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高血压和心房纤颤

高血压和心房纤颤. 张海澄 北京大学人民医院. 第一部分 概述. 高血压相关的心律失常. 心房纤颤 30 ％ 与高血压相关的心律失常： 心房（ PAB 、 AT 、 AFL 、 AF ） 心肌肥厚 , 顺应性减低 , 心房扩大 心室（ PVC 、 VT 、 VFL 、 VF ） 传导阻滞. 机制. 缺血：无症状缺血 65%~80% 左室肥厚：左室肥厚者 28% 合并心律失常 无左室肥厚者 8% 合并心律失常 心力衰竭. 影响因素. 高血压病程：长 血压水平：高 年龄：高龄

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高血压和心房纤颤

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Presentation Transcript

  1. 高血压和心房纤颤 张海澄 北京大学人民医院

  2. 第一部分 概述

  3. 高血压相关的心律失常 • 心房纤颤 30％ 与高血压相关的心律失常： • 心房（PAB、AT、AFL、AF） 心肌肥厚, 顺应性减低, 心房扩大 • 心室（PVC、VT、VFL、VF） • 传导阻滞

  4. 机制 • 缺血：无症状缺血 65%~80% • 左室肥厚：左室肥厚者28% 合并心律失常 无左室肥厚者8% 合并心律失常 • 心力衰竭

  5. 影响因素 • 高血压病程：长 • 血压水平：高 • 年龄：高龄 • 电解质：异常

  6. 诊断 • 高血压病史 • 高血压相关的心律失常 病史、体征（心脏肥大）， 胸片，超声心动图，冠脉造影

  7. 治疗 • 控制血压 • 缺血: 硝酸酯类, β受体阻滞剂, 钙拮抗剂 • 左室肥厚的逆转（ACEI、CCB、AIAR） • 改善心功能 • 纠正电解质紊乱 • 抗心律失常药物 • Alternative Treatment

  8. 第二部分Emerging Concepts in the Management of Atrial Fibrillation

  9. 心房纤颤的病因——器质性心脏病 • 高血压 • 冠状动脉疾病 • 二尖瓣疾病 • 心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型) • 先天性心脏病 (尤其是房缺) • 心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后) • 预激综合征

  10. 心房纤颤的病因——非器质性心脏病 • 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) • 甲亢 • 酗酒 ——“假日心脏综合征” • 甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因) • 全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱) • 孤立性房颤

  11. 房颤的分类The 3 Ps • 持久性–不可能转复为窦律 • 持续性 –有可能被转复为窦律 • 阵发性 –自行转复为窦律 Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381

  12. 无器质性心脏病的标准 • 病史 阴性–不提示有心脏疾病 • 心脏体格检查正常 • 12导联心电图正常 • 超声心动图无明显异常 • 运动平板试验正常 (optional)

  13. 迷走性房颤(孤立性房颤的一型) • 迷走张力高时发生 餐后 睡眠中 运动后 休息时 • 与病态窦房结综合征无关 • 减慢心率时加重 • 避免使用洋地黄 • 很少进展为持续房颤 • Rarely a pure syndrome

  14. 窦性心律的维持 • 心室率的生理性控制 • 心房在心输出量中的作用 • 更好的运动耐量 • 降低血栓栓塞性危险 • 避免长期抗凝治疗的危险，尤其华法令有禁忌症时 • 心律失常性心肌病的控制 • 药物能有效控制房颤复发

  15. Preference for Acute Cardioversion • 直流电转复 • i.v .伊布力特 • 其他: • 口服氟卡胺 • 口服心律平 • i.v. 普鲁卡因酰胺

  16. Preference for Acute Cardioversion直流电转复 • 临床情况恶化 • Previously required cardioversion • 口服抗心律失常药 • QTc  460 msec • Length of AF  1 month

  17. Preference for Acute Cardioversioni.v. 伊布力特 • QTc  460 msec • Short duration of AF • No clinical CHF • Anesthesia risk (e.g., COPD) • Patient preference • Acute efficacy - flutter (63%), fib (31%) • Caution: risk of polymorphic VT (8%) Stambler BS, et al. Circulation 1996; 94:1613-1621

  18. 治疗房颤的抗心律失常药物 Drug Type Dose Range

  19. 药物治疗的并发症 • 心动过缓 • 室性心律失常 • 尖端扭转室速

  20. 慢性房颤抗心律失常药物有效性 Studies followed patients for at least 6 months after cardioversion Crijns HJGM, Gosselink ATM. Cardio 1994;7:31

  21. 心室率控制 • 通常使用药物治疗控制室率 • 房室结消融加起搏治疗可有效控制室率 • 避免抗心律失常药物潜在的致心律失常作用和其他副作用 • 避免由于频繁房颤复发使用抗心律失常药物 • 使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0)

  22. 有效的室率控制 • 诊所坐位 • Apical heart rate (sitting):  80 / min • 24小时Holter监测 • 目标: 平均  80 / min; 无  100 / min • 运动试验 (如可行) • 控制不足: 在运动I级或3分钟时达到  85% 预期心率

  23. 心动过速性心肌病 • 慢性心动过速可以是结构正常的心脏发生心功能不全的唯一原因 • 动物模型: 240 bpm 起搏3周  低心输出量性心力衰竭 • 可继发于任何慢性心动过速 Fenelon G et al. Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95

  24. 房颤的抗凝治疗 • 房颤是最常见的有临床意义的心律失常 • 发生率: 60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7% 80岁以上10% • 房颤是脑卒中最常见的危险因素 • Relative risk = 5 • 房颤患者可按照卒中危险性分层 Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469 Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983

  25. 房颤的抗凝治疗 • 抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危险性 2/3 1,2 • 阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3 1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897 2 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:540 3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237 medslides.com

  26. Risk Factor 既往卒中史 年龄 高血压 糖尿病 Relative Risk (multivariate) 2.5 1.4 (每10年) 1.6 1.7 房颤患者卒中相关危险因素 Absolute Risk Age < 65 years and no risk factors, “lone AF”: 1%/yr. All others: 3.5%-8+%/yr lowered to ~1.5%/yr by warfarin The Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449 medslides.com

  27. 房颤电转复的抗凝治疗 • 转复增加栓塞的危险性 • 1%-5% emboli within hours to weeks • Anticoagulation well before and after greatly reduces risk • 电转复或药物转复的标准抗凝指南 • INR 2 - 3 for 3 weeks before; and • INR 2 - 3 for 4 weeks after NSR • IF AF < 2 days’ duration, no anticoagulation Laupacle A et al. Chest 1995;108 Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262

  28. 非瓣膜病房颤抗凝治疗试验 AFAAK BAATF CAFA SPAF I SPINAF SPAF II

  29. 房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III) • 3,407 pts with nonvalvular atrial fibrillation (AF) and at least one addition risk factor for stroke (age>75, prior CVA or systemic embolism, or HTN) • randomized to ximelagatran (Exanta 36 mg bid) vs warfarin (INR 2-3) • open-labeled study with blinded assessment of end points; mean follow-up of 17 months • Primary combined end-point – ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism medslides.com

  30. 房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III) ximelagatran warfarin Primary end-point * 1.3% 2.2% (41%)Intention-to-treat 1.6% 2.3% (29%)Major bleeding 25.5% 29.5% Net-clinical benefit ** 4.6% 6.1%* ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism** freedom from all-cause mortality, stroke, embolism, bleeding medslides.com

  31. 第三部分结论 & 问题

  32. 窦性心律的维持 • 房颤血栓栓塞的危险尚不清楚 • 3-4 周抗凝治疗明显降低48小时以上房颤的危险 (5.3% vs 0.8%) 1 • 食道超声检查可能缩短转复前抗凝治疗的时间 (The ACUTE Pilot Trial 2) 1. Bjerkelund CJ et al. AJC 1969; 23:208 2. Klein AL et al. AIM 1997;126:200

  33. 非药物治疗的选择 • 射频消融术 • ablation of the AV junction • ablation creating linear lesion in the atriums • 外科方法 • the “corridor” procedureisolating the sinus and AV nodes from the remaining right and left atria • the “maze” proceduredividing the left and right atria by multiple surgical incisions

  34. Thank You heart@263.net.cn

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