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Le traitement ARV de l’enfant TARV disponibles, schéma de première intention

Le traitement ARV de l’enfant TARV disponibles, schéma de première intention. Pr C. Courpotin. PLAN. Le traitement de l’enfant Intérêt du traitement précoce Le diagnostic précoce Qui traiter ? Comment traiter ? Surveillance biologique du TARV Suivi en consultation du TARV.

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Le traitement ARV de l’enfant TARV disponibles, schéma de première intention

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  1. Le traitement ARV de l’enfantTARV disponibles, schéma de première intention Pr C. Courpotin DIU VIH BURUNDI novembre 13

  2. PLAN • Le traitement de l’enfant • Intérêt du traitement précoce • Le diagnostic précoce • Qui traiter ? • Comment traiter ? • Surveillance biologique du TARV • Suivi en consultation du TARV DIU VIH BURUNDI novembre 13

  3. Objectifs pédagogiques • Comprendre l’intérêt d’un traitement précoce chez l’enfant et connaître les éléments qui le justifie • Savoir poser un diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant. • Savoir avec précision quels enfants traiter • Savoir comment les traiter : Connaître les ARV à utiliser chez l’enfant et la composition des traitements de première ligne. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  4. UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoce Un traitement DIU VIH BURUNDI novembre 13

  5. Bras 2 Bras 1 Bras 3 immédiat court immédiat Long traitement Pour 40 semaines différé N=125 N=125 N=125 Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Pour 96 semaines LPV/r + AZT + 3TC ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique CDC B ou C(< 25% à partir d’août 2006) « Primary end point » : délai de survenu de l’échec thérapeutique SUIVI pour un minimum de 3.5 ans DIU VIH BURUNDI novembre 13

  6. Essai CHER : Impact du TARV précoce des enfants asymptomatiques infectés sur la mortalité A. Violari et al, N Engl J Med 2008;359:2233-44. % de mortalité -76 % DIU VIH BURUNDI novembre 13

  7. Essai CHER The Lancet, Early Online Publication, 22 August 2013doi:10.1016/S0140-6736(13)61409-9 The Lancet, 22 August 2013, doi:10.1016/S0140-6736(13)61409-9 SUIVI médian 4,8 ans Perdus de vue 9% DIU VIH BURUNDI novembre 13

  8. Essai CHER CONCLUSIONS • NÉCESSITÉ D’UN TRAITEMENT PRÉCOCE de l’enfant infecté par le VIH : 80% de survie en plus • Est il possible d’interrompre ce traitement ? • Pas de réponse possible actuellement • Plus le traitement initial est prolongé (96 sem.) plus la durée de maintien sans TARV est longue : 70 sem. • Après 4,8 ans de suivi 32% restent sans TARV DIU VIH BURUNDI novembre 13

  9. Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté DIU VIH BURUNDI novembre 13

  10. le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS • Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% DIU VIH BURUNDI novembre 13

  11. Conduite à tenir pour faire ce diagnostic • s’assurer que l’enfant est bien né de mère VIH+ (intérêt de la sérologie) • Faire une PCR à 6 semaines (ADN ou ARN ?) • Obtenir le résultat en 4 semaines • Suivre l’algorithme pour le TARV en fonction des résultats DIU VIH BURUNDI novembre 13

  12. PCR1 positive négative AM pas d’AM Sérologie 9 – 12 mois contaminéTARV positive négative Non contaminé PCR2 positive négative 2 mois après Fin d’AM PCR3 ou sérologie selon âge positive négative DIU VIH BURUNDI novembre 13

  13. Que faire en cas de test virologique non disponible ? • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère DIU VIH BURUNDI novembre 13

  14. Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponible DIU VIH BURUNDI novembre 13

  15. Qui traiter ? Recommandations OMS juin 2013 • Le TARV doit être initié chez tous les enfants infectés par le VIH de moins de 5 ans quels que soient le stade clinique ou le taux de CD4 • Le TARV doit être initié chez tous les enfants âgés de 5 ans ou plus dont le taux de CD4 est ≤ 500 quel que soit le stade clinique • Le TARV doit être initié chez tous les enfants infectés par le VIH qui présentent des symptômes cliniques du stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  16. Qui traiter ? Recommandations OMS juin 2013 • Le TARV doit être initié chez tous les enfants âgés de moins de 18 mois chez qui un diagnostic clinique de présomption d’infection à VIH a été posé. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  17. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  18. Recommandations pour initier un TARV chez l’enfant au Burundi DIU VIH BURUNDI novembre 13

  19. ARV dont l’utilisation a été validée chez l’enfant selon l’âge DIU VIH BURUNDI novembre 13

  20. Comment traiter ? OMS 2013 A : enfants de moins de 3 ans • Une association d’ARV contenant LPV/r doit être utilisée comme première ligne chez tous les enfants infectés par le VIH de moins de 3 ans (36 mois) quelle que soit l’exposition au INNRT. Si le LPV/r n’est pas disponible, le traitement devra être initié avec une association contenant NVP. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  21. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  22. LPV > NVP enfants non exposés à la NVPA. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012 Méthode • Dans un essai randomisé conduit dans 6 pays pays d’Afrique et en Inde la comparaison a été faite entre l’initiation d’un traitement associant à AZT + 3TC soit NVPsoit LPV/r chez 288 enfants âgés de 2 à 36 mois sans exposition préalable à la NVP. Le «  primary end point » était l’échec virologiqueou la discontinuation du traitement à 24 semaines. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  23. LPV/r > NVP aussi chez les enfants non exposés à la NVP A. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012 DIU VIH BURUNDI novembre 13

  24. Comment traiter ? OMS 2013 • Là où la charge virale est disponible, il peut être envisagé de substituer un INNRT au LPV/r après qu’une charge virale indétectable ait été obtenue d’une façon prolongée • Pour les enfants infectés par le VIH de moins de 3 ans, l’association ABC + 3TC + AZT est recommandée pour les enfants qui développent une TB sous TARV si le régime de base contient NVP ou LPV/r. Une fois le traitement TB terminé le régime de base doit être repris) DIU VIH BURUNDI novembre 13

  25. Comment traiter ? OMS 2013 • Pour les enfants infectés par le VIH de moins de 3 ans, les INRT utilisés dans l’association d’ARV doivent être ABC ou AZT + 3TC. DIU VIH BURUNDI novembre 13

  26. Comment traiter enfants de moins de 3 ans ? OMS 2013 * Traitement le plus court possible DIU VIH BURUNDI novembre 13

  27. Comment traiter ? OMS 2013 B enfants de plus de 3 ans : • Pour les enfants infectés par le VIH de 3 ans ou plus (y compris les adolescents) l’EFV doit être l’INNRT préféré pour le traitement de première ligne et la NVP ne doit être utilisée que comme alternative DIU VIH BURUNDI novembre 13

  28. Comment traiter ? OMS 2013 • Pour les enfants infectés par le VIH âgés de 3 ans à moins de 10 ans (ou les adolescents de moins de 35 kg) les INRT utilisés dans l’association d’ARV doivent être par ordre préférentiel : ABC + 3TC ou AZT ou TDF + 3TC (ou FTC) DIU VIH BURUNDI novembre 13

  29. Comment traiter ? OMS 2013 • Pour les adolescents infectés par le VIH (10 à 19 ans) pesant 35 kg ou plus, les INRT préférés pour l’association d’ARV doivent s’aligner sur ceux de l’adulte et être une des associations suivantes par ordre préférentiel : TDF + 3TC (ou FTC) AZT + 3TC ABC + ATC DIU VIH BURUNDI novembre 13

  30. Comment Traiter ? OMS 2013 * Traitement le plus court possible DIU VIH BURUNDI novembre 13

  31. Premières lignes de TARV en conditions spécifiques DIU VIH BURUNDI novembre 13

  32. Premières lignes de TARV en conditions spécifiques DIU VIH BURUNDI novembre 13

  33. Premières lignes chez l’enfant au Burundi DIU VIH BURUNDI novembre 13

  34. Comment simplifier et harmoniser un TARV en cours avec les nouvelles recommandations ? OMS 2013 DIU VIH BURUNDI novembre 13

  35. Comment simplifier et harmoniser un TARV en cours avec les nouvelles recommandations ? OMS 2013 DIU VIH BURUNDI novembre 13

  36. Comment simplifier et harmoniser un TARV en cours avec les nouvelles recommandations ? OMS 2013 DIU VIH BURUNDI novembre 13

  37. Surveillance biologique avant et après l’initiation du TARV * HTA, maladie cardio vasculaire, diabète et tuberculose DIU VIH BURUNDI novembre 13

  38. Surveillance biologique avant et après l’initiation du TARV * HTA, maladie cardio vasculaire, diabète et tuberculose DIU VIH BURUNDI novembre 13

  39. Surveillance biologique du TARV • La charge virale est recommandée comme étant l’examen préféré pour diagnostiquer et confirmer un échec thérapeutique • En absence de charge virale, taux de CD4 et la surveillance clinique devront être utilisées le pour diagnostiquer l’échec thérapeutique DIU VIH BURUNDI novembre 13

  40. Suivi du traitement ARV • A chaque consultation il faut évaluer • L’efficacité du traitement (clinique, et CD4, CV selon le calendrier de suivi) • La tolérance du traitement • L’observance au traitement DIU VIH BURUNDI novembre 13

  41. Je vous remercie DIU VIH BURUNDI novembre 13

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