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Transtornos Alimentares da anorexia nervosa e bulimia nervosa . Transtornos Alimentares.
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TranstornosAlimentares da anorexia nervosa e bulimia nervosa
TranstornosAlimentares • O grau e ostipos de comprometimento do padrãoalimentar normal variammuito. Algunscomportamentosinadequados, comoexclusão de determinadostipos de alimentosou de refeiçõesaolongo do dia e realização de dietasnãobalanceadas, podemaparecerisoladamenteoufazendo parte de um transtornopsiquiátrico. • Osdistúrbiosalimentarestornaram-se, nosúltimos 15 anos, alvo de intensaspesquisas dado o grandeaumento de suaincidêncianapopulaçãojovem, e de mulheresque se preocupamexcessivamente com o corpo e a magreza.
TranstornosAlimentares • Ostranstornosalimentares (TA) sãoacompanhados de váriascomplicaçõesclínicasrelacionadasaocomprometimento do estadonutricional e àspráticascompensatóriasinadequadaspara o controle do peso (vômitos, uso de diuréticos, enemas e laxativos). • Muitasdestascomplicaçõessurgememdecorrência do atraso do diagnóstico e do início do tratamento, pois, muitospacientesescondemossintomas e/ourecusam o tratamento. • A morbidade e mortalidadeassociadasaos TA sãoexpressivas. • A anorexia nervosa (AN) apresenta a maior taxa de mortalidadedentretodososdistúrbiospsiquiátricos, cerca de 0,56% aoano. Este valor é cerca de 12 vezesmaiorque a mortalidade das mulheresjovensnapopulaçãoemgeral. • As principaiscausasde mortesão: complicaçõescardiovasculares, insuficiência renal e suicídio.
CritériosDiagnósticos • O exame de um paciente com TA baseia-se naavaliação do estadonutricional e das complicaçõesdecorrentesprincipalmentedas práticaspurgativas. • O exameincluiumainvestigaçãodetalhada das alteraçõesrelacionadas com a redução do peso corporal, do padrãoalimentaratual, da freqüência e da gravidade dos métodos de purgação (se presentes) e da intensidade da prática de atividadefísica. • Muitaatençãodeveser dada a diferenciação com outros quadrosclínicosqueincluamsintomasalimentares. Assim, o diagnósticodiferencial do emagrecimentointensoqueocorrena AN inclui as doençasinflamatóriasintestinais, o diabetes mellitus, câncer e hipertiroidismo. • É importante, naquelespacientesquerelatamepisódiosde compulsãoalimentar (ECA), afastaralteraçõeshipotalâmicasquepodemconduzir a síndromeshiperfágicas. No caso de umalesãohipotalâmica, as alterações da imagemcorporal e oscomportamentosinadequadosparacontrole do peso estariamausentes.
CritériosDiagnósticos • a) Recusaemmanter o peso mínimopara a idade e a altura, porexemplo, perda de peso e manutençãodestaem 15% oumais do esperado, ouausência de ganho de peso esperadoparaaqueleperíodo de crescimento, levando a um peso menor do que 85% do esperado. • b) Medointenso de ganhar peso outornar-se gorda, mesmoestandoabaixo do peso. • c) Distúrbionamaneira de vivenciarsua forma ou peso corpóreo, influênciaindevida da forma ou peso corpóreonaautoavaliação, ounegação da seriedade do baixo peso atual. • d) Nasmulherespós-menarca, amenorréia. Especificam-se doistipos de anorexia nervosa: • – restritivo: prevalecemcomportamentosvoltadosao con- trole da ingestãoalimentar, comorefeiçõesrestritivas (ex.: hipocalóricas, de baixoteorlipídico, hipoprotéi- cas), diminuição do número de refeiçõesdiárias, oujejum, quepodeser de algumashorasouperíodosmaislongos. • – bulímico(binge-eating / purging): prevalecem com- portamentospurgativoscomovômitos, diarréia decor- rente do abuso de laxantes; uso/abuso de inibidores do apetite e laxantes, prática de exercícioexcessivovolta- do à perda de peso, além dos comportamentosrestriti- vosquetambémpodemestarpresentes.
Bulimia e Anorexia • Aocontrário do quemuitospensam bulimia e anorexia sãodoençasdiferentes, porémligadas à alimentação. • A anorexia e a bulimia sãocomplexas , crônicas, de difícilcontrole, sendonecessário o acompanhamento a longoprazopois as recaídassãofreqüentes. O diagnóstico e tratamentoprecocepodemfazeradiferença entre o fracasso e o sucessoterapêutico. • Osdoiscasospodemacarretar a mortepordesnutrição, isto é, carência de alimentosnecessáriospara a saúde do indivíduo. • A bulimia é umadoençacaracterizadapelavoracidadeincontrolável, durante a qual o indivíduo come tudo o queestá aoseualcance e, logo emseguida, é acometido de um sentimento de culpa que o leva a provocarvômitos. • A anorexia, porsuavez, representa a perda total ouparcial do apetite, inapetência, ouseja, a pessoanãosentevontade de comer .
PossiveisCausas • Há algumascaracterísticas do ambiente familiar que se repetemnasfamílias de pacientes com TranstornoAlimentar. • Dentreelas as maiscomunssão: sistemashomeostáticosrígidos, superproteção, envolvimentoexcessivo entre osmembros e poucamotivaçãoparamudanças. • Nãohá evidências de queessascaracterísticaspossamserconsideradascausasdos Transtornos. Alternativamente, indivíduospodemdesenvolverestetranstornoporoutrasrazõesindependentesda organização familiar, mas ossintomasapresentadospodemserusados e mantidospelafamíliaporrazões da própriafamília. • As característicasbiológicas, psicológicas e familiares, associadasaosfatores de riscosocioculturaisinteragem e atuamalternadaouconcomitantementecomofatores pre- disponentes, precipitantes e mantenedores da anorexia ner- vosa. • Essapluralidade de fatoresetiológicospressupõeque as abordagensterapêuticastambémsejammultidisciplina- res.
Anorexia • As característicasessenciais da anorexia nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal nafaixa normal mínimaassociada a um temorimenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de umaperturbaçãosignificativanapercepção do esquema corporal, tendoumapercepçãoirreal do tamanho do corpo. - Recusaemmanter o peso naproporção normal para a idade e estatura- Medointenso de engordar, mesmoque com o peso abaixo do normal • Auto-avaliaçãoalterada de peso e forma do corpo- Amenorréia (suspensão da menstruação) • O termo anorexia podenãoserde todocorreto, tendoem vista quenão há umaverdadeiraperda de apetite, mas sim, umarecusaem se alimentar. A anorexia nervosa é então um transtornoalimentarcaracterizadoporlimitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medomórbido de ganhar peso.
Anorexia • Estimativas de morbidade e mortalidade de AN estãoemtorno de 4% a 8%. • Écaracterizadaporalteraçõesextremas do hábitoalimentar, consideradaspatológicas (anorexia nervosa, subtiporestritivo), associadas a outros comportamentosvoltadospara o controle do peso, comoabuso de drogaslaxativas e anfetaminas. • O modeloetiológicoatualmenteaceito é multifatorial, incluindocaracterísticasbiológicas, psicológicas, familiares e fatores de riscosocioeconômicos e culturais.
Anorexia: Comprometimentonutricional • Na anorexia nervosa oscasos se apresentam com desnutrição grave, com perda de peso superior a 15% aoesperadopara peso/idade. Na adolescência, dado o rápidocrescimentodessafaixaetária, só o fato de nãoalcançar o peso correspondente a idadejá caracteriza um sinal de alerta. • Outros sinaisquenãoacompanhados de desnutriçãodevemserobservados, comoporexemplo; medoprimário de engordar, mesmoque com o peso inferior ao ideal para a idade e estatura e distorçãototalmenteinfundada da imagem corporal; isolamento do convívio social.
Bulimia Nervosa • Na bulimia, é comum a ingestão de alimentoshipercalóricos, emmenos de duashoras, até o limite da capacidadegástrica, podendoingerir até 20.000 caloriasdurante um episódio. Em 30% dos casos há provocação de vômitos, ouuso de laxantes, diuréticos, além de exercíciosfísicosexaustivos. • Características da bulimia: - Episódiosrecorrentes de comer compulsivamente- Comportamentocompensatórioinadequado: vômitos, laxantes, diuréticos , jejum, exercícios - Ocorrênciamédia dos episódios de aomenos 2x/semana, por 3 meses- Auto-estimainfluenciadapelo peso e forma do corpo.
QuadroClínico • Na anorexia nervosa há umaenormepreocupação com o peso, forma física e principalmente com a perda de peso. Mesmobastanteemagrecidos, ospacientescostumamsentir-se gordosoudesproporcionais, o que se denominadistorção da imagem corporal. Manifestamgrandedesejo de perder peso que, contraditoriamente, podeacentuar-se à medidaemque o peso diminui. A perda de peso torna-se o grandeobjetivo e paraatingi-lo, além das alteraçõesalimentares(dietas e períodos de jejum), podempraticarexercíciosfísicosemexagero, usarmedicaçõeslaxativas, diuréticos e/ouinibidores de apetite. O peso dos pacientes com anorexia encontra-se diminuído 15% oumaisemrelaçãoaolimite inferior esperadopara a idade e a altura. Outro achadoimportante do quadroclínico é a presença de amenorréia de pelomenostrêsciclosmenstruaisconsecutivos.
QuadroClínico • As característicasclínicas da anorexia nervosa de inícionaadolescênciasãosemelhantesàsidentificadasnospacientesadultos; entretanto há algumaspeculiaridades. Osadolescentes (pré-púberes) tendem a atingirgraus de edema maiselevados, devido à diferençanadistribuição de tecidoadiposo, quandocomparados a indivíduosmaisvelhos com grausemelhante de desnutrição. • Osadolescentesjovensparecemdeteriorarmaisrapidamenteemrelação à perda de peso; portanto, tendem a atingirosestágiosmais graves da anorexia nervosa maisprecocemente: porexemplo, sintomasdepressivos, quenospacientesadultostendem a manifestar-se maistardiamente, podemserobservadosjá no início do quadronasadolescentesjovens. Tambémosepisódios de comer compulsivo e o abuso de laxantesmanifestam-se diferentementenasadolescentesjovens, aparecendo com menorfreqüência do quenospacientesadultos.
Tratamentoindicadona anorexia e bulimia: • A terapêuticadeve se basear no trabalho de equipemultidisciplinar com médicos, psicólogos, psiquiatras e nutricionistas. • É consensoque a perdaexcessiva de peso superior a 40% do peso inicial, é indicativa de internaçãoparaalimentaçãoespecial. • Um plano de reeducaçãoalimentar é estipuladoem doses gradativas com maioratenção à reposição dos oligoelementos, vitaminas e sais minerais. • Já na bulimia nervosa a Terapia e o uso de antidepressivostem mostradosucesso. • Portanto, torna-se clara a necessidade de umaequipemultidisciplinarintegradapara o atendimento e apoio a essespacientes.
Tratamentoindicadona anorexia e bulimia: • Conseqüentemente, aspectosmultidisciplinares do tratamentoserãodiscutidos, enfocando-se a abordagem familiar, considerada fundamental na anorexia nervosa de inícionaadolescência. • As estratégiassugeridaspara o tratamento da AN objetivam a diminuição da restriçãoalimentar e da freqüência de atividadefísica, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; • A modificação do sistemadisfuncional de crençasassociadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da auto-estima.
Abordagem do distúrbio da imagem corporal • A abordagemdo distúrbio de imagemcorporal central para o tratamento da AN. • O conceito de “imagemcorporal” envolvetrêscomponentes: • 1) a precisão da percepção do tamanho corporal; • 2) o grau de ansiedadeassociada a aparência; • 3) o comportamento de evitação de exposição corporal. • Para diminuir a distorção da percepção corporal pode-se solicitarà pacientequedesenhecomopercebeseucorpo, olhando-se em um espelho. Emseguida, o terapeutadesenha a silhuetareal, paraque a pacientepossaobservar a discrepância entre osdesenhos. • Essamedidapodereduzir a ansiedadeassociadaà aparência e facilitar a exposição corporal, que é organizadade forma gradual, incentivando a paciente a usarroupasjustas e curtas. Para maiorredução da ansiedade, a pacientedevetambémmodificarseu ideal de imagem corporal, aprendendoa lidarmelhor com eventuais “imperfeições”.
Modificação do sistema de crenças • Osistemade crenças de um indivíduoexerceimportantepapel no desenvolvimento de seussentimentose comportamentos. Desta forma, as pacientes com TA apresentamcrençasdistorcidas e disfuncionaisacerca de peso, formatocorporal, alimentação e valor pessoal, quesãosignificativaspara a manutenção dos TA. • Uma das crençasdistorcidascentraisparaos TA é a queequaciona valor pessoalao peso e formato corporal, ignorandoounãovalorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a magrezaestariaassociada à competência, superioridade e sucesso, tornando-se assimintrinsecamenteassociada à auto-estima. • O sistemadistorcido de crençaspodeperpetuar-se emdecorrênciade váriastendênciasdisfuncionais de raciocínio. Uma das tendênciasfreqüentementeencontradas é a de atentarseletivamentepara as informaçõesqueconfirmamsuascrenças, ignorandooudistorcendoos dados quepoderiamquestioná-las.
Modificação do sistema de crenças • Para modificar o sistema de crençasutiliza-se diversastécnicas. • Ensinara paciente a identificarpensamentosquepossamconteralgumadistorção. Emseguidaela é incentivada a analisartodas as evidênciasdisponíveisquepossamconfirmarourefutar o pensamentodistorcido, tornando o maisfuncional. • Uma grandevariedade de estratégias, como as descritaspara o tratamento da imagem corporal, podeserutilizadaparafacilitar a modificação das crenças. Porexemplo, o desenho da imagem corporal e a exposição gradual do corpopermitemque a pacientemodifiquesuascrenças de queestá gorda e de que será rejeitadaemfunçãodisto. • O processo de análise das crenças é realizado de forma colaborativa, sendo o terapeutainicialmentemaisativo, ajudandoa paciente a treinar as habilidadesnecessárias e, progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se como se fosse o próprioterapeuta.
Abordagem da auto-estima • A abordagem da auto-estimaenvolve a redução das altasexpectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendopadrõesrealistas de auto-avaliação e incentivando-as a focalizar-se emseussucessos e qualidades. É importante tam- bémdesenvolverumaavaliaçãomultifacetada de valor pessoal, fazendosua auto-estimaapoiar-se em outros atributosalém da aparência. • Pacientes com AN apresentamfreqüentementedéficits de habilidadessociais, taiscomo: dificuldadesparaexpressar pen- samentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrarconversa- ção; fazer e recusarpedidos; responder a críticas; fazer e receberelogios e defender seusdireitos. O desenvolvimento des- sashabilidadesfavorece a modificação do comportamento da pacientenasrelaçõesinterpessoais, o desenvolvimento de crençasde auto-eficácia e o aumento da auto-estima.
Avaliação de eficácia • Empacientes com AN, osprogramasde terapiatêmresultadonadiminuição da restriçãoalimentar com melhora das escolhasnutricionais e aumento de peso. • Tambémtem sidorelatadaredução de pensamentosdisfuncionaisacerca de peso e alimentação, melhora do funcionamento sexual e do humor. • A manutenção dos resultadosparecesermenor do quenaBN. • Para aumentar a probabilidade de manutenção dos resultadosdevemserutilizadastécnicasparaprevenção da recaída, queconsistemempaciente e terapeutaidentificarempossíveisdificuldadesfuturas e planejaremestratégiasadequadasparalidar com elas.
Diminuição da restriçãoalimentar • A história de privaçãoalimentar de um indivíduopodesersignificativapara o desenvolvimento de alteraçõespersistentesdo padrãoalimentar, determinandotambémalterações de humor e cognição. • A normalização da alimentaçãoinicia-se peladiscussão dos fatoresquefavorecem a manutenção da restriçãodietética e pororientaçõesacerca de alimentação e regulação de peso. • O tratamentoconcentra-se no estabelecimentode horáriosregularesparaalimentação e naexposiçãogradualaosalimentos e situaçõesfreqüentementeevitadas
Diminuição da freqüência de atividadefísica • A suspensão da rotina de exercíciosfísicosextenuantes é gradualmenteincentivada, emfunção do papelqueexercenamanutenção dos comportamentosdisfuncionaisassociados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se emsituaçõesquepossamcompetir com a prática de exercícios, principalmen- te as atividadesquepermitem o desenvolvimento de relaçõesinterpessoais.
Bulimia nervosa: Tratamento • As técnicasutilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalização do padrãoalimentar e o desenvolvimentode estratégiasparacontrole de episódios de compulsãoalimentar (ECA) e dos comportamentoscompensatórios. • A terapiaabordatambém a auto-estima, a modificação da relação com a imagem corporal e a modificação do sistema de crençasdisfuncionais. • Controle dos episódios de compulsãoalimentar e da indução de vômito. • Os ECA sãofavorecidospelarestriçãoalimentar e pelosdemaismecanismoscompensatóriosusadosparacontrolar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se peladisposição de informaçõesacerca da relação entre métodoscompensatórios e a ocorrência dos episódios, das complicaçõesclínicas e psicológicasassociadasaoscomportamentospurgativos e de suapoucaeficiêncianaredução do peso corporal.
Tratamento • A Terapiaensinatécnicas de autocontroleaopacientepararedução de ansiedade, tristeza e outros sentimentosconsideradosfacilitadores de ECA e de indução de vômito. As estratégiaspodemserutilizadasalternativamenteparainibirestescomportamentos. • O tratamentoterapeuticode exposição e prevenção de resposta é eventualmenteutilizado e consisteemincentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversascondiçõesquefavorecem a ocorrência de ECA e a indução de vômito. • Porexemplo, a pacientedeveingeriralimentosqueusualmentedesencadeiamECA ouindução de vômito e é incentivada a utilizartécnicas de autocontrole, previamentetreinadasparaevitartaiscomportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta.
Tratamento Eliminação do uso de laxantes e diuréticos • A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual, umavezque a alimentaçãotenha se tornado mais regular. É importanteevidenciarpara a pacienteque o aumentode peso, queeventualmenteocorrenestafase, deve-se à retençãohídrica e nãoaoaumento de gordura corporal. Modificação do sistema de crenças • Para a Terapia, entre osfatoresquecontribuempara a ocorrênciade ECA está o pensamento “tudoou nada”, queconsisteempensaremtermosabsolutos e extremos. Assim, pacientes com BN adotamregrasdietéticasinflexíveis e pequenoslapsosnadietafavorecem o abandono total do controlesobre a alimentação. Emgeral, emvez de reavaliar a adequação da rigidez das regrasdietéticasutilizadas, avaliamoslapsoscomoresultantesde suasdeficiênciaspessoais, reforçandosuabaixa auto-estima. Na BN, a modificação das crençascentrais, e dos pensamentosassociados à alimentação, aparência e valor pessoal é realizadanosmesmosmoldesquenaAN.
Tratamento Avaliaçãode eficácia • No tratamento da BN, a Terapiatem sidoapontadacomoeficaznaremissãooudiminuição da freqüência de ECA, dos comportamentospurgativos, da restriçãoalimentare da preocupação com peso e formatocorporal A terapia tem auxiliadotambémnaredução dos sintomasdepressivosassociados, namelhora da auto-estima e do funcionamento social. A utilidadedesta forma de intervençãotem sidoenfatizadaporsuperarosresultadosalcança- dos com o uso de medicaçãoisoladae pelofato da associaçãode Terapiaà medicaçãoaumentar a eficácia do tratamentofarmacológico. Foiobservadatambémuma boa manutençãodos resultados.
Tratamento Aumentoda atividadefísica • Estratégiasparaadesão à atividadefísicaincluem o estabelecimentode modalidades de exercícioquesejamreforçadoras. O programa de atividadefísicadeveserflexível, podendo-se incluirumacombinação de exercíciosdiferentes e, paraalgunspacientes, a associação de outraspessoas no programa. É importantetambémavaliarsituaçõesquepoderiamdificultar a execução do exercício e planejarantecipadamentepossíveissoluções.
Tratamento Abordagemda autoestima • No TCAP há grandeatençãoaosestereótipossociaisassociadosà obesidade e excessivaatençãoaoformato corporal, acompanhadade sentimentos de vergonha e inferioridade. Algunspacientesforamridicularizadosemdecorrência da obesidade e a abordagem da auto-estimadeveabrangeresteaspecto, além dos já descritosparaosdemais TA. Além disso, a pacientedevemanterexpectativasrealistas com relação à meta de peso, modificando as crençasrelacionadas a peso e formato corporal e alcançando um equilíbrio entre autoaceitaçãoe mudança. Avaliação de eficácia • A eficácia da TCC no TCAP foimenosestudada do quena BN. Encontramosrelatos de redução da freqüência dos ECA, semquevenhaacompanhada de umareduçãosignificativa do peso corporal.A necessidade de associação de estratégiasquesejamdirigidasdiretamente a redução do peso corporal já foiressaltada e suautilizaçãoemgeralobtémbonsresultados a curto-prazo, com dificuldadesparamanutenção a longoprazo. A adição de medicamentospodereduzir a freqüência dos ECA e a perda de peso no curtoprazo. Assim, a combinação entre TCC e medicamentosparecerepresentar um campo promissorde pesquisa.
