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Fallbericht B.E. Alter 34 Jahre Grund der Vorstellung leicht erhöhte Prolaktinspiegel unter Dostinex 6x1/Woche: 857-1260 mU/l [90-523] in graviditate bekanntes Mikroprolaktinom seit 17. LJ alle 2 Jahre NMR Hypophyse und Perimetrie Gewicht 67 Kg Größe 166

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Presentation Transcript
slide1

Fallbericht B.E.

Alter 34 Jahre

Grund der Vorstellung leicht erhöhte Prolaktinspiegel unter Dostinex

6x1/Woche: 857-1260 mU/l [90-523]

in graviditate

bekanntes Mikroprolaktinom seit 17. LJ

alle 2 Jahre NMR Hypophyse und Perimetrie

Gewicht 67 Kg

Größe 166

Zyklus Eu-/Oligomenorrhoe

Befunde G3/P2, 3 spontane Grav.

slide3

Fallbericht B.E.

Empfehlungen Prolaktinom in der Gravidität

  • Diagnostik
  • Therapie
slide4

Prolaktin [PRL]

In der Schwangerschaft kommt es als Folge der zunehmenden Östrogenbildung und -wirkung zu einem kontinuierlichen Anstieg der Prolaktinspiegel auf 100 bis 150 ng/ml, also um das 15- bis 20fache.

Vier bis sechs Wochen nach der Geburt erreichen die Prolaktinspiegel wieder die Normalkonzentrationen außerhalb der Schwangerschaft, es sei denn, die Patientin stillt. Der Stillvorgang führt zur akuten Prolaktin- und Oxytocin-

Freisetzung.

Die Prolaktinbestimmung gehört bei Frauen mit gestörtem Zyklus zur Primärdiagnostik.

Die Blutentnahme sollte im streßfreien Zustand erfolgen. Unmittelbar vorher sollte die Brust nicht exzessiv palpiert worden sein.

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Prolaktin [PRL]

Follikelphase 2 - 18 ng/ml < 230 ng/ml

Lutealphase 2 - 25 ng/ml < 310 ng/ml

Postmenopause 2 - 15 ng/ml –

Prolaktin ist ein Proteohormon der Hypophyse, das als einziges hypophysäres Hormon einer konstanten Hemmwirkung durch Dopamin unterliegt, während alle anderen hypophysären Hormone als Folge der Stimulation der Hypophyse durch hypothalamische Releasinghormone freigesetzt werden. Die Prolaktinsekretion erfolgt in einem Tag-Nacht-Rhythmus. Die nächtlichen Prolaktinanstiege und die frühmorgendlichen Prolaktinabfälle folgen dem Tag-Nacht-Rhythmus des Corpus-pineale-Hormons Melatonin. Endogene, die Prolaktinsynthese und -sekretion fördernde Substanzen sind Östrogene, endogene Opiate (z.B. Endorphine), TSH-Releasinghormon (TRH), Serotonin,

Vasopressin und andere.

Hemmer der Prolaktinsynthese und -sekretion sind unter den körpereigenen Substanzen u. a. die Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und Somatostatin. Alle Östrogenmangelzustände führen zur Abnahme der Prolaktinsekretion und damit der Prolaktinspiegel. Veränderungen des Prolaktinhaushalts bei:

 prolaktinproduzierenden Tumore der Hypophyse (Prolaktinome)

 Laktation

 primäre Hypothyreose

 Medikamente (insbesondere Psychopharmaka)

 Chronisch-exzessive Östrogenwirkung (z.B. bei Zyklusstörungen)

 Störungen im Bereich des Hypothalamus- und des Hypophysenstiels (z.B. traumatische Hypophysenstielläsionen

nach chirurgischen Eingriffen und Unfällen, intra- oder supraselläre Tumore)

 neurogene und psychiatrische Störungen

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Prolaktin [PRL]

 Reizung von Thoraxnerven, z.B. bei Herpes zoster, Verbrennungen im Thoraxbereich und bei Mammaprothesen

 Akromegalie

 Hirsutismus/Hyperandrogenämie

 akute Porphyrie

 Endometriose

 akute und chronische physische und psychische Streßsituationen (Depressionen, Operationen,

schmerzhafte Blutentnahme)

 Hypoglykämie

 Schwangerschaft

 Orgasmus, intensive Manipulationen der Brust

 Saugreiz beim Stillen

 proteinreiche Nahrung, hoher Bierkonsum

Hyperprolaktinämien findet man bei der Frau sehr viel häufiger als beim Mann, bei ca. 50 % bis 75 % aller Frauen mit Galaktorrhoe, bei 20 % bis 40 % aller Frauen mit Amenorrhoe. Soweit Prolaktinspiegel nicht medikamentös bedingt sind, sollten Werte über 40 ng/ml, insbesondere bei amenorrhoischen Frauen, Anlaß für den Ausschluß eines Prolaktinoms mit Hilfe hochauflösender radiologischer Verfahren (Kernspintomographie) sein.

Hypothyreosen führen meist zu einer nur mäßigen Prolaktinerhöhung (15 - 40 ng/ml).

Bei Patientinnen mit nur vorübergehenden Erhöhungen der Basalspiegel oder bei sog. latenten Hyperprolaktinämieen, die mit nächtlich exzessiven Prolaktinfreisetzungen korreliert sein sollen, kann ein Prolaktin-Stimulationstest (Metoclopramidtest oder TRH-Test) durchgeführt werden.

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Fallbericht B.E.

Alter 34 Jahre

Grund der Vorstellung leicht erhöhte Prolaktinspiegel unter Dostinex

6x1/Woche: 857-1260 mU/l [90-523]

in graviditate

bekanntes Mikroprolaktinom seit 17. LJ

alle 2 Jahre NMR Hypophyse und Perimetrie

Gewicht 67 Kg

Größe 166

Zyklus Eu-/Oligomenorrhoe

Befunde G3/P2, 3 spontane Grav.

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Fallbericht N.K.

Alter 26 Jahre

Grund der Vorstellung primäre Sterilität, Kinderwunsch ~ 1,5 Jahre

Zyklus zunächst Eumenorrhoe

1984 - 2000 unter OC regelmäßiger Zyklus

03/01 Polymenorrhoe 10-28/ 4-6

mit prämenstr. Spotting (2d)

Menarche 12 Jahre

Befunde Hitzewallungen

Stimmungsschwankungen

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Fallbericht N.K.

Diagnostik gynäkologischer Befund:

bds. Hypoplastische Ovarien, flacher EMR

Endokrinologie: idem

Humangenetik regelrechter Karyotyp, DAZL negativ

Ovarielle und adrenale Auto-AK negativ

Partner: normogonadotrope Normozoospermie

Tubenstatus: ungeklärt

Diagnose hypergonadotroper Hypogonadismus (WHO III)

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Fallbericht N.K.

09/02 Zyklusmonitoring + Verkehr zum Optimum

Ausgangs-FSH 46 U/l, LH 20 U/l über 3 Wochen keine ovarielle Aktivität,

in 4. Woche spontane monofollikuläre Reaktion  FSH-Unterstützung

13 Tage Stimulation

slide14

Ovar rechts

27 x 10 mm

Ovar links

13 x 8 mm

Uterus

Endometrium 1 mm

Fallbericht N.K.

slide15

Fallbericht N.K.

01/03 1. Intrauterine Insemination: 7 Tage Stimulation

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Fallbericht N.K.

  • Diskussion
  • Stimulation der endogenen Follikulogenese bei Phase ovarieller Aktivität
  • Stimulation mit r-FSH trotz bekannter hypergonadotroper Werte sinnvoll ?
  • LH-Wert von 14 U/l reflektiert nicht den präovulatorischen Gipfel, sondern resultiert aus der Grunddiagnose
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Fallbericht N.K.

  • Empfehlung in erneutem Gespräch 03/03
  • „Die weitgehende Unkenntnis über Ursachen der Erkrankung lässt eine kausale Therapie nicht zu.“
  • Keine evidenzbasiertes therapeutisches Konzept vorhanden
  • Intermittierende ovarielle Aktivität mit Spontankonzeptionsrate 5 – 10 % (van Kasteren et al 1999)
  • 3-monatiges Zyklusmonitoring, Beschränkung therapeutischer Maßnahmen auf Phasen ovarieller Aktivität (z.B. INS) bei fallendem FSH
  • Oozytenspende im Ausland oder Adoption als Alternative ansprechen
  • Komplettierung der Diagnostik: Molekulargenetische Analytik von an ovarieller Regulation beteiligter Gene, fragiles X-Syndrom, FRM1/2, POF1 und 2
  • Sequenzielle HRT, Knochendichtemessung (DXA / Q-CT)
slide19

Fallbericht N.N. 1

Klinik Oligomenorrhoe, sekundäre Amenorrhoe

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Fallbericht N.N. 1

Diagnose Hypothyreose

Nebendiagnose sek. Hyperprolaktinämie

sek. Hyperandrogenämie

Therapie Ausgleich der Hypothyreose

sd diagnostik
SD Diagnostik

Die Schilddrüsendiagnostik gehört zur Klärung einer Zyklusstörung.

TSH < 0,4 - > 4,0 mU/ml

bei Hypo (TSH > 4,0) fT4

bei Hyper (TSH < 0,4) fT3 und fT4

Antikörperbestimmung TSH R Ak, TPO Ak

Sono, Szintigraphie, Punktionszytologie

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Thyreotropin [TSH basal]

0,4 - 4,0 mIU/ml

Die sensitive TSH-Bestimmungsmethode erlaubt die Abgrenzung zur Über- und Unterfunktion der Schilddrüse. Die Sekretion des TSH wird durch die peripheren Schilddrüsenhormone reguliert und ist ein integrierender Parameter

der eigentlichen Wirkung der Schilddrüsenhormone im Körper.

Die basale TSH-Konzentration ist ein wichtiger Parameter zur Bestimmung der Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft. Während basale TSH-Konzentrationen zwischen 0,4 und 4,0 mIU/ml eine manifeste Funktionsstörung ausschließen, ist in den Übergangsbereichen die Durchführung einer TRH-Stimulation zum Nachweis bzw. Ausschluß einer latenten Funktionsstörung notwendig (TRH-Test).

Bei der sehr selten vorkommenden generalisierten Schilddrüsenhormonresistenz ist neben hohen fT3- und fT4-Konzentrationen das basale TSH deutlich erhöht.

Auch bei Hyperthyreosen, bedingt durch einen TSH-produzierenden Hypophysentumor, ist die TSH-Konzentration erhöht.

 Hypothyreose, primär

 TSH-produzierender Hypophysentumor

 Hyperthyreose, primär

 unter Levothyroxintherapie

 Hypothyreose, sekundär

slide24

Thyreotropin [TSH basal]

Die Gesamtbeurteilung sollte gemeinsam mit der fT3- und fT4-Bestimmung erfolgen. Gegebenenfalls sollte auch ein TSH-Stimulationstest durchgeführt werden.

TSH-Stimulationstest

i.v.-Injektion von 200 µg TRH (TRH-Ferring®, Antepan®)

Blutentnahme basal nach 30 Minuten

Euthyreose 0,4 - 4,0 mIU/l 20,4 - 24,0 mIU/l

Hypothyreose > 4,0 mIU/l > 24,0 mIU/l

Hyperthyreose < 0,4 mIU/l < 20,4 mIU/l

Latente Hypothyreose: Erhöhtes basales TSH oder pathologisches TSH nach TRH

normale fT3- und fT4-Konzentrationen

Manifeste Hyperthyreose: TSH-basal supprimiert, kein TSH-Anstieg nach TRH

fT3 und fT4 erhöht

Falls kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden TSH-Werten nachweisbar ist, kann dieser Befund folgende Ursachen haben:

1. TRH wurde versehentlich nicht injiziert

2. Reagenzgläser wurden verwechselt (in der Praxis oder im Labor)

3. der/die Patient/in hat eine Hyperthyreose

4. der/die Patient/in gehört zu der Gruppe der sogenannten „nonresponder“(äußerst selten)

slide25

freies Thyroxin [FT4]

7,0 - 14,8 pg/ml

Das freie T4 zeigt die Hormonproduktion der Schilddrüse an. Es liegt in nur sehr geringer Konzentration als freie Form im Serum vor (0,5 %). Der Rest ist an das thyroxinbindende Globulin (TBG) gebunden.

 Hyperthyreose

 unter L-Thyroxin-Therapie

 Hypothyreose

Die Bestimmung des Parameters ist zur Verlaufs- und Therapiekontrolle von Schilddrüsenerkrankungen indiziert.

Wegen der erhöhten Konzentration der Bindungsglobuline in der Schwangerschaft sollte ausschließlich das fT4 neben fT3 und TSH bestimmt werden.

Cave: Unter Einnahme von L-Thyroxin zur Substitution bei latenten oder manifesten Hypothyreosen oder bei Therapie einer Struma kann die fT4-Konzentration erhöht sein. Eine Hyperthyreosis factitia kann durch die Bestimmung von fT3 ausgeschlossen werden.

slide26

freies Trijodthyronin [FT3]

1,7 - 3,7 pg/ml

Die Konzentration des freien T3 wird durch die Sekretionsleistung der Schilddrüse und dieProteinbindungs-verhältnisse sowie durch die Konversionsrate von T4 zu T3 in der Peripherie bestimmt.

Nur 0,1 bis 0,3 % des Gesamt-T3 liegen im Serum in der stoffwechselaktiven freien Form (fT3) vor.

Das fT3 kann bei veränderter Konversion in der Peripherie stark verändert sein und wird durch Medikamente (Corticoide, Antiarhythmika, β-Rezeptorblocker) beeinflußt (Niedrig- fT3 -Syndrom).

 Hyperthyreose

 isolierte T3-Hyperthyreose (5 - 10 %)

 ausgeprägte Hypothyreose

Das fT3 ist gemeinsam mit dem fT4 und der basalen TSH-Konzentration sinnvoll zur Bestimmung des Schilddrüsenfunktionszustandes (insbesondere in der Schwangerschaft, da dieser Parameter nicht durch

die steigende Konzentration der Bindungsproteine beeinflußt wird).

pathophysiologie
Pathophysiologie

Wie beeinträchtigt die gestörte SD Funktion den Zyklus ?

20 – 50 % der Frauen haben Zyklusstörung.

Warum ?

hyperthyreose
Hyperthyreose

Testosteron, AD, E2 und SHBG erhöht

LH erhöht, aber LH peak kann ausbleiben

FSH ?

im GnRH Test erhöhte Reaktivität

hypothyreose
Hypothyreose

SHBG fällt, freies E2 und Testosteron steigt

Gonadotropine meist unverändert

Ovulation bei milder Hypothyreose

Zyklusstörungen, Gerinnungsstörungen

TRH erhöht und PRL selten erhöht, Zyklusstörung nicht mit TSH korreliert

slide31

Fallbericht N.N. 2

Klinik sek. Amenorhoe seit 9 Monaten

Wohlbefinden

Anamnese eher Leistungsbesserung im letzten Jahr

Zunahme der Kraft

Gyn. U. alles o.B.

prim. Diagnostik ??

slide33

Fallbericht N.N. 2

Therapie Behandlung mit Dopaminagonist

nach 8 Wochen positiver Schwangerschaftstest: hCG 2870 U/l

Dopaminagonist wird abgesetzt

Spontanentbindung am Termin

reifes Mädchen, 3190 gr, 51 cm

Apgar 9-10-10;

zu ber cksichtigende faktoren bei hyperprolaktin mie
Zu berücksichtigende Faktoren bei Hyperprolaktinämie
  • Zeitpunkt der Blutentnahme
  • vorherige Untersuchung (insb. Brust)
  • Stress beim Arztbesuch
  • Medikamente: Psychopharmaka (Amitryptilin, SSRI, D2-Rezeptor-

Antagonisten, Apomorphin)

Anti-Emetika (Metoclopramid, Ondansetron)

  • Makroprolaktinämie?
big big prl
big big PRL

Vier verschiedene PRL Isoformen mit unterschiedlichem Molekulargewicht

little bis „big-big“

die „little“Form hat die stärkste Rezeptorbindung.

je nach Essay sind alle Isoformen nachweisbar

Conclusio: der PRL Wert läßt keine absolute Aussage über die biologische Wirksamkeit zu

prl und ovulation
PRL und Ovulation
  • Warum kommt es zur Anovulation durch PRL ?
  • Zentrale Hemmung der Gonadotropinfreisetzung
  • durch:
  • - hypothalamischen Prolaktin Rezeptoren
  • reaktiver hypothalamischer Dopamin turnover
  • Dopamin (D2) Rezeptoren an der Hypophyse
slide37

PRL und Ovulation

verminderte Gonadotropin Ausschüttung (FSH, LH)

führt zu

Follikelreifungsstörung und Ovulationsstörung

micro macro adenom
Micro / Macro adenom

Prolaktinom < 1 cm ist ein Mikroadenom

> 1 cm ist ein Makroadenom

leitsymptom oligomenorrhoe hyperandrogen mie prim re amenorrhoe pco im adoleszentenalter

Fallbericht N.N. 3

Leitsymptom Oligomenorrhoe Hyperandrogenämie

Primäre AmenorrhoePCO im Adoleszentenalter

slide40

Fallbericht N.N. 3

Grund der Vorstellung li.-seitig UB-Schmerzen seit 2 Monaten

Zyklus seit 16 Jahren primäre Amenorrhoe

Gewicht 50 Kg

Größe 164

Pubarche mit 12 Jahren

Thelarche mit 12 Jahren

Befunde geringgradiger Hirsutismus

leichte OS-Behaarung

Akneneigung

prim. Diagnostik ??

slide41

Fallbericht N.N. 3

Abdominalsonographie (Virgo) EMR 15 mm re Ovar 4,5 x 3 cm, ca. 20 SF li Ovar nicht darstellbar

slide43

Fallbericht N.N. 3

weitere Diagnostik Gestagentest

fakultativ: ACTH-Test

Therapie nach positivem Gestagentest:

antiandrogene Pille

Beratung zur Lebensführung

und Ernährung

sekund re amenorrhoe famili rer kleinwuchs

Fallbericht N.N. 4

Sekundäre Amenorrhoe Familiärer Kleinwuchs

slide45

Fallbericht N.N. 4

Alter 23 Jahre

Grund der Vorstellung sek. Amenorrhoe

Größe 149

BMI 34

Befunde familiärer Kleinwuchs

Zehensyndaktylie

konstitutionelle Entwicklungsverzögerung

als Kind

Gyn. Befund o. B.

slide47

Fallbericht N.N. 4

GnRH-Test

Bolus 100 g GnRH i.v

slide48

Fallbericht N.N. 4

weitere Diagnostik MRT Schädel: o.B.

humangenetisches Gutachten: 46 XX

Subtelomerenscreening o.B.

slide49

Fallbericht N.N. 4

Therapie Gewichtsreduktion

Hormonersatztherapie

Auslassversuch in 6 Monaten

Wdh. GnRH-Test?

slide51

Fallbericht N.N. 5

Alter 23 Jahre

Grund der Vorstellung Hirsutismus

Befunde 18.-22. LJ antiandrogene Pille

2 Spontangeburten 1994 u. 1998

2000 NMR Nebenniere o.B.

2000 Laserepilation

dexamethason hemmtest

Dexamethason hemmt die ACTH-Freisetzung (negative Rückkopplung) und damit die endogene Steroidproduktion. Der Dexamethason-Test werden in der Differentialdiagnostik des Cushing-Syndroms und zur Differentialdiagnose der Hyperandrogenämie eingesetzt.

Ein pathologischer Dexamethason-Hemmtest ist aber nicht beweisend

(endogener Depression, Anorexia nervosa und schwerer Sepsis).

Kurzzeittest

um 8.00 Uhr Blutentnahme nüchtern: Cortisol.

am Abend desselben Tages orale Gabe von 2 mg Dexamethason.

Am Folgetag um 8.00 Uhr Blutentnahme.

Ein deutlicher Abfall des Serum-Cortisolspiegels auf Konzentrationen von unter 40 ng/ml schließt ein Cushing-Syndrom aus.

Langzeittest

Dexamethason 0,5 mg abends über 2-3 Wochen

10 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgt um 8.00 Uhr eine Blutentnahme zur Kontrolle der vor dem Test erhöhten Androgene sowie zur Bestimmung von Cortisol.

DHEA-S und T fallen nach Gabe von Dexamethason langsam ab. Falls nicht ->

ungenügende Dosierung, Nichteinnahme oder unregelmäßige Einnahme des Präparats, Nichteinhalten von standardisierten Bedingungen, überwiegend oder ausschließlich ovarielle Sekretion von Androgenen, Nebennierentumor

Dexamethason Hemmtest

slide54

Fallbericht N.N. 5

Molekulargenetik 2 Mutationen im CYP21Gen (21-OH-lase)

IVS2-13: AG (heterozygot)

splicing der mRNA für 21-OH-Gen

kann verändert sein

V281L: G T an Pos. 281

heterozygoter compound Status

für AGS verantwortlich

slide55

Steroid-21-Hydroxylase-Gen

Die Erkrankung kommt auch als nicht-klassische Form (late-onset-Form) vor. Diese Verlaufsformen sind deutlich milder. Symptome, die auf einen Androgenexzess hindeuten, zeigen sich klinisch beim nicht-klassischen AGS erst nach der Pubertät.

Knaben und Männer sind meist asymptomatisch. Das klinischeBild bei Mädchen kann stark variieren (prämature Pubarche, Akne, Seborrhöe, Hirsutismus, Kleinwuchs, akzeleriertes Knochenalter, Klitorishypertrophie).

Das Gen für die Steroid-21-Hydroxylase ist auf dem kurzen Arm des Chromosom 6 lokalisiert und seine Struktur ist vollständig aufgeklärt. Damit ist eine direkte Genanalyse möglich. Sie wird aber erschwert durch die Anwesenheit eines Pseudogens (nicht funktionelle 2. Kopie des Gens, die durch zahlreiche Mutationen und Deletionen inaktiv geworden ist) in unmittelbarer Nachbarschaft des aktiven Gens und durch die Tatsache, daß sowohl Deletionen, Genkonversionen mit dem Pseudogen als auch Mutationen in verschieden Exons vorkommen können.

Eine Pränataldiagnostik ist möglich und indiziert, wenn der begründete Verdacht besteht, daß ein weiblicher Fötus homozygoter Träger eines Gendefektes sein könnte.

Geschlecht und Mutation können frühzeitig (Chorionzottenbiopsie) bestimmt werden.

Die nicht-klassiche Form des AGS beruht auf dem Vorliegen einer schwerwiegenden Mutation in einem Allel des Steroid-21-Hydroxylase-Gens und eines gesunden Allels (heterozygoter Genotyp) oder einer milden Mutation

auf dem anderen Allel (Compound-Heterozygotie). Auch das gleichzeitige heterozygote Auftreten von Defekten in zwei verschiedenen Enzymen der Steroidbiosynthese wird als Ursache für nicht-klassiche Formen des AGS diskutiert.

slide56

Fallbericht N.N. 5

Therapie Dexamethason 0,5 mg

Notfallmedikation 100 mg Hydrocortison

Notfallausweis

Dosisanpassung anhand Cortisoltagesprofil

slide57

Therapieempfehlungen bei Hyperandrogenämie und Kinderwunsch

Therapie 0,5 mg DXM abends

5mg Prednisolon abends

nach zwei Wochen Kontrolle: Cortisol, 17a-OHP, Testosteron,

DHEAS ggf. Dosisanpassung

bei CYP21 heterozygoter Mutation besser 2x5mg Hydrocortison

glucokorticoide
Glucokorticoide

Durch Dexamethasonbehandlung im Zyklus ist der Androstendiolanteil der NNR supprimierbar.

Abraham GE. J Clin Endocrinol Metab 1974

50% des Testosteron wird aus AD rekrutiert.

Low-dose Dexamethason erhöht möglicherweise die ovarielle Stimulierbarkeit (?)

Keay SD. et al. Hum Rep 2001

Dexamethason Behandlung beeinflußt möglicherweise Autoimmunprozesse günstig

hirsutismus late onset ags mit niedrigem 17ohp pco syndrom ovarielle stimulation f r ivf

Fallbericht L.S.

Hirsutismus

Late onset AGS

mit niedrigem 17OHP

PCO Syndrom

Ovarielle Stimulation für IVF

slide60

Fallbericht L.S.

Alter 34 Jahre

Grund der Vorstellung primäre Sterilität

Kinderwunsch seit 10/99

reg. GV

Zyklus Oligomenorrhoe

Menarche 17 Jahre

nach 1. Blutung sek. Amenorrhoe

Blutungsauslösung durch Utrogest oder OC

Größe 167

Gewicht 56

Befunde Ovarialinsuffizienz WHO II (PCO-S)

Z.n. Clomifenstimulation ’99 ohne Ovulation

Normogonadotrope Normozoospermie

Z.n. TE

Amoxycillin-Allergie

keine Tubendurchgängigkeitsprüfung

slide63

Fallbericht L.S.

Spermiogramm Normogonadotrope Normozoospermie

Zahl: 43 mill/ml

193,5 mill/Ejak

Motilität: 43 % (a)

18 % (b)

10 % (c)

29 % (d)

Morphologie: 23 % Normalformen

76 % Kopfdefekte

30 % Mittelstückdefekte

8 % Schwanzdefekte

slide64

Andrologische Diagnostik

Wichtige Punkte bei der Anamneseerhebung des Mannes sind

bereits im Erstgespräch angeführt. Das Basisspermiogramm

kann häufig vom Frauenarzt mit durchgeführt werden.

Die klinische, infektiologische und endokrinologische

Untersuchung obliegt dem Andrologen.

Volumen  2,0 ml

Ph 7,2-8,0

Spermien-Konzentration  20 Mio/ml

Gesamt-Spermien-Zahl  40 Mio/ml

Motilität (Beweglichkeit)  25 % linear progressiv

 50 % WHO A+B

Morphologie  30 % normal

Leukozyten weniger als 1 Mio/ml

Verflüssigungszeit 30 Minuten, max. 1 Stunde

Geruch Kastanienblütenartig

Hormonstatus FSH, LH, Te

WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates und der Spermien-Zervikalschleim-Interaktion [World Health Organization].

Übers. von Eberhard Nieschlag

Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag 1999

slide65

Fallbericht L.S.

Therapie 03/01 Versuch der Ovulationsinduktion

mit FSH 37,5 – 112,5 IE

Abbruch wg. Multifollikulärer Reifung.

04/01 Versuch der Ovulationsinduktion mit

FSH 75 IE – 150 IE / GnRH-Analogon

Abbruch wg. massivem E2-Anstieg und somit drohender

multifollikulärer Reifung.

09/01 IVF mit FSH 100 – 112,5 IE / GnRH-Analogon:

8 Oozyten / 5B, 6B ET / Einlings-Gravidität /

Spontanpartus

Aktuell Vorbereitung zur 2. IVF bei erneutem Kinderwunsch

slide69

Fallbericht I.G.

M. Addison in graviditate

slide70

Fallbericht I.G.

Alter 33 Jahre

Grund der Vorstellung 9. SSW

intakte Einlingsgravidität

spontaner Eintritt

„unklare Homonwerte“

Kommunikation erschwert

slide72

Fallbericht I.G.

Diagnose M. Addison

V.a. Hypothyreose

Einstellung mit Hydrokortison durch

Internisten bereits durchgeführt

Beratung FT3, FT4 komplettieren

Hintergrund NNR-Unterfunktion (M. Addison) ist selten in

der Schwangerschaft, am häufigsten durch

Autoimmunadrenalitis (50-80%)

AK gegen NNR < 1:10

Risiken Fehlinterpretation einer Addison-Krise

(Übelkeit, Erbrechen, akutes Abdomen) als

schwangerschaftsbedingt

Notfallmedikation Rehydratation mit NaCl

100 mg Hydrokortison i.v.

slide73

Cortisol

  • vormittags 50,0 - 250 ng/ml zirkadiane Rhythmik
  • In der Schwangerschaft und unter oralen Kontrazeptiva ist die Cortisolkonzentration im Serum durch den Anstieg des Cortisolbindungsglobulins (Transcortin) erhöht.
  • Cortisol wird durch die ACTH- bzw. CRH-Sekretion kontrolliert und zirkadian ausgeschüttet. Die Konzentration liegt um 16.00 Uhr ca. 50 % und um 20.00 Uhr ca. 70 % niedriger als um 8.00 Uhr.
  • Da diese östrogenabhängige Erhöhung im wesentlichen gebundenes Cortisol repräsentiert, kommt es nicht zur ausgeprägten klinischen Symptomatik des Cushing-Syndroms.
  • Bei jedem erhöhten Cortisolspiegel muß bei Frauen eruiert werden, ob sie einer Östrogenwirkung ausgesetzt sind/waren (z.B. durch Bestimmung von SHBG
  •  endokrin aktive Nebennieren-Adenome, -Karzinome
  •  Morbus Cushing, ektope ACTH-Produktion, Glucocorticoid-Resistenz-Syndrom
  •  NNR-Insuffizienz (Morbus Addison)
  •  sekundäre NNR-Insuffizienz, Hypophysenunterfunktion, hypothalamische (tertiäre) NNR-Insuffizienz, NNR-
  • Suppression nach Glucocorticoid-Therapie.
  • Es gibt eine Kreuzreaktivität mit Prednisolon (ca. 30 %). Es besteht keine Kreuzreaktivität mit Dexamethason.
  • Ermittlung des Cortisoltagesprofils (Blutentnahme ca. 8.00 Uhr und 16.00 Uhr sowie 20.00 Uhr, falls möglich)
  • Dexamethason-Hemmtest
  • ACTH-Stimulationstest
  • CRH-Test
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Fallbericht I.G.

Robertson´sche Translokation

slide75

Fallbericht G.K.

Alter 32 Jahre

Grund der Vorstellung prim. Ehesterilität

Kinderwunsch seit 4 Jahren

Zyklus 28-30

Menarche 13

Gewicht 57

Größe 160

Befunde diagnostische Laparoskopie 09/03

li. prompt, re. auf starken Druck

Spermiogramm Konzentration 9,4 Mio/ml

Motilität 40 % linear progressiv

Morphologie 11 % normal

Z.n. Hodenhochstand-Op re. 07/03

Z.n. Zink, Folsäure Therapie

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Fallbericht G.K.

Plan 1 x INS

großzügige IVF-Indikation

Nach mehreren Kontakten Ergänzung der Familienanamnese:

Beim Bruder des Mannes habe es länger gebraucht bis zum Eintritt einer Schwangerschaft: bei der Fruchtwasseruntersuchung sei eine genetische Auffälligkeit beim Jungen festgestellt worden

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Fallbericht G.K.

  • Genetik Frau o.B.
  • Genetik Mann Robertson´sche Translokation zwischen
  • 14 und 22
  • Genetik Bruder idem
  • Genetik Neffe idem
  • Dieser Spezialtyp einer Translokation kommt dadurch zustande, dass zwei nicht homologe akrozentrische Chromosomen letzlich miteiander fusionieren. Am häufigsten sind die Chromosomen Nr. 13 und 14 unseres Genoms davon betroffen:
  • Baccetti B, Capitani S, Collodel G, Estenoz M, Gambera L, Piomboni P.Related Articles
  • Infertile spermatozoa in a human carrier of robertsonian translocation
  • Fertil Steril. 2002 Nov;78(5):1127-30.
    • CONCLUSION(S): The unusual structural sperm immaturity is associated with the translocation 14;22. This chromosomal anomaly may therefore negatively influence the spermatogenesis; an interchromosomal effect on meiosis segregation is also suggested.
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Fallbericht R.A.

Osteoporose

Osteopenie

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Fallbericht R.A.

Alter 57 Jahre

Grund der Vorstellung 2. Meinung HRT

Zyklus Menopause seit 10 Jahren

Gewicht 59

Größe 167

Befunde Struma nodosa

grenzwertige Hyperthyreose (seit 10 Jahren)

Hypertonie

Aortenaneurysma

Osteoporose

Osteopenie

Knochennekrose li. Kniegelenk (04/03)

Schwerhörigkeit bds.

V.a. Polyneuropathie

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Fallbericht R.A.

Knochendichtemessung 01-04

LWK 1-4 T-Wert –3,2 SD mäßig ausgeprägte Osteoporose

re. Femur T-Wert –2,2 SD

altersbezogener Z-Wert –0,9 SD

stark ausgeprägten Osteopenie.

Sensibilitätsstörungen im Bereich des li. Unterschenkels und Fußes

zum Ausschluss einer Polyneuropathie

leicht erhöhte Werte für ANAS gefunden (1:240)

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Fallbericht R.A.

Empfehlung

„Einer HRT steht die Pat. eher kritisch gegenüber. Dies ist auch aufgrund des Aortenaneurysmas und der Hypertonie kein geeigneter Therapieansatz.

Ebenso erscheinen selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) wenig geeignet.

Eine bereits geplante Schilddrüsenoperation bei bestehenden kalten und warmen Knoten (nach Aussage der Pat.) wurde aufgrund des neu diagnostizierten Aortenaneurysmas, das eine Länge von 5cm betrage, abgesetzt. Hier wäre eine erneute Vorstellung in einer entsprechenden Einrichtung sinnvoll, um diesen Eingriff nun doch durchführen zu lassen.“

Ca., Vit. D

pco syndrom normale insulinresistenz

Fallbericht K.R.

PCO Syndrom

normale Insulinresistenz

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Fallbericht K.R.

Alter 26 Jahre

Grund der Vorstellung sek. Amenorrhoe

Akne

Migräne ohne Zykluszusammenhang

kein Kinderwunsch

Zyklus LR 09/02 nach Pille

Menarche 17 Jahre

Größe 170

Gewicht 50

Befunde sonographisch PCO

NN sonographisch o.b.

Mutter Apoplex->

Gerinnungsdiagnostik:

heterozygote MTHFR-Trägerin

(Methylentetrahydrofolatreduktase)

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Fallbericht K.R.

ACTH-Test (Kurzzeittest)

Injektion von 25 IE (= 0,25 mg)

synthetischem ACTH (Synacthen)nüchtern, 8.00 Uhr

Bei einem Anstieg von 17-OH-P um mehr als 2,5 ng/ml muß ein 21-Hydroxylasedefekt angenommen werden.

Cortisol sollte mindestens um 10 µg/dl ansteigen. Sonst ist das Vorliegen einer NNR-Insuffiziens möglich.

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Fallbericht K.R.

Insulinresistent-Testung

Verabreichung von Glukose (1 g Glukose/kg KM als 20 %ige Lösung)

Das HOMA-Modell (homeostasis model assessment) ist ein mathematischesModell, das über die Nüchtern- Plasma-Glukose und Nüchtern-Insulin-Konzentration eine Berechnung der Insulinresistenz erlaubt.

Normale Werte

Empfehlung Cyproteronacetat

pco syndrom path insulinresistenz

Fallbericht F.N.

PCO Syndrom

path. Insulinresistenz

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Fallbericht F.N.

Alter 30 Jahre

Grund der Vorstellung prim. Ehesterilität

Hirsutismus

Zyklus Oligomenorrhoe (4-5 Moate)

Menarche 12 Jahre

Größe 160

Gewicht 65

BMI 25

Befunde sonographisch PCO

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Fallbericht F.N.

4. ZT. Duphaston

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Fallbericht F.N.

Insulinresistent-Testung

Verabreichung von Glukose (1 g Glukose/kg KM als 20 %ige Lösung)

Das HOMA-Modell (homeostasis model assessment) ist ein mathematischesModell, das über die Nüchtern- Plasma-Glukose und Nüchtern-Insulin-Konzentration eine Berechnung der Insulinresistenz erlaubt.

Norm: bis 4,0 hier: 20,5 -> path. Werte

Empfehlung: Metformin einschleichend bis 3x 500 mg/d

LSK mit Ovar-Drilling

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Klinische Endokrinologie für Frauenärzte

Leidenberger, Freimut A.

Springer, Berlin

gebunden, Neuaufl. 2004. 671 S. 236 Abb. ISBN: 3-540-44162

Preis:  EUR  159,95

Endokrinologikum Hamburg

Zentrum für Hormon- und

Stoffwechselerkrankungen

Gynäkologische Gemeinschaftspraxis

Lornsenstraße 4-6

22767 Hamburg

www.endokrinologikum.com