Download
1 / 102
1.03k likes | 1.26k Views
ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ. Αίτια και Αντιμετώπιση . Ηλίας Δ. Θώδης Παν/κή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντής: Βασ. Α. Βαργεμέζης. Κομοτινή 2 / 2010. ΟΝΑ: Ορισμοί – Αναγνώριση της ΟΝΑ. 30 διαφορετικοί προ -ορισμοί της ΟΝΑ μέχρι πρόσφατα !!! Γιατί;.
E N D
ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Αίτια και Αντιμετώπιση Ηλίας Δ. Θώδης Παν/κή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντής: Βασ. Α. Βαργεμέζης Κομοτινή 2 / 2010
ΟΝΑ: Ορισμοί – Αναγνώριση της ΟΝΑ 30 διαφορετικοί προ-ορισμοί της ΟΝΑ μέχρι πρόσφατα !!! Γιατί; Kellum JA et al, Curr Opin Cri Care 2002
Definitions of ARF in selected original ARF investigations (1977-1994) Αύξηση της Κρεατινίνης κατά 0,5 mg/dL εάν τα αρχικά επίπεδα ήταν 1,9 mg/dL Αύξηση της Κρεατινίνης κατά 1mg/dL εάν τα αρχικά επίπεδα ήταν μεταξύ 2- 4,9 mg/dL Αύξηση της Κρεατινίνης κατά 1,5 mg/dL εάν τα αρχικά επίπεδα ήταν 5mg/dL Hou et al : JASN 1983 Οξύ ουραιμικό επεισόδιο που χρήζει εξωνεφρικής υποστήριξης Turney et al : Am J K Dis 1990
Αίτια αποτυχίας κοινά αποδεκτού ορισμού της ΟΝΑ • Χρήση διαφορετικών παραμέτρων εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας • Άγνωστη νεφρική λειτουργία εκκίνησης (baseline renal function) • Διαφορετικός πληθυσμός αναφοράς (ηλικία, φύλο, κλπ) • Διαφορετική «γλώσσα» επικοινωνίας ιατρικού προσωπικού Bellomo R et al, Critical Care 2004
Ταξινόμηση της ΟΝ-Βλάβης κατά R.I.F.L.E.
Ελαττώθηκε η Θνητότητα από την ΟΝ-Βλάβη ??? • 76/80 μελέτες αναφέρουν θνησιμότητα >40% • Καμία μεταβολή στο χρόνο Graphic representation of changes in crude mortality rates for ARF over the last 30 years Ympaet al, Am J Med2005
Νεφρικές λειτουργίες • Αποβολή ουραιμικών τοξινών • Παραγωγή ούρων [προϊόντα μεταβολισμού του αζώτου (κρεατινίνη,ουρία..)] ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Δείκτες • GFR • Κρεατινίνη ορού • Κάθαρση κρεατινίνης • Διούρηση • Νεώτεροι δείκτες [Cystatin C, NGAL, KIM-1, IL-18]
Αιτίες διαταραχής της σχέσης BUN/Cr 40 15 Πηλίκο BUN/Cr@Ur/Cr >15 @ >40 <15 @ <40 ↑↑ παραγωγή ουρίας ↓↓ αποβολή ουρίας ↓ παραγωγή ουρίας ↑ παραγωγή Cr • Λήψη πρωτεϊνών • Υπερκαταβολισμός • Πυρετός • Νέκρωση Ιστών • Κορτικοειδή • Σήψη • Υποθρεψία • Παθήσεις ήπατος • Μετά την αιμοκάθαρση • Ραβδομυόλιση • Όγκου • Διαταραχές καρδιακής παροχής • Αποφρακτική ουροπάθεια
Odds of death (n = 1564) (n = 885) (n = 246) (n = 105) Change in SCr(mg/dL) Επιδημιολογία της ΟΝΑ 19982 patients: BrighamandWomen’sHospitalBoston USA Mortality associated with change in serum creatinine. Chertow, ASN 2008
Νεφρικές λειτουργίες • Αποβολή ουραιμικών τοξινών • Παραγωγή ούρων [προϊόντα μεταβολισμού του αζώτου (κρεατινίνη,ουρία..) ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Δείκτες • GFR • Κρεατινίνη ορού • Κάθαρση κρεατινίνης • Διούρηση • Νεώτεροι δείκτες [Cystatin C, NGAL, KIM-1, IL-18]
Όγκος ούρων (διούρηση) • Η Νεφρική Βλάβη μπορεί να συνδυάζεται με: • ολιγουρία, κανονική διούρηση, πολυουρία Ο όγκος των ούρων σε ασθενείς με ΟΝΒεξαρτάται: • από τη χορήγηση υγρών • από τη χορήγηση διουρητικών
ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ • Ανουρία ( V<100ml/24ωρο) • Ολιγουρία ( V<500ml/24ωρο) <5ml/Kg/Day <0,5 ml/Kg/h • Πολυουρία (V>3000ml/24ωρο) τις περισσότερες φορές η ΟΝΒ εκδηλώνεται ως μη ολιγουρική Liangos, Nephron Clin Pract 2005
Ογκος Ούρων Οι μη ολιγουρικοί σε σύγκριση με τους ολιγουρικούς έχουν: • είτε υψηλότερη GFR είτε έχουν το ίδιο GFR αλλά μικρότερη επαναρρόφηση στα σωληνάρια • έχουν λιγότερες μορφολογικές και λειτουργικές καταστροφές • Χαμηλότερα επίπεδα κρεατινίνης ορού • χρήζουν σε μικρότερο ποσοστό αιμοκάθαρση στην οξεία φάση της νόσου • Έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης εκτός αιμοκάθαρσης στις 21 ημέρες Liangos, Nephron Clin Pract 2005
Συχνότητα Εμφάνισης ΟΝ-Βλάβης • Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης είναι άγνωστη. • σε ποσοστό 1% των εισαγόμενων ασθενών στα Νοσοκομεία • στο 5% των νοσηλευόμενων ασθενών. • στο 10%-20% των εισαγομένων σε ΜΕΘ • το 25% των χειρουργημένων ασθενών παρουσιάζουν προοδευτική αύξηση της κρεατινίνης του ορού Liano & Pascual , Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int1996;
Ταξινόμηση της ΟΝΑ • H ΟΝΑ περιπλέκει πολλές νόσους • Για λόγους διάγνωσης και χειρισμού χωρίζεται σε • Προνεφρική(55-60%) • Νεφρική(35-40%) • Μετανεφρική(<5%)
Προνεφρική ΟΝ-Βλάβη • Η συχνότερη αιτία • Εξ ορισμού η ακεραιότητα του παρεγχύματος διατηρείται • Η GFR διορθώνεται ταχύτατα με την αποκατάσταση της αιμάτωσης
Αίτια Προνεφρικής ΟΝ-Βλάβης Αληθής υπογκαιμία Αιμορραγίες Απώλειες γαστρεντερικού: εμετοί, διάρροιες,, παροχετεύσεις Νεφρικές απώλειες: διουρητικά, οσμωτική διούρηση, υποαλδοστερονισμός, νεφροπάθεια από απώλεια άλατος, άποιος διαβήτης Αναπνευστικές και απώλειες δέρματος: άδηλες απώλειες, ιδρώτας, εγκαύματα Απώλειες σε τρίτο χώρο: διάμεση απόφραξη, σύνδρομο μυϊκής σύνθλιψης και κατάγματα οστών, οξεία παγκρεατίτιδα Μείωση του κλάσματος εξώθησης καρδιακή ανεπάρκεια συστηματική αγγειοδιαστολή φάρμακα αντιυπερτασικά (μειώνουν το προφορτίο), αναισθητικά, υπερδοσολογία φαρμάκων Νεφρική αγγειοσύσπαση νορεπινεφρίνη, εργοταμίνη, ηπατική βλάβη, σηψαιμία,υπερασβεστιαιμία Φάρμακα που οξέος επηρεάζουν την αυτό-ρύθμιση και το GFR σε ειδικές καταστάσεις χρήση NSAIDS σε καταστάσεις ↓άρδευσηςτου νεφρού χρήση αΜΕΑ σε άμφω στένωση νεφρικής αρτηρίας
ΟΝΒ - Αίτια Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση (ΟΣΝ) • Η παρατεταμένη διάρκεια αιμοδυναμικών διαταραχών οδηγεί σε εγκατάσταση νεφρικής ισχαιμίας με επακόλουθη βλάβη και θάνατο των σωληναριακών κυττάρων Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση (ΟΣΝ) • Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει την εγκατάσταση των εσωτερικών νεφρικών βλαβών και την εμφάνιση των συνεπειών της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υπάρχουν μόνο σωληναριακές βλάβες.
Εξωγενή αίτια ΟΣΝ • Αντιβιοτικά • Aμινογλυκοσίδες • Ακυκλοβίρη • Ιντιναβιρη • Aμφοτερικίνη Β • Χημειοθεραπευτικά • Συσπλατίνη • Iφοσφαμίδη • Αντι-φλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτικά • μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη • κυκλοσπορίνη/tacrolimus • Ιοδιο-σκιαστικά • αιθυλαινογλυκόλη • τολουαίνιο • δηλητήρια • Paraquat
στο μεγαλύτερο ποσοστό (80%) πρόκειται για καταστάσεις που προκαλούν οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ): ισχαιμική ΟΣΝ (παρατεταμένη ελάττωση της νεφρικής αιμάτωσης ) νεφροτοξική ΟΣΝ (παρουσία νεφροτοξινών, Hb-νουρία, Mb-νουρία) στο υπόλοιπο ποσοστό πρόκειται για οξείες παθήσεις του νεφρικού παρεγχύματος, που μπορούν να εμφανιστούν με εικόνα ΟΝΑκαι αφορούν στα αγγεία(αγγειίτιδα), στα σπειράματα(οξεία σπειραματονεφρίτιδα), στα σωληνάρια και το διάμεσο ιστό(ΟΔΝ, οξεία διαμ/κή νεφρίτις) ΟΝΒ - Αίτια Νεφρικά αίτια ΟΝ-Βλάβης
Μετανεφρικά αίτια ΟΝΑ • Ενδονεφρικά(ενδοσωληναριακά) Εναπόθεση κρυστάλλων Ουρικό οξύ, οξαλικό οξύ, αιμοσφαιρίνη • Εξωνεφρικά Πύελος ,ουρητήρας • Απόφραξη εκ των έσω Όγκοι, λίθοι πήγματα μηκύλλια,θηλές • Απόφραξη εκ των έξω ΟπισθοπεριτοναЇκή ίνωση νεοπλάσματα, ίνωση, αγγεία • Κύστη Λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής ,υπερτροφία προστάτη • Ουρήθρα Στενώματα,φίμωση
Ποσοστιαία (%) κατανομή των διαφόρων αιτιών της ΟΝΒ σε ασθενείς ΜΕΘ και σε ασθενείς παθολογικών ή χειρουργικών τμημάτων Madrid ARF Study Group
Οι κυριότεροι παράγοντεςτης ΟΝΒ:1975 έως 2008 Bellomo, Curr Opin Crit Care2008
Κυριότεροι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΟΝΒ στους ασθενείς της ΜΕΘ • Απώλεια υγρών (αιμορραγία, διάρροια, κατάχρηση διουρητικών) • Παρατεταμένη υπόταση • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια • Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων(αντιβιοτικά κ.λ.π.) • Σήψη και σηπτική καταπληξία • Χρήση σκιαγραφικών ουσιών • Μηχανική αναπνοή • Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος • Πρόσφατες καρδιο-αγγειακές επεμβάσεις • Συνύπαρξη έκπτωσης λειτουργίας και άλλων οργάνων (MODS/MOFS) • Ηπατική ανεπάρκεια • Ηλικία > 65 ετη de Mendonca et al, Intens care Med2000
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ Σκληρυμένα σπειράματα ΗΛΙΚΙΑ-ΕΤΗ
ΜΕΙΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΑΝΤΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ
ΟΝ-Βλάβη στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ 17/1.000.000 949/1.000.000 <50ετών >75ετών Groenveld, Nephron 16: 2007
Βιολογικές Επιπτώσεις ΜΕΘΒιοτραύμα Ranieri et al, JAMA 2008
Vincent et al, Int J Artif Organs 2004 Glynne & Lightstone L, Clinical Med 2009 Η διαφορική διάγνωση του τύπου της Νεφρικής Βλάβης είναι καθοριστικής σημασίας Είναι δεδομένο ότι το 55%-70% των προνεφρικών αιτίων εξελίσσεται σε ενδονεφρικά αίτια νεφρικής βλάβης Τα ατομα της τρίτης ηλικίας συνιστούν πολυάριθμη και ταυτόχρονα ευαίσθητη ομάδα για εμφάνιση νεφρικής δυσλειτουργίας
ΟΝΒ – Βιοχημεία, Δείκτες Διαγνωστικοί δείκτες ΟΝ-Βλάβης *σε προχωρημένα στάδια
Ενζυμικοί δείκτες ούρων • oξεία σωληναριακή νέκρωση • αλανινική αμινοπεπτιδάση: ΜΒ 240 kd • Ν-ακετυλ-γλυκοζαμινιδάση: ΜΒ 130 kd • νεφρική ισχαιμία ποικίλης αιτιολογίας • λιγανδίνης: ΜΒ 46 kd νεφροτοξικότητα από φάρμακα Ν-ακετυλ-β-D-γλουκοσαμινιδάση (NAG) • δευτεροπαθείς βλάβες (ΣΔ, απόρριψη Τχ, RΑ) • Ν-ακετυλ-β-D-γλουκοσαμινιδάση (NAG)
ΟΝΒ – Βιοχημεία, Δείκτες Ενζυμικοί δείκτες ούρων • ..η μέτρηση των ενζύμων στα ούρα δεν έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη διότι: • η αύξησή τους στα ούρα στερείται ειδικότητας • υπάρχει απόκλιση τιμών διαφορετικών εργαστηρίων • υφίσταται φυσιολογικός κιρκαδικός ρυθμός
Αναζητώντας τα αίτια ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ * Αν χρησιμοποιείται ηπαρίνη για αντιπηκτικό ** Αν χρησιμοποιείται κιτρικά για αντιπηκτικό
Η Βιοψία Νεφρού στην ΟΝ-Βλάβη Προβληματισμός Όταν είναι γνωστό* ότι 80%-90% της ΟΝ-Βλάβης ιδιαίτερα στην ΜΕΘ είναι οξεία σωληναριακή νέκρωση, πότε θα χρειαστούμε βιοψία νεφρού; Firth, Clinical Nephrol 2005 Solezkand Racusen, Contr Nephrol 2001 Selez, Kidney Int1994
Η ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΗΝ ΟΝ-Βλάβη Ενδείξεις • Μη εμφανής αιτία ΟΝΑ • Προοδευτική επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας • Πρωτεϊνουρία • Σημαντική αιματουρία (σπειραματική) • Ιστορικό ή κλινικές εκδηλώσεις συστηματικής νόσου • Παρατεταμένη ολιγουρία – ανουρία (4-6 εβδομάδες) με ταυτόχρονα συνυπάρχον φυσιολογικό μέγεθος νεφρών
Η ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΗΝ ΟΝ-Βλάβη Ιστολογικά ευρήματα (νεκροτομικά) ΟΝΑ σε ΜΕΘ Οξεία σωληναριακή νέκρωση 42% Χρόνιες σκληρυντικές βλάβες 41% Σπειραματική βλάβη 23% Cast νεφροπάθεια 22% «Φυσιολογικός» 9% Από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εξωνεφρική κάθαρση, 47% είχαν ΟΣΝ Lin F et al, J Am Soc Nephol2003
Αίτιακαι Αντιμετώπιση ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Πρόληψη ΟΝ-Βλάβης Συντηρητική Αντιμετώπιση ΟΝ-Βλάβης Υποκατάσταση Νεφρικής Λειτουργίας
Προνεφρικής αιτιολογίας Αδειος η όχι ???? ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ
Εκτιμώντας την ΟΝ-Βλάβη στην ΜΕΘ • Αρτηριακή πίεση • ΚΦΠ • Πνευμονικές πιέσεις • Πιέσεις πλήρωσης • Καρδιακή παροχή • Άμεση Ισοτοπική μέθοδος • Έμμεση • Κλινική αξιολόγηση • Αιμοδυναμικές παράμετροι • Επεμβατικές μέθοδοι • Ημιαιματηρές μέθοδοι • Μη επεμβατικές μέθοδοι
ΟΝ-Βλάβη προνεφρικής αιτιολογίας • Αποκατάσταση των απωλειών όγκου εξαρτώμενη απο το είδος των απωλειών Αιμορραγία, συμπ. ερυθρά,φυσιολογικό ορό και πιθανά πλάσμα Απώλειες πλάσματος (Εγκαύματα, παγκρε/τις): πλάσμα Απώλειες γαστεντερικού, Συνήθως με ημιισότονο NaCI Αφυδάτωση, Φυσ. ορό Διακοπή αντιυπερτασικών (ΑΠ>90 mmHg)
ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Η προνεφρική ΟΝ-Βλάβη και η Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση είναι αποτέλεσμα της ίδιας παθοφυσιολογικής διεργασίας και μαζί ευθύνονται για το 75 % των περιπτώσεων ΟΝ-Βλάβης Προλαμβάνοντας την προνεφρική ΟΝΒλάβη προλαμβάνουμε την εγκατεστημένη-ενδονεφρική Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση επίσης. Lameire & Vanholder, Lancet 2006
Πρόληψη ΟΝΒ από «ΟΥΣΙΕΣ» ΑMEA Αντιβιοτικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Τύπος και όγκος σκιαγραφικού μέσου
Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου Στη μελέτη αναφέρεται ότι 59% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών ανευρέθηκαν με ετερόπλευρη στένωση, ενώ το 41% εμφάνιζαν αμφοτερόπλευρη Η νεφρική στένωση παρατηρήθηκε σε ποσοστό : 11,1% των ασθενών ηλικίας 50-59 ετών 18% των ασθενών ηλικίας 60-69 ετών 23% των ασθενών ηλικίας >70 ετών Coen et al, JAMA 2003
Αντιβιοτικά Αμινογλυκοσίδες Κεφαλοσπορίνες Κολιμικίνη(Colistin) Βανκομυκίνη Σουλφοναμίδες Ριμφαμπικίνη Αμφοτερικίνη Β
Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα των Αντιβιοτικών Μεγάλη ηλικία Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη Καρδιακή ανεπάρκεια Μεγάλες δόσεις Διουρητικά Η ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: αμφοτερικίνη Β, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη σισπλατίνη, φουροσεμίδη
Πρόληψη ΟΝΒ από Αμινογλυκοσίδες Χορήγηση εφάπαξ δόσης και μείωση διάρκειας θεραπείας Αλλαγή σε λιγότερο τοξικές αμινογλυκοσίδες, εάν είναι δυνατόν Έλεγχος κρεατινίνης μέρα παρά μέρα και επίπεδα του φαρμάκου Αποφυγή συγχορηγουμένων νεφροτοξικών φαρμάκων Εξασφάλιση ικανού κυκλοφορούντος όγκου αίματος
Πρόληψη ΟΝΒ από Σκιαγραφικές Ουσίες
