et surfactant Augmentation de synthèse du surfactant. L’OHF permet d’obtenir une meilleure expansion des alvéoles avec de moindre lésions épithéliales / VMC. Etudes chez l’animal : amélioration des échanges gazeux et diminution des lésions pulmonaires avec association Surfactant-OHF / Surfactant-VMC ou VMC seule.

13. Applications cliniques en néonatologie - Maladie des membranes hyalines OHF indiquéeen cas de MMH sévère avec échec de la VM conventionnelle : FiO2 > 60% et PaO2 < 50mmHg - Autres pathologies respiratoires . Emphysème interstitiel pulmonaire . HTAP persistante du nouveau-né . Insuffisance respiratoire

14. Maladie des membranes hyalines Premières études de la VA par OHF chez des nouveau-nés atteints de MMH sévère en 1981 : - Amélioration des échanges gazeux et diminution de la maladie pulmonaire chronique.

15. Maladie des membranes hyalines Nombreuses études ont depuis comparé OHF/VMC chez des grands prématurés atteints de MMH : - Amélioration des échanges gazeux ? - Diminution des épanchements aériens, de bronchodysplasie ? Avis controversés - Incidence sur les complications cérébrales ? Avis controversés - Risque accru d’hyperdistension pulmonaire ?

16. Maladie des membranes hyalines Indication de l’OHF aujourd’hui ? L’OHF permet une amélioration des échanges gazeux mais doit être utilisée chez les prématurés atteints de MMH sévère après échec de la VMC devant un risque important de distension pulmonaire et de lésions cérébrales. La surveillance doit être rigoureuse. La VMC doit rester, à l’heure actuelle la ventilation de première intention.

17. Conclusion D’après la plupart des études cliniques, la ventilation par OHF semble améliorer la ventilation et l’oxygénation des nouveau-nés non améliorés par la VMC. En ce qui concerne les effets sur la bronchodysplasie et les complications cérébrales, les résultats ne sont pas uniformes. Enfin, il existe des effets délétères à cette ventilation; elle doit donc être utilisée selon des protocoles strictes. La VMC reste donc à l’heure actuelle, la ventilation de première intention du nouveau-né.