д.м.н., проф. Войнов Владимир Антипович

1. Кафедра патологии ФППО врачей Первого МГМУ имени И.М.Сеченова Остеопороз /системный/ Лектор д.м.н., проф. Войнов Владимир Антипович

2. Общие сведения ОСТЕОПОРОЗ ! «Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к увеличению хрупкости костей и повышению риска переломов» (ВОЗ, 1993). Остеопороз признан самостоятельным заболеванием на международном конгрессе по остеопорозу в 1990 г.(Код МКБ-10:М80) Остеопороз считается «болезнью цивилизации», обусловленной увеличением продолжительности и улучшением качества жизни. Остеопорозом страдает около 200 млн.человек в мире ; у 2,5 млн - болезнь сопровождается переломами костей ! В России к 2015г. люди старше 60 лет составят примерно 20% населения! По статистике ВОЗ, каждые 20 сек. на нашей планете происходит перелом, обусловленный остеопорозом. Норма Остеопороз Osteoporosis (от греч.osteon- кость, poros- пора) - разрежение кости.

3. ОСТЕОПОРОЗ !? Общие сведения “ Костная система - это зеркало, отражающее нормальные и патологические процессы в других органах, системах и во всем организме в целом” Низкая минеральная плотность костей является независимым, более значимым, чем уровни АД и холестерина крови, фактором риска «сердечно–сосудистой смертности» пожилых мужчин и женщин. Цитокины ФНОα, ИЛ-1b и ИЛ–6 с одной стороны -это активные участники процесса костной резорбции, а с другой - патогенетические факторы бронхиальной астмы, ХОБЛ, туберкулеза, муковисцидоза, саркоидоза…... Остеопороз патогенетически связан с аутоиммунными формами патологии, опухолевыми заболеваниями, хроническими вирусными инфекциями (напр., гепатитом), т.к. RANKL (белок–лиганд остеопроте-герина) синтезируется не только остеобластами, но также макрофагами и Т – лимфоцитами.

4. Общие сведения Основные виды остеопороза А. По происхождению: 1. Первичный остеопороз а) Постменопаузальный (I тип) /М80.0/ б) Сенильный (II тип) в) Ювенильный д) Идиопатический / М80.5/ 2.Вторичный остеопороза)Эндокринный (при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме, гиперкортицизме, сахарном диабете, гипогонадизме); б) Алиментарный (при недостаточности питания,нервной анорексии, дефиците кальция в пищевом рационе; злоупотреблении алкоголем, кофе ); в) Ятрогенный (при продолжительном [более 1 месяца] приеме кортикостероидных препаратов, антиконвульсантов ; длительной [более 3 месяцев] гепаринотерапии; лучевой терапии..); г) Гиподинамический (при длительной иммобилизации, гиподинамии);/ М80.2 /д) Почечный (при хронической почечной недостаточности,почечн.канальц.ацидозе); е) Энтеральный (при синдроме мальабсорбции, после резекции желудка); ж) Ревматический ( при ревматоидном артрите, системной красной волчанке). В. По морфологическому признаку:а) Трабекулярный; б) Кортикальный; в) Смешанный. Б. По наличию переломов: а) Неосложненный ( без переломов); б) Осложненный /тяжелый ( при наличии хотя бы одного перелома) примерно 85% от всех форм остеопороза Российская ассоциация по остеопорозу (1997)

5. Общие сведения Строение и состав кости Кортикальная кость (КК ) и трабекулярная кость (ТК) образованы одинаковыми клетками и матриксом, но различаются по степени его кальцификации ( КК кальцифицирована на 80-90%; ТК - на 15-20%). Прочность кости зависит от толщины ( объемной плотности) кортикального матрикса и структуры (микро-архитектуры) трабекулярной костной ткани. Губчатая кость Компоненты костной ткани Кортикальная кость Центральная костно-мозговая полость Органический матрикс: - Коллаген I типа (гликопротеины и протеогликаны -коллагеновые фибриллы); - Неколлагеновые протеины :остеокальцин, остеопонтин, фибронектин. Клетки ( 3% объема кости) : -Остеобласты, -Остеокласты, -Остеоциты. Минеральные вещества(60-70% объема кости) : - Кристаллы гидрокси - апатита; - Аморфный фосфат кальция. Остеон Кровеносные сосуды Костный мозг Губчатое (трабекулярное) вещество Кортикальное (компактное) вещество

6. Клетки костной ткани; образование,функции Мезенхимально-стволовые клетки костного мозга Пре-остеобласты Пре- остеокласты Остеокласты Остеобласты Остеоциты Основная функция остеоцитов- транспорт питательных веществ и минералов.Кроме того, остеоциты секретируют коллагеназу, которая разрушает костный матрикс, образуя микро-пространства. Основная функцияостеокластов - резорбция костной ткани с помощью лизосомальных ферментов (основной фермент - кислая фосфатаза) и органических кислот. Основная функцияостеобластов - синтез белков органического матрикса, в котором откладываются минеральные вещества. Основной фермент -щелочная фосфатаза. Остеобласт Остеокласт (сканирующие электронограммы)

7. Общие сведения Система «RANKL-RANK-OPG» в процессе ремоделирования костной ткани Справка Остеобласт Остеопротегерин – цитокин из семейства ФНО; синтезируется различными типами клеток; получен методом генной инженерии; растворимый белковый “рецептор-ловушка” для RANKL –лиганда[ RANK, Receptor Activator of NF-kB, рецептор-активатор ядерного фактора kB]; мощный ингибитор резобции костной ткани:обладает дозозависимым торможением остеокластогенеза в ответ на действие всех известных стимуляторов этого процесса. активация синтез Паратгормон RANKL - лиганд; Остеопротегерин (Рrotect bone; OPG) блок Активация синтеза Опосредованная RANK-рецепторами активации ядерного фактора каппа Б [NFkB;фактор транскрипции генов провоспалительных цитокинов) в клетках- предшественницах остеокластов. Эстрогены Дифференцированный остеокласт активация Интегрин- avb3,CD 44 (рецептор к гиалуроновой кислоте) Фиксация остеокласта на поверхности кости; формирование им специализированного цитоскелета и, затем - изолированной полости резорбции (все эти процессы обеспечивают остеолиз)

8. Этиологияостеопороза Причины развития остеопороза Остеопороз является следствием дисбаланса между процессами остеосинтеза и остеолиза , приводящего к выраженной остеопении и нарушению костной (прежде всего,трабекулярной) архитектоники. ОСТЕОПОРОЗ остеосинтез ОСТЕОЛИЗ Причины нарушения ремоделирования костной ткани,обуславливающие развитие остеопороза: • Дефицит минеральных веществ в пище,нарушение их всасывания в кишечнике или захвата костной тканью. • Дефицит, нарушение метаболизма или рецепции витамина D. • Избыточность эффектов паратгормона, тироксина или глюкокортикоидов. • Длительнаяобездвиженность либо недостаточная физическая активность , замедляющие образование костной ткани. - Возрастное угнетение функции остеобластов.. Остеопороз Норма Электрон. микрофото- графия костной ткани

9. Диагностика остеопороза Клинические проявления остеопороза Остеопороз, длительное время протекающий бессимптомно, может подать «сигналы тревоги», на которые необходимо обращать внимание, особенно у пациенток с факторами риска.Основной жалобой являются боли в крестце и в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и ходьбе. Почти всегда отмечается чувство тяжести между лопатками, утомляемость, необходимость многократ-ного дневного отдыха в лежачем положении. Часто наблюдается сутулость и снижение роста ( иногда до 10-15 см) вследствие остеопоротической деформации позвонков. Гораздо реже больные отмечают боли в суставах, ночные судороги в голенях и стопах, нарушение походки и хромоту, хрупкость ногтей, прежде-временное поседение. Такие пациенты обычно длительно, но безуспешно лечатся от остеохондроза, артроза ; необоснованно принимают нестероидные противовоспалительные средства ( ибупрофен, диклофенак и др). Нередко им назначают мануальную терапию, которая может только усугублять течение остеопороза.

10. Диагностика остеопороза Аппаратные методы диагностики I. Визуальный метод - рентгенодиагностика(информативен при потере массы костной ткани свыше 30%).II.Количественный метод определения плотности костной ткани - денситометрия:а)Однофотонная денситометрия(однофотонные денситометры просты в эксплуатации, мобильны, отличаются малыми габаритами и малым весом; используются для скрининговых исследований). б) Двухфотонная рентгеновская денситометрия (позволяет исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях). «Золотой» стандарт диагностики остеопороза Двухфотонный рентгеновский денситометр в) Ультразвуковая денситометрия (имеет преимущества при обследовании женщин в постменопаузе, т.к. как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости;объектом исследования обычно служит пяточная кость). Ультразвуковой костный денситометр г)Количественная компьютерная томография (дает пространственное,объемное изображение кортикальной и губчатой кости, количественно измеряет МПК).

11. Диагностика остеопороза Количественные диагностические критерии остеопороза ( рекомендация ВОЗ ) Диагностика остеопороза по показателю минеральной плотности кости ( МПК ) сводится к сопоставлению результата обследования пациента с диапазоном нормативных значений, который устанавливает,что остеопороз - это снижение МПКболее чем на -2,5 SD (SD - стандартное отклонение) от средней нормы для молодых здоровых людей. Для оценки степени этого снижения, используется т. наз. Т- критерий (рекомендован ВОЗ), который представляет собой разницу между МПК пациента и МПК для “молодой” нормы (т.е. “пиковой” костной плотностью), деленную наSD для “молодой” нормы (внутрипопуляционный разброс). Классификация ВОЗ степени снижения костной плотности (по данным денситометрии [Т -критерий] ) МПК (г/см2 Т-критерий Норма Нормальная МПК: Т-критерий выше -1 SDОстеопения : Т-критерий от -1,0 до -2,5 SD Остеопороз : Т-критерий ниже - 2,5 SD Тяжелый остеопороз :Т-критер.ниже - 2,5 SD и хотя бы 1 перелом в анамнезе. Остеопения Остеопороз Возраст(годы) Динамика возрастного Т-критерия и диагностика остеопороза (по ВОЗ)

12. Профилактика остеопороза Профилактика остеопороза Профилактика - это основная задача проблемы остеопороза ! Для всего населения Для «остеопоротической настороженности» врача «Первичная» профилактика : 1. Контроль за адекватным потреблением кальция,начиная с детского возраста; 2.Активный образ жизни,регулярные умеренные физические нагрузки; 3.Достаточное пребывание на солнце; 4.Максимальное снижение влияния факторов риска (алкоголь, курение, чрезмерное потребление кофе, увлечение различными несбалансиро-ванными диетами, голоданием); 5.Достаточное обеспечение организма женщин кальцием в период беременности и родов. «Вторичная» профилактика. Показанием является наличие достоверных факторов риска: 1.Ранняя или искусственная менопауза; 2.Гипогонадизм; 3.Кортикостероидная терапия; 4.Тиреотоксикоз; 5.Гиперпаратиреоз; 6.Сахарный диабет I типа; 7.Ряд желудочно-кишечных и почечных форм патологии; 8.Продолжительная противосудорожная терапия и т.д Рекомендация ВОЗ №1 по проблеме профилактики и лечения остеопороза. Обеспечить доступность остеоденситометрии для людей с повышенным риском развития остеопороза с целью проведения своевременной и адекватной терапии.

13. Лечение остеопороза Общие принципы лечения остеопороза Целью лечения являются замедление или временное прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, расшире- ние двигательной активности больного, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества его жизни. I. Этиотропный. а) При вторичном остеопорозе - лечение основной болезни. б) При первичном остеопорозе - диетотерапия, сбалансированная по кальцию, фосфору и белкам; прием препаратов солей кальция; дозированные физические нагрузки. II. Симптоматический. Физиотерапия; ортопедическое лечение; прием анестетиков. III. Патогенетический. Основной принцип лечения первичного и многих форм вторичного остеопороза; заключается в подавление повышенной костной резорбции, стимуляции костеобразования или в нормализации обоих этих процессов, т.е. ремоделировании кости. Критерии эффективности терапии А. Клиническое улучшение. Б. Прирост МПК (по данным денситометрии)не менее 1% в год. В. Нормализация биохимических параметров, отражающих процессы ремоделирования костной ткани.