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原发性醛固酮增多症相关临床问题

原发性醛固酮增多症相关临床问题. Primary Aldosteronism. 浙江大学医学院附二院内分泌科 谷 卫. 早年对 PA 的流行病学认为占高血压患者的 0.05%-2% 。近年来随诊断技术提高，其患病率占继发性高血压的 15-20% ，中国最近的数据原醛患病率占难治性高血压的 7.1%. 原发性醛固酮增多症的流行病学. 20 世纪 40 年代被发现肾上腺有一种储钠物质， 1953 年分离了醛固酮并合成了这一激素。同年 CONN 对纠正了一例 34 岁女性“失钾性肾病’的诊断，在手术中获得证实为醛固酮腺瘤.

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原发性醛固酮增多症相关临床问题

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Presentation Transcript

  1. 原发性醛固酮增多症相关临床问题 Primary Aldosteronism 浙江大学医学院附二院内分泌科 谷 卫

  2. 早年对PA的流行病学认为占高血压患者的0.05%-2%。近年来随诊断技术提高，其患病率占继发性高血压的15-20%，中国最近的数据原醛患病率占难治性高血压的7.1%早年对PA的流行病学认为占高血压患者的0.05%-2%。近年来随诊断技术提高，其患病率占继发性高血压的15-20%，中国最近的数据原醛患病率占难治性高血压的7.1% 原发性醛固酮增多症的流行病学 20世纪40年代被发现肾上腺有一种储钠物质，1953年分离了醛固酮并合成了这一激素。同年CONN对纠正了一例34岁女性“失钾性肾病’的诊断，在手术中获得证实为醛固酮腺瘤 以前认为PA是伴有较低血管并发症的良性高血压，但近年来各国的报道认为PA的心血管并发症高达14%-35% 高发年龄在30-50岁，女性多于男性

  3. 原醛定义：是一组因醛固酮分泌过多，肾素血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病原醛定义：是一组因醛固酮分泌过多，肾素血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病

  4. 原发性醛固酮的病因分类

  5. 关于PA的临床表现 高血压呈进展性、药物效果差、比较早有靶器官损害 The clinical manifestations of primary aldosteronism 仅有9%-37%的患者有低钾，因此正常钾的高血压患者不能排除原醛。

  6. 在决定需要外科处理前进行AVS检查 20岁前起病的原醛、有原醛家族史的患者、早发的卒中（＜40岁）需要做基因检查排除GRA PA的诊断流程 确诊 筛查 分型 • ARR比值 • CT检查排除醛固酮癌等 • AVS • 四个确诊试验

  7. 哪些人是需要进行原醛筛查的？ 2期、3期高血压患者 难治性高血压 Who? 高血压伴自发性低钾或利尿剂诱导低钾 高血压伴肾上腺意外瘤者 家族性早发的高血压与早发的心、脑血管事件者 及确诊原醛患者的伴有高血压的一级亲

  8. TABLE Groups with high prevalence of primary aldosteronism Patient group Prevalence Overall: 6.1% Stage 1 (mild): 2% Stage 2 (moderate): 8% Stage 3 (severe): 13% Moderate/severe hypertension The prevalence rates cited here are from Mosso. Others have reported similar estimates. Theclassification of blood pressure for adults (aged 18 years and older) was based on the Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) which establishes three different stages: Stage 1 = SBP 140-159, DBP 90-99; Stage 2 = SBP 160-179, DBP 100–109; Stage 3 = SBP >180, DBP >110. When systolic and diastolic blood pressures were in different categories, the higher category was selected to classify the individual’s blood pressure status. 17%–23% Resistant hypertension,defined as SBP >140 and DBP >90 despite treatment with three hypertensive medications. Specific prevalence figures are not available,but more frequently found in this group. Hypertensive patients with spontaneous or diuretic-induced PA is hypokalemia. Hypertension with adrenal incidentaloma, defined as an adrenal mass detected incidentally during imaging performed for extra-adrenal reasons. Median: 2% (range, 1.1%–10%) One retrospective study that excluded patients with hypokalemia and severe hypertension found aldosterone-producing adenoma in 16 of 1004 subjects.

  9. Patients with hypertension that are at increased risk for PA Treat with laparoscopic adrenalectomy + + Primary Aldosteronism - Use ARR to detect cases PA unlikely - PA unlikely Conduct confirmatory testing Adrenal CT Subtype testing If surgery desired AVS If surgery not desired Bilateral Unilateral Treat with MR antagonist

  10. 关于ARR比值 阳性切点 药物影响 对ARR比值筛查影响最小的药物： 异博定、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪 ARR比值的筛查阳性切点为20-40，ARR＞40，醛固酮测定＞15ng/dl，有比较肯定的意义

  11. 影响RAS系统的药物和激素 许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用 1 周 停用 2 周 停用6周 • 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) • ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) • 安体舒通（拮抗醛固酮作用) • 雌二醇(拟盐皮质激素样作用) • 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH) • 拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)

  12. 氟氢可的松 抑制试验 口服钠负荷 试验 关于确诊试验 盐水输注 试验 卡托普利 试验

  13. 关于分型 • 所有怀疑PA患者都应进行肾上腺CT，以排除PAC或大腺瘤 • CT对微腺瘤与增生的敏感性相对较低

  14. AVS-最精确鉴别单侧与双则的方法 CT正常、单侧肾上腺肢增粗、单侧小于1cm微腺瘤、双侧大腺瘤或微腺瘤或两者均有进一步明确分型 适应症 决定是否需外科处理还是内科治疗

  15. 关于AVS • AVS的敏感性与特异性分别是95%和100%,而CT仅78%与75% • 更重要的是CT可能误将双侧病灶显示为单侧结节 • AVS的成功率大约是74%。难点在右侧的肾上腺静脉插管的成功率 • AVS主要风险是肾上腺静脉出血 • AVS的结果是双侧浓度比大于4:1肯定诊断

  16. 醛固酮腺瘤与特醛症的鉴别诊断 1.立卧位血醛固酮浓度变化 立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70％双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50％以上，非常好的试验，但影响因素较多 2.噻庚啶试验 • 特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外 3.18－羟皮质醇测定：醛固酮瘤者增高、特醛症增高不明显 4.ACTH兴奋试验 ：醛固酮瘤者较特醛症者升高明显

  17. 治疗 • 单侧病灶或增生可经腹腔镜行肿瘤切除 • 如是双侧病灶或单侧病变患者不愿意手术可用盐皮质激素受体拮抗剂治疗 • 药物治疗是以安体舒通作为基础用药，依普利酮作为选择

  18. 分中心原发性醛固酮增多症流行病学研究 • 排除标准 • 已明确诊断的继发性高血压患者 • 肾功能不全患者 • 肝硬化患者 • 正在使用糖皮质激素治疗的患者 • 心功能不全患者 • 近6个月有脑卒中、急性心梗发作 • 妊娠期患者、哺乳期患者 入选标准 年龄18～65岁的难治性高血压患者 *难治性高血压定义 联合使用3种或3种以上不同种类降压药物治疗至少2周，血压>140/90mmHg 筛查——血醛固酮肾素活性比值 若该比值大于20，提示可疑原醛症 确诊——盐水抑制试验 生理盐水试验后醛固酮大于8ng/dL，原醛症诊断成立

  19. 原发性醛固酮增多症患病率: 6.3% 原醛者6例(6.3%) 同时收集同期内分泌科和泌尿外科病房确诊原醛者21例 原醛者27例(24%) 高肾素或正常肾素原发性高血压者52例(47%) 低肾素原发性高血压者32例(33.7%) 高肾素或正常肾素原发性高血压者57例(60%) 低肾素原发性高血压者32例(29%) 111例患者进行临床特征分析（5例高肾素或正常肾素原发性高血压数据缺失较大故未纳入统计） 2010—2012年95例难治性高血压入组进行原发性醛固酮增多症筛查

  20. 原醛组(PA)与原发性高血压组(EH)临床及生化指标的比较原醛组(PA)与原发性高血压组(EH)临床及生化指标的比较

  21. 原发性醛固酮增多症相关危险因素 运用半参数广义相加模型对高血压病程、合并有慢性疾病、体重指数、血清白蛋白、血肌酐、血钾、空腹血糖等因素进行回归分析，发现血钾水平及空腹血糖与原醛症患病率独立相关。

  22. Thank you !

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