新生兒經歷生產措施對吸乳的影響

新生兒經歷生產措施對吸乳的影響 台北護理學院護理助產所郭素珍

一、分娩支持：更好的生產 結果、哺乳、和照顧在1980年時，第一個隨機控制臨床研究是：關於瓜地馬拉市中分娩支持對於周產期問題的影響，研究團隊包括Roberto Sosa ,John Kennell and Marshall Klaus。此研究針對32位在分娩時由lay doula支持的低風險的初產婦，控制組有95位。如果婦女分娩遲滯、胎兒窘迫、需要催產素催產、或者剖腹產，則從研究中刪除。

其發現令作者驚訝，有doula支持的實 驗組因為上述所提之併發症需要被刪除研究的數目，大大少於控制組。整體來說，他們發現支持組的母親有明顯較短的分娩時間：8.8小時對上控制組的19.3 小時。支持組的母親在生產後更容易清醒，也明顯會對嬰兒撫摸、微笑與說話。

在這個工作之後，同樣的作者群直接對同樣瓜地馬拉醫院做更大的隨機控制研究，觀察母親與嬰兒的發病率。他們發現，相對於控制組（N＝249），支持組（在排除後N＝168）對以下方面較有獲益：更少的C-sections、較少需要催產素催產、分娩時間縮短、以及整體更少周產期併發症。在這個工作之後，同樣的作者群直接對同樣瓜地馬拉醫院做更大的隨機控制研究，觀察母親與嬰兒的發病率。他們發現，相對於控制組（N＝249），支持組（在排除後N＝168）對以下方面較有獲益：更少的C-sections、較少需要催產素催產、分娩時間縮短、以及整體更少周產期併發症。

Kennel和 Klaus將實質上同樣的研究問 題帶到更大的美國醫院。在一個隨機控制研究中，兩個實驗組和一個控制組將近各200人是健康初產婦。一個實驗組是分配已訓練的 doula，而另一實驗組是分配一個觀察員，其會出現在分娩室但是不會接觸也不會和分娩婦女交談。 • 結果很戲劇性，更確實了他們先前的發現，顯示既使出席一個中立的觀察者，也會影響生產結果﹝見下表﹞。

法國博士Michael Odent對於重新再教育產科 界「支持性蹲姿」生產重要性的方面，有重要的影響。當作為產科醫生，Odent開放的建議返回生產的「quiet, dark, out of the way corners with a woman free to assume whatever position she chooses.」。他討論到upright生產對於解剖學和生理學上的好處，而且強調媽媽和寶寶會有絕對親密、溫暖和肌膚與肌膚的接觸，而哺乳的開始是媽媽生產過程的自然延伸。

2005 ICM Congress 2005 Midwifery: Pathways to Healthy Nations

Ordent在過去二十年來廣泛的撰寫分娩、生產以及哺乳之間的關連性Ordent在過去二十年來廣泛的撰寫分娩、生產以及哺乳之間的關連性

二、液體過度負荷和對哺乳的可能影響 • 低血鈉症與嬰兒抽慉、呼吸系統窘迫、餵食困難、及產後過度失水有關。 • 血糖過低的嬰兒會與母親分開，為了做一系列的血液測試和觀察，而如果不平衡持續存在，這些嬰兒可能會容易愛睡、神經過敏、或有抽搐的可能。

回顧研究中的證據建議，在分娩時不適當的使 用靜脈注射治療會導致新生兒的電解質不平衡。新生兒的血液樣本，來源通常用刺血針穿刺嬰兒的後腳跟，會造成疼痛和哭喊，這樣當嬰兒無症狀時可以顯示低血糖。 • 低血糖通常是早期補充葡萄糖溶液或配方常見的理由，而且通常會導致母親和寶寶在產後建立哺乳的關鍵時刻被分開。如果早期分離母子，對於哺乳失敗會有兩個顯著的風險：沒有適時的開始哺乳以及用其他液體取代了初乳。

液體過度負荷對於嬰兒和哺乳（開始） 有已知和未知的重要性。有哺乳諮詢者提到，產後第二或第三天個案嚴重的乳房、乳頭和乳暈水腫似乎和分娩時IV液體和/或注射有關連。 • 物理上，乳房內水腫造成嬰兒更難含乳，而且引發不好的口腔運動行為造成乳頭疼痛和不良的乳汁傳送。母親可能為因為乳房疼痛而不願意讓寶寶靠近乳房。理論上，液體過度負荷會增加哺乳困難的開始。

證據顯示分娩時靜脈注射治療會造成新生 兒「水分停滯」。Dahlenburg報告中提到，嬰兒的母親若使用靜脈注射液體，其嬰兒的體重會減少6.17+/-3.36(SD)百分比，而只有口服液體母親的嬰兒則減少4.07+/- 2.20(SD)(P<0.01)。在新生兒早期階段過份的體重流失，通常是進一步使用補充品的理由。

證據顯示，在分娩時禁止給予食物與飲料是 舊式的觀念且不合理的，也不會增進生產結果。 • 有證據顯示，一些常用的IV溶液會導致電解質不平衡、黃疸和新生兒其他問題、還需要一些特殊治療會分離母親和新生兒，因此會影響早期的哺乳。 • 證據建議，禁止口服進食和和使用IV治療會使媽媽在分娩時感受到疼痛、壓力、以及行動受限制，而因此會導致延長分娩時間和其他的介入，進而影響早期哺乳。

三、Demerol 對於嬰兒中樞神經系統的影響 • 強力的證據顯示meperidine (Demerol, Pethidine)作為分娩藥物，會導致胎兒和新生兒中樞神經系統窘迫，且哺乳造成負面影響，時機和劑量都有相關影響。

三、Demerol 對於嬰兒中樞神經系統的影響 • 來自瑞典Righard和Alade(1990)使用教學錄影帶來提倡哺乳的一個著名的研究， • 在其一的組別中（n=38），寶寶跟著媽媽一個小時不間斷，或者直到他們開始哺乳。另外一組的寶寶（n=34）在產後抱離開媽媽20分鐘去洗澡、量體重、然後再回來媽媽身邊。兩個組別中都有使用藥物與無使用藥物的分娩寶寶。

結果發現，使用 pethidine麻藥分娩的寶寶 （40/72或56%），有25個吸吮時太平靜、7個方法混亂、8個吸吮正確。這些發現的統計顯著性很高，而且作者結論到分娩使用的麻藥會高度明顯的抑止哺乳成功的開始。 • 討論報導到，麻藥的半衰期在母親體內是3 -4.5小時，對於新生兒是13-23小時之久，有些代謝物存留在新生兒的系統中甚至會更久。這個說明了這些嬰兒的中樞神經系統受抑制。

另外一個瑞典組別研究分娩疼痛減輕之麻藥 對於新生兒在醫院餵食行為上的影響，而此醫院例行提供高劑量（100mg）的分娩麻藥。在這個準實驗性的研究中，44個母親在產後立刻同樣使用 Righard methodology做產後觀察。 • 在這個研究中，負責觀察哺育行為者也一樣不知道媽媽們在分娩時是否有接受麻藥，對於偏見可能性比之前的研究降的更低。 • 記錄觀察的特殊哺乳行為包括手握拳頭、手到嘴的移動、尋乳、吸吮、和實際的依附行為。

在44位母親中，18位接受麻藥者其受 麻藥影響的寶寶之尋乳、吸吮動作和含乳都明顯延遲，但最終都有餵奶。 • 作者一個有趣的結論是，受到麻藥影響的寶寶需要更多時間與媽媽相處的時間才能含乳。沒有建議分娩藥物應該避免麻藥、也沒有建議該選擇何種替代的疼痛減輕方法。

在英國，一個National Birthday Trust Fund Survey更廣大數據續性分析，其調查前提的假設是哺乳狀態是相反於分娩和生產時藥物介入的用量，而有些過程會對哺育有影響。 • 1149位母親反應問卷中的問題有疼痛減輕、健康提供者的照顧、生產經驗、母親和嬰兒哺育問題。

結果顯示明顯差異，非麻藥組產後六個 星期純母乳哺育有45％，而分娩接受麻藥者只有38％。在六個星期後仍然哺育母乳方面，陰道生產婦女明顯多於手術生產婦女。額外有關分娩第二產程延遲的數據也對產後六個星期哺乳有負面影響。

四、硬脊膜麻醉 • Walker是一個護理哺乳諮詢師在1997年，回顧了從1981-1995年的13篇有關使用硬脊膜麻醉與嬰兒神經性行為結果的研究。研究的選擇標準包括： 1）哺乳和嬰兒進食是結果。 2）利用餵食評估工具。 3）包含未使用藥物的控制組。 4）評估新生兒出生後24小時內的行為。

為了做比對交叉研究，Walker的討論清楚的表達 了困難度，以及一些研究的混淆因素，特別是藥物的使用、劑量、與實施時機的變數。同時，生產方法、排除胎兒窘迫的寶寶、以及產後照顧不同等都混淆對照交叉研究。 • 儘管這些研究設計有缺點，但作者仍記錄到有7- 13個研究有相關受硬脊膜麻醉影響的嬰兒行為，甚至有些嬰兒受影響到產後一個月。

Sepkowski1992和其研究團隊預期分娩中 硬脊膜麻醉的影響以及對於新生兒行為的影響。他們取60位陰道生產足月健康寶寶的媽媽，22個寶寶是無藥物的生產 38位是硬脊膜麻醉生產。 • 新生兒行為是由受訓練的觀察者評估，觀察者不曉得母親分娩的醫藥檔案。 BNBAS實行四次：生產後3小時、以及產後3、7、28天。在第28天於母親家完成評估，母親完成自我自尊問卷。

結果顯示在硬脊膜麻醉組的新生兒警覺性較低，而且他們對於方位和行動的行為明顯的比較混亂，藥物（bupivacaine）劑量的使用相關於平均方位和行為的群組分數。在控制了混淆變數之後，像是長時間分娩、器械式生產、催產素催產劑等，這個影響有統計上的意義於新生兒的前四天結果顯示在硬脊膜麻醉組的新生兒警覺性較低，而且他們對於方位和行動的行為明顯的比較混亂，藥物（bupivacaine）劑量的使用相關於平均方位和行為的群組分數。在控制了混淆變數之後，像是長時間分娩、器械式生產、催產素催產劑等，這個影響有統計上的意義於新生兒的前四天生命以及持續到產後的一個月。

作為這個研究的後續發現，使用硬脊膜麻醉組的媽媽比控制組的媽媽，有較長的分娩時間、更多的催產素催產和更多的器械式生產。在一個月中的自我自尊測量中沒有發現差異，但是硬脊膜麻醉組的媽媽在醫院中花較少的時間陪伴他們的嬰兒，可能是因為他們有較長、較困難的生產，或者是要從麻醉中恢復。作為這個研究的後續發現，使用硬脊膜麻醉組的媽媽比控制組的媽媽，有較長的分娩時間、更多的催產素催產和更多的器械式生產。在一個月中的自我自尊測量中沒有發現差異，但是硬脊膜麻醉組的媽媽在醫院中花較少的時間陪伴他們的嬰兒，可能是因為他們有較長、較困難的生產，或者是要從麻醉中恢復。

在美國有一個設計良好關於分娩醫藥與哺乳影 響的研究。這些研究者執行一個預期、雙盲的控制實驗，其研究對象為隨機樣本的129對母嬰到產後六個星期。 • 利用IBFAT來評估嬰兒的餵食行為，因此用來評估哺乳有效性的參數包括餵食的意願、尋乳、固定性、和吸吮。這四個參數分數由0-3 評分，可能總分為12分。評估者是由護士訓練為哺乳諮詢員，他們都互相不知道分娩時的麻醉管理狀況。

在2003年，Baumgardner等人標準記錄分析了兩組正常陰道產的母親，115位在分娩時接受硬脊膜麻醉，另外116位則沒有接受。在2003年，Baumgardner等人標準記錄分析了兩組正常陰道產的母親，115位在分娩時接受硬脊膜麻醉，另外116位則沒有接受。 • 接受硬脊膜麻醉的母子對有69.6％在產後第一天有成功的哺乳行為，而沒有接受硬腦脊膜法的母子對是81％。接受硬脊膜麻醉媽媽的寶寶，也比較容易在醫院期間接受奶瓶補充配方奶。

五、非藥理學方法的疼痛減輕 • Simkin和O’Hara系統化回顧五個分娩疼痛釋放的方法和提供舒服的測量，這是一個提供報告呈現的分娩疼痛專題討論。五個非藥理學方法利用出版的隨機控制試驗（RCT）作為基本回顧來做研究。

這些方法包括持續性的分娩支持（9RCTs） 、沐浴（7RCTs和2個前瞻性的世代研究）、撫觸和按摩（2RCTs）、母親移動性和姿勢（7RCTs）、背部疼痛減輕的皮內水分阻斷（4RCTs）。 • 回顧顯示所有五個方法都能有效的減少分娩疼痛，而且增進其他產科結果，而且適當的使用都是安全的。

Simkin和O’Hara結論到： 儘管還需要進一步的研究，我們已經足夠知道這些簡單且有效的方法且確認分娩婦女應該有機會和工作人員的鼓勵來使用他們。他們安全、有效、且讓許多婦女滿意，不過普遍不提供或不被利用，因為絕大多數都依賴有限種類的藥理學方式來做疼痛減輕『作者的特別強調』。

2001年在紐約的分娩疼痛討論會上一致 認同，硬腦脊膜法對於分娩結果有明顯負面影響。有兩篇文獻呈現在討論會上，根據嚴謹的文獻回顧發現證據：硬脊膜麻醉會導致不良的生產結果。 • 這些包括分娩的過程（特別是第一次生產的媽媽）、對於催產素催產的需要、延長第二產程、降低自發性陰道生產率、增加器械陰道生產率、增加母親發燒、以及增加新生兒可能敗血症的評估和治療。

一個早期的回顧指出，硬脊膜麻醉法相關於增加剖腹產率。接下來就是更長時間更困難的分娩、器械和手術生產、母親和新生兒發燒且對彼此帶來負面影響，也可能就是藥物的副作用。一個早期的回顧指出，硬脊膜麻醉法相關於增加剖腹產率。接下來就是更長時間更困難的分娩、器械和手術生產、母親和新生兒發燒且對彼此帶來負面影響，也可能就是藥物的副作用。

所有的母親都有權利被告知有關所有分娩藥物對她們的身體、她們的生產、寶寶、和哺乳的可能影響。所有的母親都有權利被告知有關所有分娩藥物對她們的身體、她們的生產、寶寶、和哺乳的可能影響。 • 哺乳照顧提供者特別需要認定，來自藥物生產的寶寶其哺乳的開始會明顯的較不利。

在懷孕時給予母親有關哺乳的教育需要包含證據、誠實有關藥物的資訊。選擇性的疼痛減輕方法、正向的生產和哺乳結果等必須要推動，而且和常規產科工作及研究是一樣需要受重視。在懷孕時給予母親有關哺乳的教育需要包含證據、誠實有關藥物的資訊。選擇性的疼痛減輕方法、正向的生產和哺乳結果等必須要推動，而且和常規產科工作及研究是一樣需要受重視。

六、生產時物理的、力量的和 機械的作用對哺乳的影響

（一）神經和肌肉控制移動 • 所有哺乳類動物中，人在生產時是最不成熟的，需要最長的產後階段。胎兒的骨頭在經過母親骨盆時是最緊密的。

哺乳要成功新生兒必須能夠需且願意攝 食，母親要願意及讓嬰兒含乳，此過程雙方應是舒服及愉快的，而環境的支持使母親持續的哺乳。 • 嬰兒的攝食能力需要：＊通暢的呼吸道。＊口咽肌肉型態，協調及有足夠力量由乳房獲得乳汁。＊心理活動能表示需要被餵食。

（二）哺乳是移動（movement） • 身體的移動必須由神經作用在骨骼上再對肌肉的控制而完成吸吮、吞嚥和呼吸也是一樣。嬰兒的骨頭包含22塊骨頭，有34個縫合/關節。運動神經控制60個隨意和不隨意肌肉而移動舌頸、頜、咽、會厭、呼吸結構和臉部。嬰兒的呼吸道在攝食時必須通暢。

攝食包括12對腦神經中的6對神經之控制 和協調（V--迷走，VII—顏面，IX—舌咽，X—三叉，XI—副和XII—舌下）及3個頸椎段（C 1-3），這些在攝食和呑嚥困難者已被研究。 • 這些神經的感覺纖維接受來自由舌頭、腭、嘴唇、頜和其他結構的傳導輸入。 • 嬰兒不能呼吸就無法開始餵食，會很快停止，或是缺乏組織的型態，呼吸道的問題可以是餵食的問題。

吸吮、吞嚥和呼吸之間的關係 吸吮對吞嚥的影響 1.吸吮液體引發吞嚥 2.吸吮的速度和食物在口腔內經咀嚼後形成的糰塊的大小及速度影響吞嚥的頻率和時間吞嚥對呼吸的影響 1.因保護的機轉，在吞嚥時呼吸是受到抑制 2.進食時呼吸抑制的頻率導致減少呼吸速率和呼吸的深度呼吸對吸吮的影響 1.對動脈血氧飽和減低的敏感引發由持續的吸吮變成間歇的吸吮 2.異常的呼吸道功能導致異常的吸吮型態以減少呼吸道的傷害 3.吸吮的規律性可能影響呼吸道的速度和型態

正常嬰兒吸吮40-60次/分鐘，一個吸，一個呑，一個呼吸1：1：1，可以有10-30 次呼吸然後有暫停，再繼續的型態。 • 一般餵食一個乳房是10-30分鐘，在飽足時自動離開，是一種自我調節。

（三）顱骨圍住發展中的嬰兒腦部（cranial Bones surround the Developing Infant Brain） • 新生兒出生時有模型（molding），在出生後的吸吮、啼哭、協調擴大腦的顱頂，在產後1-2週回到原有的排列。在懷孕末期胎兒有比正常高出三倍的β-endorphins，它可能緩減生產時任何疼痛及骨頭的移動。在初乳和母乳內也發現有β-endorphins，提供止痛作用。

義大利的學者Zannrdo等（2001）發現有 產痛刺激者產生高的β-endorphins在初乳和母乳內，而剖婦產婦女的初乳和母乳內明顯含較低的β-endorphins。

（四）腦部：可能神經羅的位置（The cranial Base：sites of possible Nurse Entrapment） • 枕骨、顳骨和頂骨的不對稱常是由於腦部排列的破壞，腦的不對稱可能造成嬰兒短期和長期神經的和發展的問題。 • 舌下神經（CX II）控制舌頭的運動，包括含乳和吸吮。嬰兒的舌下神經位在枕骨區域之間的空隙，之後在成人融合形成舌下管，枕骨區域的受損可能導致舌下神經的受損，結果造成舌頭肌肉群無效，無一定型態和/或混亂的收縮型態。

顱神經和頸靜脈經過頸靜脈孔，它是位於 枕骨區段和顳骨之間。舌咽神經（C IX）有感覺纖維在腭和舌頭的後段。它可以有作嘔反射（gag reflex），運動纖維控制咽的肌肉包括吞嚥。 • 作嘔反射過度反應使嬰兒不能深深的含乳，而迫使頸向上頂到硬腭的襞摺，造成乳頸受傷和不良的乳汁移送。 • 如果舌咽神經受損，所有這些感覺和運動功能都可能受到影響，而影響吸－吞－呼吸和舒服，協調的哺乳。

心、肺、氣管、支氣管、喉、咽、腸胃道 和外耳是迷走神經（C X）的感覺纖維所支配，運動纖維控制喉、心、肺、氣管、肝和腸胃道。 • 嬰兒餵食時高聲調的啼哭，可能有喉的功能不良。 • 協調吸吮呼吸是迷走神經控制的功能，是有效、舒服的餵食所必須的。 • 胃食道的反流也與迷走神經功能有關，影響嬰兒的能力和意願去攝食母乳。 • 假若迷走神經受損，可能影響吸－吞－呼吸和舒服，協調的攝食母乳。

斜頸（Torticollis，胸鎖乳突肌的縮短或 痙攣）或是由於顱內神經不對稱形成的神經受損可以解釋嬰兒為何只喜歡某一種姿勢吃母乳。 • 斜方肌和胸鎖乳突肌由副神經(C XI)所控制，穩定嬰兒的頭部與呼吸道通暢。 • 副神經受損和斜頸會影響吸－吞－呼吸和舒服協調的哺乳。

頸靜脈也經過頸靜脈孔，頸靜脈孔的 破裂或排列不對，都可能影響靜脈回流而導致水腫。 • 當有產瘤時，水平位置會有餵食不良，嬰兒也可能會頭痛。 • 假若生產時因用器具協助的力量造成頸靜脈孔受損或排列不對稱，頸靜脈和經過頸靜脈孔的三對腦神經可能更受影響吸－吞－呼吸和舒服和協調的哺乳。

（五）生產時機械力量和器具（mechanical Forces and Instruments During Birth） • 子宮強直性收縮，使用產鉗分娩，用力的壓宮底推擠胎兒，形成對胎兒頭部極度的壓力而造成胎兒顱內壓上升。在枕骨部位使用真空吸引會造成合併症，Hall et al（2002）研究指出真空吸引是停止哺乳的一個重要因素。

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