Centro de Estudos Socias - CES Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais

1. Centro de Estudos Socias - CESNúcleo de Cidadania e Políticas Sociais Desigualdades socias e saúde. O caso italiano 23 Fevereiro de 2010

2. Conteúdos do seminário • Estado da arte das desigualdades em saúde • Como interpretar as desigualdades? • A situação italiana • A situação da população imigrante na Itália • Conclusão: 2 pontos críticos a serem analisados

3. Estado da arte das desigualdades em saúde Anos 60 e 70 • As desigualdades de saúde pareciam um problema não relevante: • Progresso social • Avanços da medicina • Políticas publicas A partir dos anos 80 - Mudanças de cenário • Descobre-se que as DS não estavam desaparecendo mas aumentando: • Black Report, 1980 • Acheson Report, 1998 • Estudos realizados na Universidade Erasmus de Rotterdam • Vários estudos realizados nos EUA

4. Estado da arte das desigualdades em saúde Todos os estudos têm demonstrado a existência de DS: • Esperança de vida, incidência das doenças e estado de saúde percebido não se distribuem casualmente entre a população • Existem diferenças significativas entre: • classes sociais • níveis de instrução • tipo de emprego • grupos étnicos • entre homens e mulheres • entre diversas áreas geográficas • Também nos países considerados “mais igualitários”: Reino Unido, Finlândia, Holanda e Suécia

5. Estado da arte das desigualdades em saúde Whitehead, 2006 • A diferença na esperança de vida pode variar: • de 10 anos entre os bairros de Glasgow • 13 anos entre os diversos níveis de instrução em Estónia • 9 anos entre as diversas ocupações em França Mackenback et al, 2008 • Estudo comparado com 22 países europeus: • Em todos os países a mortalidade dos homens está relacionada com os níveis de instrução EuroHealthNet, 2006 • Alta correlação entre posição socioeconómica e estado de saúde

6. Estado da arte das desigualdades em saúde Paradoxo: • Aumento generalizado da expectativa de vida • Progressivo incremento das desigualdades de mortalidade e morbilidade Ou seja: • Cresce a esperança média de vida • Mas, cresce também a distância entre as classes sociais Também em Itália • Expectativa de vida entre as mais alta do mundo • O gradiente social é regular: Quem está nas posições mais elevadas apresenta um melhor perfil de saúde e vice-versa Como explicar este paradoxo?

7. Como interpretar as desigualdades? Descrição do fenómeno • Estudos epidemiológicos e sociológicos têm demonstrado a existência de uma associação significativa entre posições sociais e saúde Explicação do fenómeno • A existência dessa disparidade está bem documentada, mas os factores causais ainda não! • Exemplo: até que ponto as desigualdades na utilização dos serviços de prevenção bucal é o resultado de problemas de acesso, de barreiras económicas ou de diferentes valores culturais referentes à prevenção? • Para reduzir as desigualdades é preciso conhecer os factores causais

8. Como interpretar as desigualdades Black Report, 1980 • Quatro categorias explicativas das desigualdades: • Artefact theory • Teoria da selecção social • Teoria materialista ou estrutural • Teoria cultural

9. Actuais modelos interpretativos Como explicar a associação entre posição social e saúde? • Teorias neo-materialistas • Teorias psicossociais • Teorias do capital social • Teorias cultural-comportamentais • Teorias do curso da vida

10. Teorias neo-materialistas • Lynch et al., 2000 • “Os resultados da iniquidade de renda na saúde reflecte a combinação da exposição negativa e a falta de recursos a disposição dos indivíduos, além do sistemático sub-investimento nas infra-estruturas humanas, físicas, sanitárias e sociais” • Focam a estratificação social e a divisão social do trabalho como causas das desigualdades • Dinheiro, poder, conhecimento e prestigio permitem evitar os riscos de doença e morte • Diferença nas condições de vida e no acesso aos recursos escassos e às oportunidade • Até as redes sociais (e o capital social) são distribuídos de acordo com o gradiente social

11. Teorias psicossociais • Porque entre pessoas não pobre o risco de morrer está relacionado com a posição que ocupam na hierarquia social? Erikson, 2001 • “Homens com PhD apresentam uma taxa de mortalidade menor comparados com os que têm Mestrado, e estes uma taxa menor respeito aos que têm licenciatura” (Estudo na Suécia) Marmot, 2006: Status syndrome ou Stress da hierarquia • Associação entre Mortalidade/Morbilidade e níveis de hierarquia nos funcionários públicos ingleses • A ideia que os manager no topo da hierarquia social são mais stressado dos que estão abaixo não tem evidência

12. Teorias psicossociais Como a posição na hierarquia social se relaciona com a saúde? Dois modelos explicativos: • Karasek et al., 1990 • Modelo demand-control – As pressões psicológicas e a escassa autonomia no trabalho produzem stress • Siegrist, 2006: • Modelo effort-reward balance - A falta de recompensas adequadas e de reciprocidade social produz distúrbios e stress • A falta de reciprocidade no trabalho representa um factor de risco de diversas doenças, sobre todo entre homens adultos (vários estudo: D, UK, Fin)

13. Teorias psicossociais Marmot (2006) tem aplicado o modelo demand-control: • Com funcionários (Whitehall II): Associação entre baixo controle do trabalho e morbilidade cardiovascular • Com mulheres (no domicílio): Associação entre baixo controle e risco de doenças cardíacas e problemas mentais • Na República Checa: Associação entre enfarto miocárdio e depressão • Em geral, o intercambio social não recíproco (no trabalho, na família, etc.) tem impacto na saúde

14. Teorias psicossociais Wilkinson, 2006: • “Uma vez que um país supera a renda de 5.000 $, o principal determinante da saúde e das desigualdades é o grau de iniquidade na distribuição da renda” • Ao crescer da desigualdade na distribuição da renda diminui o nível de coesão, com aumento de ânsia e de stress para quem está nos níveis mais baixos da pirâmide social, com consequências na saúde • Análise incorporada pela Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde da OMS (2005), que enfatiza o importante papel da coesão social e das redes de solidariedade

15. Explicações materiais vspsicossociais • Se as condições de trabalho mais stressante são mais frequentes entre grupos com status socioeconómico baixo … • Se o ambiente psicossocial de trabalho hostil está associado com uma redução do estado de saúde … • Então – Poder-se-ia afirmar que: o stress de trabalho inter-media a relação entre status socioeconómico e saúde Explicações materiais Explicações psicossociais Contexto Socioeconómico (Macro) Condições de trabalho nas empresas (Meso) Desigualdade de saúde das pessoas (Micro) Não é útil a contraposição entre explicações materiais e não materiais. Poderiam integrar-se

16. Teorias do capital social Berkman et al., 2000: • “A participação em redes sociais é importante pela saúde” • Muitos estudos tem mostrado uma significativa relação entre capital social da comunidade e a saúde • Estudos epidemiológicos e sociológicos 70-80: • pessoas com poucos contactos sociais têm maior probabilidade de morrer e adoecer

17. Teorias do capital social Putnam, 2000: • 4 possíveis mecanismos na base da relação entre capital social e saúde • As redes oferecem um suporte para reduzir o impacto das doenças • Nas redes circulam normas e valores capazes de promover comportamentos saudáveis • Através das redes as pessoas activam formas de acção colectivas, influenciando os decision-maker • As interacções sociais estimulam o sistema imunitário • Abundante literatura sobre a relação entre capital social e desigualdades de saúde

18. Teorias do capital social Críticas à teoria do capital social: • 1. Riscos de enfatizar as virtude civis: • Legitimar o desinvestimento do estado • Alternativa aos factores materiais na base das desigualdades • 2. Poderia transformar-se num factor de geração de desigualdades em saúde • Relações horizontais • Relações verticais • E’ importante o envolvimento do Estado na promoção de redes inclusivas e não exclusivas De novo: o conflito entre abordagem psicossocial e abordagem neo-materialista

19. Teorias cultural-comportamentais Associação entre estilos de vida adoptados pelas pessoas e desigualdades de saúde • Tensão não resolvida entre liberdade individual e constrição cultural: • Os estilos de vida são vistos como o resultado da livre escolha individual e do autocontrole • Ao mesmo tempo, se reconhece que os estilos de vida são influenciados pela cultura de pertença • O limite da teoria é que não reconhece que as resistências à mudança dos estilos de vida poderiam ser condicionadas por factores estruturais

20. Teorias cultural-comportamentais • As duas teorias não se excluem reciprocamente, mas podem integrar-se para melhor analisar as desigualdades • Porém, as interpretações culturais são mais úteis para analisar as condições de saúde dos grupos com status social mais elevado

21. Teorias do curso da vida • Saúde e enfermidade são o ponto de chegada de múltiplas desigualdades ocorridas durante a vida Blane, 2009 - Ideia central da teoria: • “Os eventos que caracterizam a vida fetal, infância e adolescência influenciam a saúde das pessoas, com efeitos cumulativos que interagem com as circunstâncias sucessivas do curso da vida e determinam os níveis de saúde”

22. Teorias do curso da vida Quais processos sociais explicam o impacto do curso da vida na saúde? • Blane, 2009 • Modelo que analisa vantagens e desvantagens que se acumulam: • Transversalmente: é provável que um ambiente de vida e de trabalho ‘de risco’ se combine com a exposição a outros factores de risco • Longitudinalmente: é também provável que tais exposições possam acumular-se ao longo do curso da vida

23. Teorias do curso da vida • A teoria do curso de vida requer uma estreita colaboração entre epidemiologia e ciências sociais • Muitos sociólogos realizam analise do curso de vida utilizando o estado de saúde auto-percebido • Como a saúde física e mental influencia a saúde autopercebida? • Os epidemiologos subestimam a complexidade da estrutura social • utilizam indistintamente o termo ‘socioeconómico’ para fazer referências a suas diversas dimensões • A análise do curso da vida requer a colecta de informações retrospectivas • é importante a contribuição das ciências sociais • quais métodos maximizam a exactidão e a duração da lembrança?

24. Commissão sobre os determinantes de saúde – WHO, 2007 Contexto político e Socioeconómico Posição Socioeconómica Determinantes intermédios Políticas Macroeconómicas Politicas sociais Valores culturais e sociais Renda Instrução Ocupação Género Grupo étnico Ambiente de vida Ambiente de trabalho Factores psicossociais Comportamentos e estilos de vida Coesão social Níveis de saúde Sistema de saúde Determinantes estruturais Determinantes da saúde e das desigualdades de saúde

25. As desigualdades sociais de saúde em Itália

26. O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN Reforma 833/1978 - (Dezembro): • Substituiu um sistema sanitário fragmentado em mais de cem mutualidades • Universalidade da assistência a saúde • Descentralização baseada nas autoridades regionais e locais • Pretendia eliminar as desigualdades geográficas • Enfatizava a prevenção e a promoção • Era prevista a integração entre serviços sociais e de saúde

27. O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN Potencialidades e limites da Reforma 833 • O novo SSN representou um grande avanço para os sectores mais débeis da população • Porém mostrou sinais de mau funcionamento e de ineficiência • Empeçaram a surgir diferentes críticas: • Excessiva politização do sistema • Expansão da demanda e aumento das listas de espera • A participação dos cidadãs, considerada um ponto chave da Reforma, foi parcialmente implementada somente em algumas regiões do centro norte • Resistência dos médicos à reforma devido a perdida do poder • Incapacidade do governo de fazer respeitar os vínculos financeiros • Aumento da insatisfação por parte de diferentes sectores

28. O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN Reforma da reforma – 1992 • Seguindo a experiência do Reino Unido, foi introduzida a competência administrada • Para reduzir os gastos, as regiões foram autorizadas em adquirir serviços de saúde no sector privado • Autonomia gerencial reconhecida às Autoridades Sanitárias Locais (ASL) e nomeação de ‘manager’ com reconhecida capacidades gerências • A expectativa dos reformadores era de aumentar a eficiência do sistema e melhorar a qualidade • Ênfase na qualidade: avaliada tanto pelos profissionais como pelos utentes dos serviços

29. O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN Revisão Titulo V da Constituição - lei n. 3/2001 • Atribuiçãoàs Regiões de todas as competências referentes à saúde (com a única excepção da definição dos Níveis Essenciais de Assistência) • A nova lei prevês que o financiamento do SSN seja: • Inteiramente de responsabilidade dasRegiões • Baseado na finança regional, sem vínculos • Quais as consequências para a saúde dos cidadão das regiões do Sul de Itália? • Qual o impacto nas desigualdade? • Como conciliar o princípio da solidariedade com as instâncias autonomistas das regiões?

30. - OECD Health at a Glance 2009: Key findings- Relatório de Primavera 2009

31. A situação italiana • Vários estudos tinham mostrado que a população parecia desfrutar de serviços de forma equitativa • O acesso ao sistema de saúde não parecia evidenciar diferenças sociais substanciais • Nos anos 90, empeçou-se a medir as diferenças e imediatamente observaram-se as desigualdades • Estudos longitudinais realizados nas cidades de Turim, Florença e Livorno (1994; 1999): • A mortalidade aumenta com o incremento das desvantagens sociais • Plano Nacional de Saúde 1998-2000 • Por primeira vez enfatizou a redução desigualdades

32. Resultados de algumas investigações • Desigualdades de saúde e de acesso: • Para determinadas prestações, especialmente as que incorporam modernas tecnologias • Para intervenções cirúrgicas de alto nível de especialização • Pior gestão da enfermidade nas fases iniciais e de primeiro contacto com os serviços • Maior risco de hospitalização não apropriada • Excesso de medicalização ao diminuir do nível de educação, sobre todo, para determinados tipos de medicamentos (soníferose anti-depressivos) • Acesso a prevenção primária e diagnose precoce • Desigualdades na prevenção de cáries dentais • Menor acesso aos screening dos tumores por parte das mulheres com menos níveis de edução

33. Resultados das investigações • Causas de morte mais associadas com as diferencias sociais: • as relacionadas com dependências e ao mal-estar social (drogas, álcool, tabaco) • aquelas associadas às historias de vida particularmente desfavorecidas (enfermidades respiratórias e tumores do estômago) • as que têm a ver com as prevenção nos lugares de trabalho e com acidentes da estrada • as relacionadas com a qualidade da assistência á saúde (mortes evitáveis)

34. Resultados de investigações • Desigualdades geográficas • O Sul apresenta valores mais desfavoráveis em todas as dimensões de saúde analisadas • Mais alto número de pessoas em condição de privação de recursos culturais e materiais • Avaliação da qualidade percebida e principais motivos de insatisfação: • A identificação de erros diagnósticos é predominante entre quem tem um nível elevado de instrução • A exigência de uma melhor relação interpessoal é maior entre os pacientes com níveis de instrução mais baixo

35. Desigualdades de saúde na população imigrante • População italiana: cerca de 60 Milhões • População imigrante: cerca de 4,2 Milhões • População imigrante/População total: 7% • Cerca de 190 comunidades de imigrantes • Principais país de proveniência: • Roménia: 950.000 • Albânia: 520.000 • Marrocos: 480.000

36. Desigualdades de saúde na população imigrante • Até metade dos anos 70 Itália era um país de emigrantes • Então ainda não está preparada para monitorar e analisar o fenómeno da imigração: • Dados imprecisos sobre o fenómeno • Falta de um método e de uma linguagem comum entre as diferentes regiões do país • Insuficientes dados sobre as condições de saúde dos imigrantes - dificuldade de dispor de denominadores • Poucos estudos sobre as desigualdades da população imigrante

37. Desigualdades de saúde na população imigrante • Estudos internacionais • A “discriminação racial” contribui em agravar ainda más as desigualdades de saúde causadas pela situação socioeconómica Os processos sociais discriminam determinadas classes de pessoas: entre as quais frequentemente encontra-se as pessoas que têm uma experiência de emigração

38. Desigualdades de saúde na população imigrante Determinantes das desigualdades de saúde: • Ausência ou escassa rede de suporte • Privações materiais (desemprego, baixa renda, condições de moradia, etc.) • Limitados direitos de cidadania (Ver o discurso do Partido da Liga Norte • Características do sistema de saúde Condições que determinam a exclusão social

39. Desigualdades de saúde na população imigrante • Resultados dos estudos realizados: • Desigual distribuição da saúde e doença entre autóctones e imigrantes • Desigualdades como resultados do conhecimento dos percursos de acesso aos serviços • Desigualdades de acesso às actividades preventivas, de diagnostico, tratamento e reabilitação

40. Desigualdades de saúde na população imigrante Origem das desigualdades de saúde Sistema das relações sociais Condições de trabalho Inclusão laboral baseada em elementos de discriminação: “alta concentração nos segmentos mais baixos do mercado do trabalho, nas ocupações mais precárias, insalubres, nocivas e arriscadas” (Perocco, 2008). Mal-estar resultante das relações entre a sociedade receptora e os imigrantes Sobre tudo para homens

41. Desigualdades de saúde na população imigrante • Índice de acidentes no trabalho (2001): • imigrantes: 9,1% • italianos: 4,2% • Investigação Emilia-Romagna (ASR, 2007): • a asma e as infecções agudas das vias respiratórias são três vezes superiores nos estrangeiros • as feridas e os traumatismos intracranianos são duas vezes majores

42. Desigualdades de saúde na população imigrante Saúde Materno-Infantil: alguns dados • As mulheres interagem com o serviço de saúde mais que os homens • As principais causas de hospitalização são a gravidez e o parto • Número maior de interrupções voluntárias da gravidez em relação às mulheres italianas • Maior incidência do baixo peso ao nascer • Mortalidade mais alta no primeiro ano de vida dos filhos das imigrantes • Menor utilização de serviços médicos durante a gravidez • Número inferior de visitas e ecografias efectuadas durante a gravidez em relação as mulheres italiana

43. Concluindo • O tema das DS não posee uma consolidada tradição de investigação • Nos últimos 10 anos … alguns passos significativos… embora preliminares • Dois aspectos que merecem ser aprofundados: • Papel do sistema de saúde na geração das desigualdades • Desenvolvimento de novos modelos e métodos de investigação para identificar as desigualdades

44. Papel do sistema de saúde geração das desigualdades • Iniquidade induzidas pelos processos de reforma (nacional, regional e local): • Modernas tecnologias das prestações especializadas • Forma de co-participação nos gastos • Novas formas gerências e assistenciais público-privado • Transferência dos serviços sociais às regiões e comunidades locais • Idoso e problemas de saúde mental Federalismo fiscal e Desigualdades geográficas

45. Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação • Modelos capazes de compreender a complexidade dos processos que influem na saúde e doença • As investigações empíricas dos epidemiologos tem examinado solo alguns aspectos do fenómeno, não considerando o papel etiológico da estrutura social • Ainda falta investigar os significados que as pessoas atribuem a própria experiência Grande trabalho para as ciência sociais

46. Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação • O conhecimento “lego” para compreender a interacção entre vida quotidiana e experiência de saúde e com as estruturas sanitárias • As narrações estimuladas pela investigação qualitativa conseguem fazer emergir aspectos essenciais: • entrevistas em profundidade • historias de vida • Necessitamos de uma estrutura teórica mais robusta capaz de orientar os estudos sobre desigualdades

47. Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação • Experimentar novos métodos que possam integrar enfoques e métodos quantitativos e qualitativos • Em Itália não existe una prática de integração consolidada entre comunidade científica de: • Epidemiologos • Economistas • Sociólogos • Existem poucos projectos: • de investigação interdisciplinar • iniciativas científicas • formação conjuntas