Szívelégtelenség

1. Szívelégtelenség Dr. Piróth Zsolt GOKI Budapest, 2013. 04. 11.

2. A szívelégtelenség definíciója • Olyan kóros strukturális, vagy funkcionális szíveltérés, amely a szervek adekvát perfusioját megakadályozza normál töltőnyomások mellett, vagy azt csak emelkedett töltőnyomások mellett teszi lehetővé • Klinikailag általában típusos tünetegyüttes, vagy fizikális jelek együtteseként diagnosztizáljuk, ezek azonban gyakran aspecifikusak, vagy adekvát kezelés mellett hiányoznak, így a diagnosztika kulcsa az eltérések hátterében álló kardiogen (myocardialis, valvularis, ritmus- vagy vezetési, ritkán endo- vagy pericardialis) ok kimutatása Eur H J 2012; 33: 1787-1847

3. 250 200 150 100 50 0 A HF népegészségügyi krízist jelent A kórházi kezelések száma megháromszorozódott 25 év alatt 65 év felett Kórházi kezelések /100,000 fő 45-64 évesek 1975 1980 1985 1990 1995 1970 Év NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; 1996.

4. A szívelégtelenség jellemzése • EF • Mérési pontatlanságok, • Gyenge korreláció a klinikummal • HF-REF vs HF-PEF • Időbeliség: • acut/chronicus, • stabil/dekompenzált, • de novo • NYHA • AMI után: Killip osztályozás Eur H J 2012; 33: 1787-1847

5. Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes kórlefolyása Egészséges szív Chronicus szívelégtelenségUSA: 5 millió emberEU: 10 millió ember Halál Kezdetimyocardialissérülés Myocardialis Viabilitás Első ADHF epizód:Tüdőoedema,oedemaER felvétel Későbbi ADHF epizódok:„Mentő” kezelésekITO felvétel Utolsó év Kezdeti fázis Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.

7. A HF súlyossága és a halál oka NYHA II NYHA III HF HF 12% Egyéb 26% Egyéb 59% SCD 24% SCD 64% 15% n = 103 n = 103 NYHA IV HF Egyéb 33% 56% SCD 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

8. A csökkent pumpafunkció okozta neurohormonalis változások Kezdetben adaptív (ÉLETMENTŐ!), tartóssá válással káros Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

10. A szívelégtelenség diagnosztikája Eur H J 2012; 33: 1787-1847

11. A szívelégtelenség kivizsgálása Eur H J 2012; 33: 1787-1847

12. A szívelégtelenség kivizsgálása II Eur H J 2012; 33: 1787-1847

13. A szívelégtelenség kivizsgálása III Eur H J 2012; 33: 1787-1847

14. Képalkotás szívelégtelenségben • Echocardiographia • MR: struktura, ischaemia, viabilitás • Kiemelt érték gyulladásos és infiltratív betegségekben • Funkcionális analízis limitált pitvari ritmuszavarokban • CAVE: Fém implantátumok, claustrophobia, gadolinium veseelégtelenségben • SPECT: ischaemia, viabilitás • Coronarographia, FFR mérés • (CT: coronariák non-invazív képalkotása) Eur H J 2012; 33: 1787-1847

15. A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33: 1787-1847

16. Szívelégtelenség csacsi analógiája

17. Digitalis Lógass répát a csacsid elé

18. Diureticum, ACEI, vasodilatator Végy le a málhából

19. Béta-blockoló Vezess be sebességkorlátozást

20. Resynchronisatios kezelés Növeld a csacsi hatékonyságát

21. A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33: 1787-1847

22. A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33: 1787-1847

23. A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33: 1787-1847

24. Mit NE tünetes systolés HF-ben! Eur H J 2012; 33: 1787-1847

25. ICD szívelégtelenségben Eur H J 2012; 33: 1787-1847

26. CRT szívelégtelenségben Eur H J 2012; 33: 1787-1847

27. Acut szívelégtelenség precipitátorai • Rhythmuszavar (pitvarfibrillatio, flattern, SVT, VT) • Hypertensiv excessus • Myocardialis ischaemia / infarctus • Anaemia • Pajzsmirigy betegség • Compliance hiánya (túlterhelés, gyógyszerelés) • Gyógyszeres interactio • Pulmonalis embolisatio • Infectio

28. Acut szívelégtelenség kezelése • Oxigén • Morfin • Anticoagulans? • Vasodilatator • Diureticum • Pozitív inotrop • Revascularisatio, szívsebészet • Mechanicus keringéstámogatás • Szívtransplantatio

29. Diureticumok • Congestiv tünetek esetén elengedhetetlenek • Randomizált vizsgálatban sohasem vizsgálták • Csúcshatású diureticum: furosemid • 5-30’-en belül vasodilatator • Renalis Na, ion és víz excretio ↑ • AHF-ben: neurohumoralis aktivációt ↓ • Főleg ACS-ban a vasodilatatorok preferálandóak • >1 mg/kg felett reflex vasoconstrictiot okoz

30. Diureticumok • Klinikai súlyosságtól függő kezdőadag: • Mérsékelt AHF: 20-40 mg FSD • Súlyos AHF: 40-100 mg FSD • Klinikai válasznak megfelelő dózistitrálás • Folyadék retenció csökkenésekor dózis redukció szükséges • Vesefunctio és ionogram szorosan követendő • Ionpótlás (K+, Mg2+ )

31. Diureticumok • Diureticum rezisztencia esetén: • Só-víz bevitel megszorítása • Hypovolaemia esetén folyadékpótlás • Dózisemelés, beadás gyakoriságának ↑ • Folyamatos infusios adagolás • Kombináció • Pozitív inotrop kezelés • ACE gátló adagjának mérséklése / elhagyása • Extracorporalis folyadékelvétel

32. Vasodilatator • Nitrátok • Csökkentik a pulm. pangást • SV csökkentése nélkül • Nem növelik a szív O2 igényét • Venodilatator, arteriás dilatator • Nitrát + kis dózisú FSD hatékonyabb, mint nagy dózisú FSD • Iv (20 μg/perc → 200 μg/perc), sl, po • Hátrány: tolerancia 16-24 óra múlva • Óvatosan aorta stenosis mellett, 90-100 Hgmm SBP esetén • Cél: 10 Hgmm-es középnyomás csökkentés • 90 Hgmm SBP alatt elhagyni

33. Vasodilatator • Nitroprussid • 0,3 μg/kg/perc → 1 μg/kg/perc • Súlyos hypertensiv szívelégtelenségben • Acut mitralis regurgitatioban • Invazív vérnyomás monitorozás! • Toxicitás: metabolitjai cyanidok • AMI-ban hatása kétséges: „coronary steal”

34. Vasodilatator • Nesiritide • Recombináns BNP • Arteriás, venás, coronariás • Preload, afterload ↓, CO ↑, • Nincs direkt inotrop hatása • Natriuresis ↑, RAAS, symp. rendszer ↓ • Nitrátoknál hatékonyabb, kevesebb mellékhatással • Klinikai tapasztalat kevés

35. Pozitív inotrop szerek • Indikáció: • perifériás hypoperfusio • therapia refrakter pulm. oedema • Óvatosan használandók: • Oxigén igényt növelik • Ic. kálcium terhelést fokozzák ált. • Haemodynamika javítása mellett hosszútávú mortalitást növelik

36. Pozitív inotrop szerek • Dopamin • Endogén katekolamin • Hatás dózisfüggő: • < 2 μg/kg/perc: dopaminerg • 2-5 μg/kg/perc: β-agonista • 5-20μg/kg/perc: α-agonista • Dobutamin: • Hatás: β1:β2 =3:1 • Pozitív ino- és chronotrop, enyhe arteriás vasodilatatiot okoz, arrhythmogen • Kevésbé tachycardizál, de f. a.-ban fr. ↑ ↑ • Pulmonalis nyomást, PCWP-t csökkenti ált. • PDEI: milrinone • Pozitív inotrop + vasodilatator • CO ↑, PCWP ↓, SVR, PVR ↓ • Ischaemiás eredetű AHF-ben biztonságosságuk kétséges • Digitalis: • Hatékonyságuk nem csökken szívelégtelenségben • DIG Study: tüneteket enyhíti, rehospitalizációs igényt mérsékli, mortalitást nem befolyásolja • Főleg tachycardia indukálta AHF-ben javasolt adásuk, AMI-ban?

37. Emissio HF kórházi kezelése után • Az exacerbáló tényező megoldott • A volumen status (legalább közel) optimális • Sikeres átállás i. v.-ról p. o. diureticum kezelésre • A beteg és családja educatioja teljes • A gyógyszeres kezelés (legalább közel) optimális • 7-10 napon belüli kontroll • Min. 24 órája stabil gyógyszeres kezelés • Min. 24 órája i. v. diureticumra, ill. poz. inotrop kezelésre nem volt szükség • A beteg fennjár, functionalis kapacitása meghatározható • Otthoni mérleg, gondozásbavétel megoldott

38. Köszönöm a figyelmet!