נוסחת הקפיטציה הישראלית: השלכות ממצאי המחקר

1. נוסחת הקפיטציה הישראלית: השלכות ממצאי המחקר פרופ' עמיר שמואלי ביה"ס לבריאות הציבור הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

2. למה ביטוח בריאות ממלכתי? • שוק ביטוח בריאות פרטי • ברירת סיכונים (risk selection) • כשל שוק - תת כיסוי ביטוחי באוכלוסייה • הגרסה הישראלית לכשל השוק - לפני 1995 ברירת סיכונים על ידי מאוחדת ומכבי, כללית עם פלח שוק של כ 80% אבל אוכלוסייה ענייה וחולה יחסית, ובקריסה פיננסית • הנהגת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב 1995

3. למה נוסחת קפיטציה? • הפרדה בין גביה מרכזית (לפי הכנסה) ואספקת שירותים ביזורית (לפי צורך רפואי) • צורך בהקצאת "תקציב הסל" לקופות השונות • הקצאה לפי פלחי שוק – כמו להניח שכל המבוטחים דומים לממוצע • הפסד ברור על החולים מהממוצע (קשישים, חולים כרוניים) ורווח ברור על צעירים ובריאים • תוצאה 1 – אם לא מנסים להשפיע על הרכב המבוטחים, יהיו קופות שיפסידו ויהיו קופות שירוויחו ללא קשר לתפקוד רפואי וכספי

4. למה נוסחת קפיטציה? • תוצאה 2 – סלקציה סמויה: תמריצים למשוך מבוטחים צעירים ובריאים ולהרתיע מבוטחים קשישים וחולים • כלי הסלקציה הסמויה: • שווק ופרסום סלקטיביים • איכויות טיפול ושירות נמוכות למבוטחים יקרים • מיקום מרפאות וזמינות רופאים • הביטוח המשלים • ועוד ועוד

5. תחרות בין הקופות? • התכנית הלאומית למדדי איכות של רפואת הקהילה בישראל • דמי השתתפות עצמית • אורך הביקור אצל רופאי משפחה • זמן המתנה לתור אצל רופא מומחה

7. ואיזו קופת חולים הכי טובה לקשישים????

8. היסטוריית נוסחת הקפיטציה הישראלית • 1994 – ועדת בן נון

9. צוות בין-משרדי 2005

10. צוות בין-משרדי 2010

11. נוסחת קפיטציה נכונה • היא זו שגורמת לקופות להיות אדישות בין מבוטחים השונים ברמת הסיכון הבריאותי והכספי • הקצאה לפי הגורמים הקובעים את רמת הסיכון הבריאותי והכספי – מתאמי סיכון (risk adjusters ) • מתאמי סיכון דמוגרפים – גיל ומין • מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים – רמת הכנסה, פריפריה, תעסוקה, מצב משפחתי וכו' • מתאמי סיכון בריאותיים – אבחנות

13. שינויים מאז 2006 (מתאמי סיכון בריאותיים) • בלגיה – הכללת מצב בריאות שנקבע לפי קבוצות תרופות מרשם ואבחנות באשפוז • גרמניה – הכללת אבחנות רפואיות (HCC-DCG) • הולנד – נוסחאות לבריאות הנפש • שוויץ – הכללת שהייה מעל 3 ימים בבית חולים בשנה שחלפה

14. תרומת המחקר הנוכחי • מיזוג ייחודי בין נתונים פרטניים שבידי הקופה וביטוח לאומי • בחינת חשיבותם של סדרה של מתאמי סיכון סוציו-כלכליים בהסבר ההוצאה הרפואית של המבוטחים וחיזויה • גזירתן של נוסחאות קפיטציה הכוללות מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים בנתוני הכללית

15. מתאמי הסיכון הסוציו-כלכליים שנדונו מתאמי סיכון שהשפעתם נמצאה זניחה: • הכנסה • תעסוקה • מספר ילדים • מצב משפחתי מתאמי סיכון שהשפעתם נמצאה חשובה: • נזקקות לקצבאות רווחה / קצבת נכות • ציון סוציו-כלכלי יישובי • ציון פריפריאלי יישובי

16. נוסחת קפיטציה לפי גיל, מין ונזקקות לקצבאות רווחה / קצבת נכות 1=ממוצע ההוצאה הכולל

17. פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים (% מההוצאה הממוצעת הכוללת)מבוטחים שאינם נזקקים לקצבאות רווחה

18. פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים (% מההוצאה הממוצעת הכוללת )מבוטחים הנזקקים לקצבאות רווחה

19. פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים (% מההוצאה הממוצעת הכוללת)

20. נוסחת קפיטציה לפי מין ונזקקות לקצבאות רווחה / קצבת נכות לאחר מתן פיצוי עבור פריפריה ומצב חברתי-כלכלי של הישוב

21. סיכום ההשלכות • יש צורך בהתאמה לסיכון של הקצאת תקציב הסל לקופות למאפיינים חברתיים-כלכליים כדי להבטיח הוגנות ולהקטין סלקציה סמויה ברמת הפרט וברמת הישוב • מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים נכללים בנוסחאות הקפיטציה במערכות בריאות רבות • מיזוג המידע הפרטני בין קופות החולים והביטוח הלאומי הוא אפשרי ומאפשר את ביצוע ההתאמה לסיכון למאפיינים חברתיים-כלכליים • נמצא כי הכנסה, תעסוקה, מספר ילדים ומצב משפחתי אינם משפיעים על רמת ההוצאה הרפואית של הפרט

22. סיכום ההשלכות • נזקקות לקצבאות רווחה ובעיקר קבלת קצבת נכות הינה בעלת השפעה מכרעת על ההוצאה הרפואית של הקופה וצריכה להיכלל כמתאם סיכון בנוסחת הקפיטציה • המצב החברתי-כלכלי של היישוב הינו בעל השפעה גדולה על ההוצאה הרפואית וגם הוא צריך להיכלל כמתאם סיכון • השפעת הפריפריה והמצב החברתי-כלכלי של הישוב אינה קבועה על פני גיל ומין, ויש צורך בפיצוי בשיעורים משתנים לפי גיל ומין

23. סיכום ההשלכות • הסוגיה האם נוסחת הקפיטציה היא הדרך היעילה לעודד את הרחבת ההיצע בישובים מרוחקים ועניים נשארת פתוחה • הממצאים הללו הם אקספלורטיביים - מבוססים על נתוני הכללית. יש צורך במחקר לאומי דומה שיכלול את ארבע הקופות כדי לגזור את נוסחת הקפיטציה הלאומית שתכלול מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים