ヘルスプロモーションとは？

1. ヘルスプロモーションとは？ 改めて・・ （社）地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター 理事　藤内　修二

2. ヘルスプロモーションとは？ • 1986年オタワで開催されたＷＨＯの国際会議で提唱された新しい公衆衛生戦略 • 人々が自らの健康をコントロールし，改善することができるようにするプロセス（オタワ憲章　1986年）→　理念としての定義 • 健康的な行動や生活習慣が実践できるように教育的かつ環境的なサポートを組み合わせることである　（L. W. Green）　→　手段としての定義？

3. 日本におけるヘルスプロモーションの普及 • 理念としてのヘルスプロモーションより，活動（手段）として普及した！？ • MIDORIモデルは「道具箱」でヘルスプロモーション実践のツールを提供したが・・ • その理念について，考え，理解してもらうことが十分ではなかった

4. ヘルスプロモーションが提唱された背景 • 保健医療サービスの提供より，生活習慣・環境の改善が重要になってきたことラロンド報告（1974年）やHealthy People（1979年）　　に見る健康を規定する要因医療サービスの健康への寄与は10％！　　　　生活習慣・環境が半分以上を占めていた！　 • 従来の医療中心から生活習慣・環境へのアプローチが重要になってきた • 「健康を改善するプロセス」として，生活習慣・環境の改善に注目された！

5. ヘルスプロモーションが提唱された背景 • 慢性疾患や障害が増加し，疾病の予防だけでは健康問題の解決は困難になった • 慢性疾患や障害があっても，ＱＯＬを維持向上させることが重要になってきた • ＱＯＬをゴールにすえることが重要であることに気づかれてきた • 「自らの健康をコントロールする」という表現の意味　慢性疾患や障害と上手に付き合って，ＱＯＬを維持・　向上すること

6. ヘルスプロモーションが提唱された背景 • 従来型の健康教育による「行動変容」の限界 • 保健信念モデル（Rosenstock 1966年）の限界①疾病に対する恐れが大きいほど，その疾病を　　予防する行動や生活習慣を実践する　②生活習慣の改善や保健行動が有効だと思えば，　　その生活習慣や行動を実践する • このモデルの仮説どおりには住民は行動しないことが多くの研究で明らかになった • 「脅しの健康教育」の限界がささやかれた • これらの「信念」以上に健康を規定する強い要因の存在が示唆された

7. 新しい概念の提唱 • 自己効力感 Self-efficacy（Bandura 1977年）好ましい生活習慣や行動が自分にも実践できる　　のだという感覚 • 首尾一貫感覚 Sense of Coherence（Antonovsky ）自分の周りで起こることが，理解可能なものであり，　　処理可能なものであると感じられ，ストレスなどを　　自分にとって，有意義なものと感じられる • 自己効力感も首尾一貫感覚も，エンパワメントと共通する概念である • これらの「感覚」は，健康問題を解決できずにいると，低下していく • こうしたパワーレス状態が，生活習慣や行動上の問題（虐待など）を引き起す

8. パワーレス状態と生活習慣病の例 • 糖尿病を健診で指摘され，医師の指示通り，食事に気をつけたが，血糖は以前より高くなり，主治医から「指示を守らないでいると，人工透析になるぞ」と。 →自分の思うようにできなかったという挫折感（自己効力感の低下） →食事を減らしたのに，血糖値が上がったという不条理　　（首尾一貫感覚の喪失） →自分の健康問題をコントロールできないという無力感　　（パワーレス状態） • こうした状態が続くと，糖尿病のコントロールは悪化 • コントロールがうまくいっている人は，この逆のパターンが大部分

9. エンパワメントと生活習慣 好ましい生活習慣 環境への働きかけ 自信の回復（エンパワー） 自己効力感の向上 首尾一貫感覚の回復 健康状態の改善 心地よさ，周囲の評価 循環しているが，どこがゴール？

10. エンパワメントと生活習慣 • エンパワメントなどは「行動変容」や健康づくりのための条件か？ • むしろ，自信の回復（エンパワー）などは健康づくりのゴールではないか！？　 • 不幸にして，脳梗塞で半身麻痺になった人は，健康状態の改善は望めないが・・障害を受容することにより，エンパワメントも可能 • エンパワメントの視点で，乙武洋匡さん以上に「健康な」人はいない？ • ヘルスプロモーションが理念としてめざす状態は，「エンパワメント」に近い • 「・・できるようにするプロセス」という表現はエンパワメントそのもの

11. 健康づくりの究極の目的は？ • 健康寿命を伸ばすことではなく，Quality of Life の向上が究極のゴールエンパワメント，自己効力感，首尾一貫感覚は　　このQuality of Lifeの中身！ • 健康的な生活習慣 → 健康状態の維持・改善 → Quality of Life の向上 • こうした一方向の流れではないことを銘記すること！

12. 健康づくりの究極の目的は？ • 健康状態の改善を伴わずに，Quality of Life の向上が見られることもしばしば地域ぐるみの健康づくりで盛り上がり，飲む機会　が増えて，健康状態はあまり改善していないが，　住民や職員がエンパワーされている地域もある！ • こうした状態をどう評価するのか？ • 自信を持って，ＯＫと言おう • 個別健康教育の評価でも，検査値は改善していないが，本人が自分の病気とうまく向き合え，生き生きとしてきたらＯＫ！　　でも・・・・

13. エンパワメントと生活習慣 好ましい生活習慣 環境への働きかけ 自信の回復（エンパワー） 自己効力感の向上 首尾一貫感覚の回復 健康状態の改善 心地よさ，周囲の評価 このサイクルが続くことがゴール！

14. 改めて，エンパワメントとは？ • エンパワメント1950年代より様々な領域で使われてきた社会的には抑圧された階級の住民が権利を取り戻す　　プロセスにも使われた • エンパワメントの定義　　Wallerstein（1992） 　「個人やコミュニティの統制の増加や社会的効力，コミュニ　　ティの生活の質の向上と社会正義を目標とした人々や　　組織，コミュニティの参加を促進するsocial actionの過程」　 • 誤解を恐れず平易な表現で言えば・・　「自分や自分達の生活に影響を及ぼす問題を解決したり，　　折り合いをつけていく力を取り戻していくプロセス」 • 一言で言えば，「内なる力の回復」（森田ゆり）

15. エンパワメントのために • 傾　聴 → 対　話 → 実　践この流れが個人や組織のエンパワメントの基本 • 傾聴　共感しながら「聴く」こと　「聴」の字の成り立ちを考えよう • 対話　専門職と住民（素人），行政と住民という　　　　関係は，気をつけないと上下の関係に • 実践　少しのことでも実践までたどり着くことが大切対話で終わるだけでは・・

16. エンパワメントのために① • 傾聴と対話を通して，健康的な生活習慣の実践やＱＯＬを高めるために必要な知識や態度，技術を持つことが必要 • 態度とは・・　「ある行動をとろうとする継続的な心構え」

17. 態度形成のために （１） • 健康に対する価値観が高まること • これを高めていくには，周囲の「愛」が大切！？ • 自分の置かれた状況（生活や健康状態）や自分の気持ちに気づくことも大切 • 家庭，地域，職場等で，健康に対する「社会規範」が形成されることが重要

18. 態度形成のために （２） • 当該の生活習慣や行為をしなかった場合，自分の健康やＱＯＬが損なわれるという信念「自分には当てはまらない」と思っている人も・・ • 当該の生活習慣や行為が有効であるという信念　専門職の話を聞いても「本当？」と半信半疑・・ • 科学的な共感（「合点がいく」こと）が重要！皆さんの説明を聞いて，住民は合点している？　例：食生活と生活習慣病の関係などを合点がいく　　　ように説明できているか？

19. 態度形成のために （３） • 当該の生活習慣や行為が自分にできるという信念 　　self efficacy（自己効力感）どうせ，自分にはできないと，最初からあきらめて　　いる人も少なくない 　→　スモールステップで，達成感を味わいながら，　　少しずつ自信を深める 　→　今までの失敗の原因を分析し，同じ轍を踏まない　　という自信を持ってもらう

20. エンパワメントのために② • 自分の周囲の環境を変えることができる

21. 健康 はい，右手で押して ！ 次は左足を出して 住 民 医師や 保健師 栄養士 従来の健康づくり いくら健康になるための知識や技術を提供しても（坂道の 押し方を教えても），坂道の勾配がきつければ，実践でき ずに効果をあげることができなかった。

22. 個人技術の向上 めざすものはＱＯＬの向上 住民組織活動の強化 豊かな人生 健康 （障害） 健康を支 援する環 境づくり （島内 1987 ，吉田・藤内 1995 を改編） ヘルスプロモーションのめざすもの そろそろ，新しいバージョンのイラストが必要！？

23. ヘルスプロモーション実践のために 自分の周囲の環境を変える 変えるべき環境は何か？ 生活習慣に影響を及ぼす環境要因とは？（坂道の勾配を構成するものは何か？） 自分の身近な人が，健康的な生活習慣を実践できない理由を考えてみよう

24. 市町村別平均寿命　男性　（2000年） 78.3歳　～ 77.8～78.2歳 77.5～77.7歳 77.1～77.4歳 ～77.0歳 県内最高　79.7歳　　県内最低　76.5歳

25. 市町村別平均寿命　女性　（2000年） 84.5歳　～ 84.2～84.4歳 83.9～84.1歳 83.4～83.8歳 ～83.3歳 長寿の市町村のこの分布は何によるもの？ 県内最高　86.4歳　　県内最低　82.3歳

26. 全国の男性の寿命の分布 78.1 ～ 77.9 ～ 78.0 77.6 ～ 77.8 77.1 ～ 77.5 ～ 77.0 医療機関に恵まれた地域でしょうか？

27. 全国の女性の寿命の分布 85.1 ～ 84.8 ～ 85.0 84.6 ～ 84.7 84.3 ～ 84.5 ～ 84.2 医療機関に恵まれた地域でしょうか？

28. 健康を規定する要因 • 医療サービス • 遺伝的素因 • 生活習慣と環境 最も健康への影響が大きいのは？ 10％ 35％ 55％ どんな環境が影響しているのか？

29. 平均所得（H９）と男性の平均寿命 歳 80.0 79.5 男性の平均寿命（平成十二年） 79.0 相関係数　0.674 78.5 78.0 77.5 77.0 76.5 76.0 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 （千円） 市町村平均所得（平成９年）

30. 平均所得（Ｈ９）と女性の平均寿命 歳 87.0 86.5 86.0 女性の平均寿命（平成十二年） 相関係数　0.649 85.5 85.0 84.5 84.0 83.5 83.0 82.5 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 （千円） 市町村平均所得（平成９年）

31. 自分の周囲の環境を変える 変えるべき環境は何か？ 　（坂道の勾配を構成するものは何か？） • 職場環境：仕事が健康よりも優先される雰囲気 • 家庭環境：固定的な性別役割　（家事・育児・介護は女性の仕事という固定観念） • 地域環境：「もてなし」などの慣習や「周囲の目」　　　　　　　生鮮食料品の流通状況などの食環境　　　　　　　運動施設や歩道の整備などの運動環境 　　　　　　　マスメディアが流すメッセージ

32. 環境を変えるのは誰か？ • 住民一人一人が変えようとしなければ，食環境は変わらない！スーパーのお総菜が，濃い味付けなのは何故　　だろうか？ • 喫食者は，飲食店主に自分の要望を伝えているか？ • 環境を変える公的責任は大きいが，「主体」としての住民の存在を大切にしよ う

33. エンパワメントって難しい？ • 住民や組織，そして自分をエンパワーするのは難しいことだろうか？ ①現状を今より少し知ろう（傾聴）　　困り事や気になることを住民や関係者から聴く ②その現状を解決するための方策を皆で考える（対話）　考えたことを文章化する（計画づくり） ③優先順位を決めてやってみる（実践）今までとは少し違う人も巻き込んでやってみる ④どれだけできたかを確認する（評価）そのための情報を皆で集める →　これらのプロセスは保健計画の策定にほかならない

34. 自助，共助，公助とヘルスプロモーション • 自助＝個人のエンパワメント • 共助＝組織のエンパワメント • 公助＝制度，法制化，社会資源や保健医療の充実 • これらの３つが有機的につながったときに，ヘルスプロモーションといえる • 一人一人が自分の周囲や組織，地域を変える • 計画策定はこれらの３つをつなげる絶好のチャンス

35. 個人のエンパワー めざすものはＱＯＬの向上 住民組織のエンパワー 豊かな人生 健康 （障害） 健康を支 援する環 境づくり （島内 1987 ，吉田・藤内 1995 を改編） 自助，共助，公助とヘルスプロモーション 自助 共助 自助 共助 公助

36. ヘルスプロモーションが求めるパラダイムシフト • 健康状態を最終的な目的にするのではなく，エンパワメントやＱＯＬの向上を目的に • 「健康づくり」から健康を切り口にした「まちづくり」へ • 住民を保健サービスの「受け手」という受身的存在から，地域づくりのパートナーへ

37. パラダイムシフトに伴うジレンマ • 自分の中でも，頭の切り替えがうまくできないＱＯＬより，健診結果や医療費が大切という従来　　の考え方（価値観，先入観）が根強く残っており，　　割り切れないものがある • 周囲の考え方が従来のままで，新しい考え方を主張すると浮いてしまう医療費のことを無視して，行政として保健活動　　することは許されない？ • 自分の専門職としてのアイデンティティがゆらぐ自分の「専門性」がどう発揮されるのかが見えないまちづくりは地域振興局や企画サイドの仕事！？

38. パラダイムシフトに伴うジレンマ • ヘルスプロモーションは市町村の役割，保健所は危機管理という棲み分けで良いのか？自分の置かれた立場では，どっちに取り組む？ • どちらにも取り組みたいが・・・　この「葛藤」に耐えることができるか？ • まさに，「首尾一貫感覚の喪失」状態であり，辛い！ • ヘルスプロモーションのことを忘れて，従来のような保健活動に専念した方が楽！？

39. 保健事業の３つの要素 • どの保健事業も以下の３つの要素を含んでいる 　　①ケアコーディネーション 　　②ヘルスプロモーション 　　③健康危機管理 • 事業によりその占める割合が少しずつ違うだけ　難病対策や介護保険では①のウエイトが大きい　生活習慣病対策では②のウエイトが大きい感染症対策では③のウエイトが大きい • しかし，それ以外の２つの要素も不可欠である

40. 　全ての保健事業に　　　　ヘルスプロモーションの視点を　全ての保健事業に　　　　ヘルスプロモーションの視点を • 住民の主体性を尊重する住民が主体的に役割を持てるような仕掛け • ＱＯＬの向上やエンパワメントを視野に入れる　ＱＯＬやエンパワメントの内容を皆で考える　どうしたら，これらが改善できるかを考える • 地域への働きかけを考える　「坂道の勾配」をきつくしているものは何か？　「坂道の勾配」を緩やかにしている地域の「お宝」は　「坂道の勾配」を緩やかにする取り組みは？ • 住民から学ぶ姿勢を常に持つこと