NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

1. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

2. ciśnienie optymalne ciśnienie prawidłowe ciśnienie wysokie prawidłowe nadciśnienie Nadciśnienie – problem milionów 20% 21% Liczbazagrożonych≈ 8,7 mln. Liczbadorosłych mieszkańców≈ 29 mln. 30% Liczbachorych≈ 8,7 mln. 29%

3. Problem skuteczności leczenia nadciśnienia Pacjenci z wykrytym i leczonym nadciśnieniem tętniczym (57%)~ 4,8 mln. Pacjenci leczeni skutecznie (ciśnienie poniżej 140/90)~ 1,0 mln Pacjenci leczeni nieskutecznie ~ 3,8 mln

4. 10-20% populacji choruje na HA

5. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym Stanowisko PTNT, 2003

6. CIŚNIENIE KRWI RRsk RRrozk • Prawidłowe < 130 < 85 • Wysokie prawidłowe 130-139 85-89 • NADCIŚNIENIE • Łagodne 140-159 90-99 1O • Umiarkowane 160-179 100-109 2O • Ciężkie 180-209 110-119 3O Bardzo ciężkie ³ 210 > 120 • Izolowane skurczowe ³ 140 < 90

7. CIŚNIENIE KRWI • pojemność minutowa serca • częstość rytmu serca • objętość wyrzutowa • kurczliwość • obciążenie wstępne • obciążenie następcze • opór obwodowy • krążące czynniki regulujące • bezpośrednie unerwienie

8. PATOGENEZA • Aminy katecholowe • Układ RAA • Wazopresyna • Serotonina • Endotelina • NO • Hormon natriuretyczny • Prostaglandyny • Kininy • Przedsionkowy czynnik natriuretyczny • Endogenne opioidy • Insulina • Czynnik wzrostu

9. Nadciśnienie wtórne CHOROBY NEREK CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE • Zwężenie tętnicy nerkowej • Zapalenie kłębkowe • Zapalenie odmiedniczkowe • Hipoplazja nerki • Torbielowatość nerek • Guzkowe zap. nerek/kolagenozy • Nowotwory nerek • Inne ch. nerek • Hiperaldosteronizm • Zesp. Cushinga • Akromegalia • Nadczynność tarczycy CHOROBY INNE • Koarktacja aorty • Guz mózgu • Porfiria • Zatrucie ołowiem • Porfirie • Inne

10. Czynniki Ryzyka • Wiek (M>55 r.ż., K > 65 r.ż.) • Palenie tytoniu • Zaburzenia lipidowe • ChT >190 mg% • HDL < 40 mg% • LDL > 115 mg% • Tg > 150 mg% • Wywiad rodzinny + (M < 55 r.ż., K < 65 r.ż.) • Otyłość brzuszna (obwód pasa M > 102 cm, K > 88 cm) • Białko C-reaktywne > 1 mg/dl

11. Choroby współistniejące • Cukrzyca • Choroby naczyniowe mózgu (udar, TIA) • Choroba serca (IHD, MI, PCI, CABG) • Niewydolność nerek • Choroby tętnic obwodowych • Zaawansowana retinopatia (wysięki, wybroczyny, obrzęk t.n.II)

12. Klasyfikacja zmian w siatkówce (wg. Keitha i Wegenera) Stopień IZmiany minimalne, bez ognisk krwotocznych Stopień IIStwardnienie tętniczek +/− ogniska krwotoczne Stopień IIIWysięki +/− ogniska krwotoczne Stopień IVObrzęk tarczy nerwu wzrokowego

13. Stany zagrożenia życia u chorych z HA • Encefalopatia nadciśnieniowa • Obrzęk płuc • Tętniak rozwarstwiający aorty • Rzucawka lub ciężkie nadciśnienie związane z ciążą • Niestabilna IHD lub ostry MI

14. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE ĆWICZENIA RUCHOWE spoczynkowej czynności serca stężenia katecholamin

15. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE • Palenie tytoniu powoduje: • przejściowy wzrost RR przez wpływ nikotyny na zwoje wegetatywne • u palaczy częstsze nadciśnienie złośliwe • miażdżyca u palaczy może wywoływać nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

16. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE OTYŁOŚĆ (jeden z możliwych mechanizmów) oporność tkanek na transport glukozy zależny od insuliny hiperglikemia wydzielania insuliny wydzielania katecholamin i reabsorpcji Na+ w nerkach nadciśnienie

17. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE DIETA • obniżenie masy ciała • zmiana składu • ograniczenie spożycia soli • ograniczenie spożycia alkoholu • inne czynniki

18. LEKI PIERWSZEGO RZUTU W MONOTERAPII leki moczopędne b-blokery, -blokery Ca-blokery inhibitory ACE Antagoniści receptora A II

19. WYBÓR I DAWKA LEKÓW PRZECIWNADCIŚNIENIOWYCH • Zależy od: • mechanizmu działania leku • etiologii nadciśnienia • postaci klinicznej (stopnia) • zaawansowania powikłań naczyniowych i na-rządowych • wydolności nerek • wydolności wątroby • zaburzeń metabolicznych • tolerancji leku przez pacjenta (komfort życia) • wieku chorego

20. TERAPIA SKOJARZONA nie stosować leków o takim samym uchwycie inhibitory ACE + b-blokery możliwość gwałtownych spadków RR Ca-blokery + b-blokery możliwość zaburzeń chrono- i dromotropowych sympatykolityki u ludzi starszych możliwość hipotonii ortostatycznej

21. b-BLOKERY • Stosowane grupy leków: • kardioselektywne (Atenolol, Metoprolol) • hydrofilne (Atenolol, Nadolol) • z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (Oksyprenolol, Pindolol) • a-b-blokery (Labetalol, Carvedilol) • b-blokery rozszerzające naczynia (Bizoprolol, Celiprolol) • Mechanizm działania: • zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego) • hamowanie wydzielania reniny • działanie anksjolityczne (przeciwlękowe) • być może blokada presynaptycznych receptorów b

22. b-BLOKERY • Wskazania: • leczenie pierwszego rzutu • chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową oraz po ostrych objawach ze strony serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa) • chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym niepokojem; Atenolol stosowano w ciąży bez żadnych wyraźnych niekorzystnych działań na płód • b-blokery są nieco mniej skuteczne u chorych z małą aktywnością reni-ny, tj. u chorych starszych i u rasy czarnej Leczenie skojarzone: z lekami tiazydowymi i antagonistami wapnia (z wyjątkiem Werapamilu) Informacja użyteczna klinicznie: Dodatkowa zaleta b-blokerów polega na tym, że wywierają efekt wtórnejprewencji - zapobiegają zgonom i powtórnym zawałom serca

23. b-BLOKERY • Przeciwwskazania: • astma • senność • depresja • Działania niepożądane: • senność, depresja (zwłaszcza b-blokery niehydrofilowe) • niewielkie zwiększenie stężenia lipidów • zimne ręce i stopy (rzadziej w przypadku b-blokerów z ISA) • kumulacja u chorych z niewydolnością nerek (mniejsza wprzypadku b-blokerów niehydrofilowych)

24. LEKI MOCZOPĘDNE • Stosowane grupy leków: • tiazydy (Bendroflumetiazyd, Hydrochlorotiazyd) • diuretyki pętlowe (Furosemid) • leki zatrzymujące ("oszczędzające") potas (Spironolakton, Amiloryd, Triamteren) • leki "tiazydopodobne" (Chlortalidon, Indapamid) • Mechanizm działania: • natriureza • zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego) • rozszerzenie naczyń

25. LEKI MOCZOPĘDNE • Wskazania: • leczenie pierwszorzutowe • jako uzupełnienie leczenia innymi lekami (leki tiazydowe, Furosemid) • nadciśnienie tętnicze w cukrzycy (stosuje się Indapamid) • skuteczne działanie u chorych starszych • chorzy z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca • pierwotny hiperaldosteronizm (Spironolakton) Leczenie skojarzone: z b-blokerami i inhibitorami konwertazy Informacja użyteczna klinicznie: Większe dawki częściej wywołują działania niepożądane, a niekoniecznie powodują dalsze obniżenie ciśnienia krwi, należy więc podawać jak naj-mniejsze dawki skuteczne.

26. LEKI MOCZOPĘDNE • Przeciwwskazania • cukrzyca • hiperlipidemia • dna • Działania niepożądane: • hipokaliemia, hiponatremia • zwiększenie stężenia lipidów • nietolerancja glukozy • impotencja erekcyjna

27. ANTAGONIŚCI WAPNIA • Stosowane grupy leków: • dihydropirydyny (Nifedypina, Nikardypina, Felodypina) • dihydropirydyny o przedłużonym działaniu (Amlodypina) • leki nie należące do dihydropirydyn (Werapamil, Diltiazem) • Mechanizm działania: • blokowanie wolnych kanałów wapniowych w komórkachmięśni gładkich, co zmniejsza napięcie ścian naczyń • być może - niewielkie działanie moczopędne

28. ANTAGONIŚCI WAPNIA • Wskazania: • można stosować w leczeniu pierwszego rzutu bądź gdy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne • starsi chorzy z nadciśnieniem tętniczym • chorzy rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym • chorzy z chorobami naczyń obwodowych (z miażdżycą zarostową) • chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową Leczenie skojarzone: z b-blokerami i inhibitorami konwertazy Informacja użyteczna klinicznie: Należy unikać kojarzenia antagonistów wapnia typu werapamilu z b-blo-kerami, ponieważ może wystąpić hipotonia i bradykardia.

29. ANTAGONIŚCI WAPNIA • Przeciwwskazania: • nie stosować w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym • Werapamil jest przeciwwskazany w niewydolności serca i bloku przedsionkowo - komorowym; nie należy go też stosować razem z b-blokerem) • Działania niepożądane: • zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy) • bóle głowy • obrzęki • niewydolność serca i zaparcie w przypadku Werapamilu • przerost dziąseł

30. INHIBITORY KONWERTAZY • Stosowane grupy leków: • inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (Kaptopryl) • proleki (Enalapryl, Kwinapryl, Ramipryl, Cilazapryl, Fozynopryl, Peryndopryl) • inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (Enalapryl, Lizynopryl) • Mechanizm działania • hamowanie wytwarzania angiotensyny II krążącej i nie krążącej • hamowanie rozkładania bradykininy

31. INHIBITORY KONWERTAZY • Wskazania: • nadciśnienie tętnicze pierwotne - we wszystkich okresach • można stosować w leczeniu pierwszego rzutu lub gdy inne leki są przeciwwskazane albo nieskuteczne • nadciśnienie tętnicze z niewydolnością serca • cukrzyca Leczenie skojarzone: z antagonistami wapnia i lekami moczopędnymi • Informacja użyteczna klinicznie: • Inhibitory konwertazy są najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi. • Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędnynależy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę. • Proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynajądziałanie niż inhibitory konwertazy z SH.

32. INHIBITORY KONWERTAZY • Przeciwwskazania: • ciąża, pacjentki w wieku rozrodczym • porfiria • w zwężeniu tętnicy nerkowej i w niewydolności nerek zaleca się zachowanie największej ostrożności • Działania niepożądane: • suchy kaszel • obrzęk naczynioruchowy • pogorszenie czynności nerek u chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej • hipotonia

33. a-BLOKERY • Stosowane grupy leków: • o krótkim działaniu (Prazosyna) • o przedłużonym działaniu (Doksazosyna, Terazosyna) Mechanizm działania: blokowanie postsynaptycznych receptorów a-adrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń

34. a-BLOKERY • Wskazania: • można stosować w leczeniu pierwszorzutowym lub gdy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne • nadciśnienie tętnicze z hiperlipidemią • nadciśnienie tętnicze z przerostem stercza Leczenie skojarzone: z b-blokerami i inhibitorami konwertazy Informacja użyteczna klinicznie: a-blokery mają tą dodatkową zaletę, że nie powodują potencjalnie szkod-liwych efektów metabolicznych, np. zwiększenia stężenia lipidów

35. a-BLOKERY Przeciwwskazania: nie ma szczególnych przeciwwskazań • Działania niepożądane: • hipotonia po pierwszej dawce (Prazosyna) • zawroty głowy • osłabienie (męczliwość)

36. LEKI O DZIAŁANIU OŚRODKOWYM • Stosowane leki: • Metylodopa • Klonidyna • Mechanizm działania: • blokowanie ośrodkowych receptorów a-adrenergicznych • hamowanie czynności układu współczulnego

37. LEKI O DZIAŁANIU OŚRODKOWYM • Wskazania w nadciśnieniu tętniczym: • dziś - rzadko stosowane • ciąża • astma • gdy wszystkie inne leki zawiodły Leczenie skojarzone: można stosować w małych dawkach z każdą inną grupą leków Informacja użyteczna klinicznie: nagłe odstawienie Klonidyny powoduje nadmierny, odruchowy wzrost ciśnienia krwi

38. LEKI O DZIAŁANIU OŚRODKOWYM • Przeciwwskazania: • depresja • porfiria • Działania niepożądane: • nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując możliwie najmniejsze dawki) • niedokrwistość autoimmunohemolityczna • suchość w ustach

39. LEKI ROZSZERZAJĄCE TĘTNICZKI O DZIAŁANIU BEZPOŚREDNIM • Stosowane leki: • Hydralazyna (Dihydralazyna) • Minoksydyl Mechanizm działania: bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń

40. LEKI ROZSZERZAJĄCE TĘTNICZKI O DZIAŁANIU BEZPOŚREDNIM • Wskazania: • można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi lekami, rzadkosamodzielnie • nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie) Leczenie skojarzone: Można stosować jako leki trzeciego rzutu, dołączone do b-blokerów i leku moczopędnego (zwykle Furosemidu) Informacja użyteczna klinicznie: Objawy niepożądane można maksymalnie ograniczyć przepisującrównocześnie leki moczopędne i b-blokery.

41. LEKI ROZSZERZAJĄCE TĘTNICZKI O DZIAŁANIU BEZPOŚREDNIM • Przeciwwskazania: • porfiria • Działania niepożądane: • tachykardia • bóle głowy • hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (Minoksydyl) • zatrzymanie płynów • zespół rzekomotoczniowy (Dihydralazyna)

42. Załamek R w V5 lub V6 > 25 mm • Załamek S w V1 lub V2 > 25 mm • R (V5 lub V6) + S (V1 lub V2) > 35 mm

43. Przerost lewej komory • Załamek R w V5 lub V6 > 25 mm • Załamek S w V1 lub V2 > 25 mm • R (V5 lub V6) + S (V1 lub V2) > 35 mm Cechy przeciążenia • Obniżenie ST • Odwrócenie T • (P mitrale)