第九章 中枢神经统感染性疾病

1. 第九章中枢神经统感染性疾病 吉大二院神经内科 于挺敏

2. 内容介绍 • 了解中枢神经系统感染的病原体、感染途径、病变部位、病理改变特点； • 重点：单纯疱疹病毒性脑炎的发病机制、诊断要点、治疗。 脑 脊髓

3. 第一节 概述 疾病 中枢神经系统 各种病原体 脑炎、脊髓炎 脑脊髓炎 脑和（或）脊髓实质 病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白 脑膜炎、脊膜炎 脑脊膜炎 脑和（或）脊髓软膜 脑膜脑炎 脑实质和脑膜

4. 中枢神经系统感染途径 • 血行感染:病原体经过皮肤黏膜、呼吸道侵入血流进入中枢神经 系统（包括蚊虫叮咬、使用不洁注射器） • 直接感染： 穿通性颅脑外伤，头面部感染直接蔓延 • 逆行感染： 病原体沿神经干逆行侵入颅内（如嗜神经病毒单纯庖疹病毒、 　　　　　 狂犬病毒）

5. 第二节 　 病毒感染 急性病毒感染 1.根据起病和病情进展速度： 慢性病毒感染 分 类 DNA病毒感染 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒 2.根据病原学中病毒核酸的特点： RNA病毒感染 脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒

6. 单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)

7. 单纯疱疹病毒性脑炎 定义：单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性中枢神经系统感染， 病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。 HSE占所有脑炎的5-20% HSE占所有病毒性脑炎的20-68%

8. 病因及发病机制 • HSV是一种嗜神经病毒 患者和健康带病毒者是主要的传染源 • HSV-I：感染年长儿童及成人，通过密切接触或飞沫传播，病毒主要潜伏于三叉神经节中，当机体免疫力降低时，病毒再次活化，沿神经轴突侵入脑组织引起发病； 人类约90%的HSE由HSV-I引起 • HSV-II：原发感染口腔和呼吸道或生殖器，病毒潜伏于骶神经节，通过性接触和母婴传播，可造成胎儿的宫内感染和新生儿的产道内感染。

9. 病理特点 • 主要累及额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称； • 大体：脑组织水肿、软化和出血坏死 脑实质出血性坏死是本病的重要病理特征

10. 病理特点 • 显微镜下： • 脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润 神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生；慢性期可见胶质增生和脑萎缩 ※ 神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体 ---是本病最具特征的病理学改变 • 电镜下：包涵体实为疱疹病毒的颗粒和抗原

11. 临床表现 • 潜伏期2-21天，平均6天 前驱症状:上呼吸道感染，如卡他、头痛、发热（38-40℃）等 • 急性起病，病程为数日-1、2个月，25%有口唇疱疹史 • 表现为：①精神行为异常：发生率可达69%-85%。 ②中枢神经系统刺激症状：癫痫发作 ③意识障碍 ③中枢神经系统破坏症状：偏瘫、失语、脑 神经症 状、脑干症状、高颅压症状、锥体 外路症状　　　　　　　　　　　　

12. 辅助检查 • 血常规：白细胞轻度增高 • 脑电图：早期即有异常，多见颞额区的弥漫性高波幅慢波 • 影像学改变： 头CT：50%出现一侧或两侧颞叶和/或额叶低密度灶，边界不清，可 有占位效应 头MRI：发病1周约90%出现颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回 出现局灶性水肿，T1低信号，T2高信号，Flair像更为明显

13. 辅助检查 • 脑脊液检查 ⑴常规检查：1.颅内压正常或轻至中度增高 2.白细胞轻度增高，多在（50-100）×106/L，以 淋巴细胞和单核细胞为主，可有红细胞增多 3.蛋白含量轻度到中度增高，多＜1.5/L 4.糖、氯化物含量正常 ⑵病原学检查：1.HSV抗原检测—PCR、抗体检测-ELISA 2.脑活检：嗜酸包涵体，电镜下：病毒颗粒。 双份血清和双份脑脊液作HSV抗体的动态检测 符合如下之一提示近期感染HSV 脑脊液HSV IgM型抗体阳性或 血与脑脊液HSV IgG抗体滴度比值＜40或 双份脑脊液HSV IgG抗体滴度比值大于4倍

14. 诊断依据 主要依据： • 有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹； • 起病急，病情重，有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等； • 脑实质损害的表现，如精神行为异常、癫痫、意识障碍和肢体瘫痪等； • 脑脊液常规检查白细胞数轻度增高，糖和氯化物基本正常； • 脑电图提示以颞、额叶损害为主的局灶性慢波及癫痫样放电； • 头颅CT或MRI显示额、颞叶皮层病灶； • 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。 确诊尚需选择的检查： • 脑脊液PCR检测发现该病毒DNA； • 双份脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势； • 脑组织活检发现组织细胞核内嗜酸性包涵体，或脑组织PCR检测发现该病毒DNA

15. 治 疗 原则：可疑本病或不能排除本病就应尽早给予有效抗病毒等治疗 • 抗病毒治疗：阿昔洛韦15-30mg/kg.d或更昔洛韦5-10mg/kg.d 作用：干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA合成 每日3次静点，连用2-3周，注意肾脏损害 • 肾上腺皮质激素：病情重、病理变化明显可酌情使用、 地塞米松、泼尼松或甲泼尼龙 • 对症治疗：高颅压-甘露醇，高热-降温，抽搐、躁动-镇静 • 支持治疗：注意营养、呼吸道通畅、口腔、皮肤护理，防止 褥疮、泌尿道感染

16. 预 后 • 未经抗病毒治疗、治疗不及时或治疗不充分及病情严重者，死亡率60%-80%； • 发病数日内及时给予足量得抗病毒药物治疗，多数患者可治愈； • 后遗症有癫痫、瘫痪、 智能障碍等。