safety first l.
Download
Skip this Video
Download Presentation
Safety First

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 33

Safety First - PowerPoint PPT Presentation


  • 160 Views
  • Uploaded on

Safety First. patiënt veiligheid management op een kinderchirurgische ICU 26 april 2006 Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk, Cynthia van der Starre, Dick Tibboel Erasmus MC Sophia. ICC Erasmus MC Sophia. Kenmerken afdeling level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Safety First' - malha


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
safety first

Safety First

patiënt veiligheid management opeen kinderchirurgische ICU

26 april 2006

Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk,

Cynthia van der Starre, Dick Tibboel

Erasmus MC Sophia

icc erasmus mc sophia
ICC Erasmus MC Sophia

Kenmerken afdeling

  • level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s
  • 650 opnames / jaar
  • Patiënt groepen:
    • Ernstige congenitale afwijkingen
    • Neurotrauma/ neurochirurgie
    • Craniofaciale chirurgie
    • Multitrauma
    • Scoliose chirurgie / niertransplantatie
    • Extracorporele membraanoxygenatie
waarom pati ntveiligheid
Waarom patiëntveiligheid?

Start 2003 nav:

  • “To err is human” Institute of Medicine, 2000
  • Onderzoek naar “preventable death” (25%)
  • Onderzoek naar oorzaak van langdurige opname (4,5%)
waarom pati ntveiligheid4
Waarom patiëntveiligheid?

Verlengde opnameduur:

  • - alle opnames ged 3 jaar (2000-2002): 1475 patiënten
  • - 67 patiënten (4,5%) opname langer dan 25 dagen
  • - bij 33 patiënten was sprake van voorkombare oorzaken van verlengde opnameduur
  • - deze 33 patiënten waren 3026 dagen opgenomen, komt overeen met € 4.085.100
pati nt veiligheid management systeem
Patiënt Veiligheid Management Systeem
  • 4 onderdelen
  • Vrijwillig incidenten melden (Safety First reports)
  • Critical Nursing Situation Index (CNSI)
  • Complicatieregistratie (CR)
  • Crew Resource Management (CRM)
slide6

Complicatie

Registratie

To err is human

C.N.S.I.: werken

volgens protocol

Vrijwillig incidenten

melden

CRM-

training

Blame Free

omgeving

complicatieregistratie
Complicatieregistratie

1e pilot:

  • - 2 acad IC afdelingen, 2 perifere afdelingen
  • - IC: 22% vd patiënten  1 complicatie
  • ( perifeer: 1,6% vd patiënten  1 complicatie)
  • - IC: 5,7 complicaties / 100 verpleegdagen
  • (perifeer: 0,4 complicaties / 100 verpleegdagen)
complicatieregistratie8
Complicatieregistratie

2e pilot resultaten:

  • - niet IC afdelingen:
      • 222 complicaties bij 205 patiënten
      • 3,5 % vd patiënten  1 complicatie
      • 0,6 complicaties / 100 verpleegdagen
    • IC afdeling:
      • 120 complicaties bij 46 patiënten
      • 25,4% vd patiënten  1 complicatie
      • 8,0 complicaties / 100 verpleegdagen
complicatieregistratie9
Complicatieregistratie

2e pilot resultaten IC:

  • Top 5 complicaties:
  • 1 Medicatiefout 14 x (12%)
  • 2-4 Sepsis 10 x (8,3%)

Atelectase 10 x

Hypoxie 10 x

  • 5 lijnprobleem 7 x (5,8%)
complicatieregistratie10
Complicatieregistratie

2e pilot resultaten IC:

  • consequenties van complicaties:
    • Aanpassen behandeling 75%
    • Verlenging opname 16,7%
    • Operatie 5,8%
    • Overig 1,7%
    • Overlijden 0,8%
complicatieregistratie11
Complicatieregistratie

2e pilot resultaten IC:

Analyse top 5:

  • - Medicatie: 5 x te hoog, 4 x onbedoeld, 2 x onbedoeld niet , 2 x te laag, 1 x te geconcentreerde oplossing
  • - Sepsis: alle 10 bij centrale lijn in situ
  • - Atelectase: alle 10 bij mechanische ventilatie
  • - Hypoxie: 7 x accidentele extubatie
  • - Lijn: 5 x veneuze lijn, 2 x arteriële lijn
slide12

Complicatie

Registratie

To err is human

C.N.S.I.: werken

volgens protocol

Vrijwillig incidenten

melden

CRM-

training

Blame Free

omgeving

safety first reports
Safety First reports
  • - start mei 2004
  • - melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“
  • - in plaats van FONA- meldingen (50-60/jaar)
  • - “blame free” cultuur noodzakelijk
  • - nav meldingen en analyses ervan gerichte interventies ontwikkelen
safety first reports14
Safety First reports
  • Resultaten 2005:
  • - aantal meldingen 1600 (gem. 133/maand)
  • - aantal patiënten 273 (= 39% opnames)
  • - aantal melders 104 (= 85% medewerkers)
sf reports top 5
SF reports: top 5

Resultaten 2005:

Top 5 meldingen:

1. medicatie 512 x (32%)

2. PDMS 339 x (21%)

3. Cath/lijnen/tubes 195 x (12%)

4. Apparaten 192 x (12%)

5. Omgeving 144 x (9%)

sf reports analyse
SF reports: analyse

Op basis van risicomatrix

Met behulp van SIRE of PRISMA

PRISMA:

  • Incident en basisoorzaken in ‘oorzakenboom’
  • Incident zelden het gevolg van 1 basisoorzaak
  • Classificatie van basisoorzaken naar technisch, organisatorisch, humaan
  • Database classificatie
sf reports analyse voorbeeld22
SF reports: analyse, voorbeeld

PDMS controleert niet op gewicht

Onduidelijke supervisie

Geen controle op dosis tijdens alle verdere visites

Weinig bekend over normale dosis clonidine

Patiënt krijgt te hoge dosis clonidine

Apotheker niet bekend met indicatie clonidine

Herberekening dosis onjuist

slide23

Complicatie

Registratie

To err is human

C.N.S.I.: werken

volgens protocol

Vrijwillig incidenten

melden

CRM-

training

Blame Free

omgeving

critical nursing situation index
Critical Nursing Situation Index
  • Een CNS is een observeerbare situatie die afwijkt van “good clinical practice” en die kan leiden tot een adverse event
  • Aangepaste lijst van 192 items samengesteld, toegesneden op chirurgische PICU, gebaseerd op protocollen
  • 10 verpleegkundigen scoren 1 at random gekozen patiënt per dag
cnsi resultaten
CNSI: resultaten
  • Gescoord bij 235 patiënten van feb 05 t/m jan 06
  • 1232 protocol afwijkingen (2,7 %)
  • Per patiënt per dag 5 afwijkingen van protocol
cnsi resultaten26
CNSI: resultaten

Top 5 van afwijkingen van protocol:

1. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum centralelijnen/infuussystemen niet gerapporteerd (125)

2. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum maag-/duodenumsonde niet gerapporteerd (118)

3. Mondverzorging niet of niet volgens protocol gedaan (49)

4. Transfusieformulier niet (volledig) ingevuld (48)

5. Instellingen en/of afspraak beademing niet correct (37)

slide28

Complicatie

Registratie

To err is human

C.N.S.I.: werken

volgens protocol

Vrijwillig incidenten

melden

CRM-

training

Blame Free

omgeving

incidentenpiramide
INCIDENTENPIRAMIDE

4 / jaar

CR

480 / jaar

1232 / jaar

CNSI

SF-REPORTS

1600 / jaar

cultuurverandering
CULTUURVERANDERING

GENERATIEF

2006

Toenemend inzicht

PROACTIEF

CALCULEREND

2003

Toenemend vertrouwen

REACTIEF

PATHOLOGISCH

5 typen cultuur

conclusies
CONCLUSIES
  • Implementatie PVMS op ICU is goed mogelijk
  • Relatie aangetoond tussen complicaties, niet volgens protocol werken en (bijna-)incident-meldingen
  • Cultuurverandering is gaande
slide33
Met dank aan:
  • Alle medewerkers ICC
  • En…
  • Medische technologie
  • Ziekenhuisapothekers
  • Klinisch chemicus
  • Radiologie afdeling
  • Bacteriologie afdeling
  • Hygiënische dienst….