昆明医学院第三附属医院腹部肿瘤外二科 寸英丽

1. 胃癌 昆明医学院第三附属医院腹部肿瘤外二科 寸英丽

2. 目的要求 • 了解胃癌的流行病学规律。 • 掌握胃癌的TNM分期 • 掌握胃癌的一些基本概念：癌前病变、不典型增生、早 • 期胃癌、进展期胃癌、残胃癌、复发癌、肠上皮 • 化生、微小癌、小胃癌、点状癌和生物学行为。 • 掌握胃癌的三级预防原则。 • 了解胃癌的转移规律。 • 熟悉胃癌的淋巴转移规律。 • 掌握进展期胃癌各种类型的组织病理学特点。 • 掌握胃癌的临床表现、诊断要点及常用的检查手段。 • 掌握胃癌的治疗原则。 • 熟悉胃癌外科治疗的解剖学基础。

3. 概述 • 发病率 • 首位 10.5% 男性 第2位 女性 第4位 • 日本、智利为高发区， 美国 、澳大利亚、新西兰为低发区 • 近年来发达国家下降趋势 • 我国西北地区东南沿海为高发区, 山东临朐县最高， 42% • 广东 广西 贵州为低发区 • 1980年 20.16万 1985年 26.11万 • 发病年龄 • 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，55-70达高峰， • 平均死亡年龄62岁 • 死亡率 • 恶性肿瘤死亡率首位, 近年城市退居第二位, 农村居首位 • 男性 20.93/10万女性 10.16/10万

4. 病因学 • 饮食因素 • 化学致癌物质： • 亚硝胺类化合物 • 多环芳烃类化合物 • 石棉纤维 • 环境因素 • 感染因素（幽门螺杆菌） • 遗传因素

5. 癌前疾病 • 定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的 • 临床情况或疾病。是一个临床概念。主要 • 的癌前期疾病有： • 胃多发息肉 14.0% • 腺样息肉 40.0—50.0% • 胃溃疡 1.0—5.0% • 萎缩性胃炎 8.6—13.8% • 1.2—7.1 % • 残胃 1.0—5.0% • 胃巨皱襞症 10% • 恶性贫血 4倍于正常人群

6. 癌前期病变 • 定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个病理概念。包括以下连续过程： • 正常→增生→不典型增生（轻、中、重）→原位癌→浸润癌

7. 胃癌的预防 • 一级预防（病因学） • 避免进粗糙食物 • 少吃盐腌食物 • 多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶 • 少吃烟熏油炸食物 • 改变不良饮食习惯 • 二级预防（三早） • 早发现 早诊断 早治疗 • 三级预防 • 提高生存率，提高生活质量， 促进康复

8. 大体分型 • Borrmann 分型 我国胃癌协作组的大体类型 • 0型（浅表扩散型） 结节覃伞型 • Ⅰ型（结节覃伞型） 盘状覃伞型 • Ⅱ型（局部溃疡型） 局部溃疡型 • Ⅲ型（浸润溃疡型） 浸润溃疡型 • Ⅳ型（弥漫浸润型） 局部浸润型 • 弥漫浸润型----革袋胃 • 表面扩散型 • 混合型 》=2型 • 多发癌 ：多灶性 互不相连 • (图片见日本胃癌指南P3－5）

9. 组织学分型 • 乳头状腺癌 未分化癌 • 管状腺癌 腺鳞癌 • 粘液腺癌 鳞形细胞癌 • 粘液（印戒）细胞癌 类癌 • 低分化腺癌 • (图片见日本胃癌指南P11－13）

10. 特殊胃癌病理概念 • 早期胃癌： • 微小胃癌(MGC) • 小胃癌(SGC) • 一点癌 • 残胃早期癌 • 多发性早期胃癌 • 进展期胃癌 • 晚期胃癌

11. 生长方式 • 膨胀型----膨胀性生长，界限清，多为分 • 化高 • 浸润型----浸润性生长，界限不清，多为 • 分化差 • 中间型----难以区分或混合

12. 转移途径 • 淋巴转移 ： 由近及远 由浅及深 • 胃小弯→胃左动脉→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉 • 旁 • 胃大弯→幽门下→肠系膜上动脉→腹主动脉旁 →胰 • 表 面→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉旁 • 胃上部1/3 →腹腔动脉及脾门→腹主动脉旁 • 贲门旁→左上膈血管→腹主动脉旁 • 血性转移： 肝(40%) 肺(30%) 胰腺 肾上腺 骨 • 直接侵犯： 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜 • 种植转移： 腹腔 盆腔 卵巢(Krukenberg‘s 瘤)

13. 临床病理分期（UICC） • T----原发肿瘤 • T0 无原发肿瘤证据 • Tis 局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 • T1 浸润至固有膜或粘膜下层 • T2 浸润至肌层或浆膜下层 • T2a 浸润至肌层 • T2b 浸润至浆膜下层 • T3 穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构 • T4 浸及邻近组织或器官

14. 临床病理分期（UICC） • N----淋巴结转移 • N1 区域淋巴结有1 -- 6枚淋巴结转移。 • N2 区域淋巴结有7 --- 15枚淋巴结移。 • N3 区域淋巴结有超过15枚淋巴结移。

15. 临床病理分期（UICC） • M----远处转移 • M0 无远处转移 • M1 有远处转移

16. 临床分期 • 0期 Tis N0M0 • Ⅰa期T1N0M0 • Ⅰb期T1N1M0 T2a/bN0M0 • Ⅱ 期T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 • Ⅲa期T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 • Ⅲb期T3N2M0 • Ⅳ 期T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1

17. 临床表现 • 症状： • 腹部胀痛 • 食欲减退和消瘦 • 进食梗阻和呕吐 • 呕血、黑便、贫血 • 体征： • 上腹部压痛 • 淋巴结肿大 • 腹水、盆底种植结节 • 梗阻、黄疸 • 贫血貌、消瘦、恶病质 • 胃癌的肿瘤伴发性综合征

18. 不同部位临床临床表现 • 贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌 • 剑下不适 多无症状 溃疡型多见 • 胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻 • 进食梗阻 腹部包块 • 吞咽困难 黑便

19. 诊 断 • 大便潜血检查----初筛 • 上消化道造影----病变范围 • 超声 、CT ----病变范围 • 胃镜----确诊依据 • 腹水病理----腹膜转移 • 淋巴结活检----左锁骨上 • 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA724、 • CA125、 MG7、 ER 、 PG Ⅰ、 Ⅱ 、ALP等

20. X线钡餐检查 • X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义 。 • 气钡双重对比 • 压迫法 • 低张造影术

21. 早期胃癌的X线分型 Ⅰ型 息肉样型 隆起表浅型 平坦表浅型 表浅凹陷型 Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅱ型 表浅型 Ⅲ型 溃 疡 型

22. 胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断 • 项 目 良性溃疡 恶性溃疡 • 龛影大小 多较小 多较大(>2．5 cm) • 龛影形态 圆或椭圆 多不规则 • 龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内 • 溃疡边缘 整齐 不整齐 • 溃疡底部 多光滑 多凹凸不平 • 溃疡周围黏膜 粗细一致、柔软， 结节增厚不规则 • 中断， • 溃疡周围胃壁蠕动 正常 减弱或消失

23. 胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。 胃体后壁溃疡。钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。 胃溃疡X线钡餐检查

24. 胃体蕈伞型腺癌。钡餐造影示胃大弯局限性充盈缺损，并见腔内龛影（黑箭头）。胃体蕈伞型腺癌。钡餐造影示胃大弯局限性充盈缺损，并见腔内龛影（黑箭头）。 胃窦溃疡型癌。钡餐造影示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。 胃癌X线钡餐检查

25. 浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影 浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。 胃癌X线钡餐检查

26. CT检查 • 胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 • 平扫 • 增强

27. 胃癌与胃淋巴瘤的诊断特点比较 • 胃 癌 胃淋巴瘤 • 全胃癌 弥漫性胃淋巴瘤 • 胃壁增厚程度不及淋巴瘤 胃壁明显增厚 • 胃壁僵硬，形态固定 胃壁有一定的柔软度 • 肿块型溃疡型胃癌 结节型胃淋巴瘤 • 溃疡较深 范围较大而浅 • 局部黏膜中断破坏 黏膜粗大、扭曲 • 局限性僵硬 有一定柔软度 • 肿瘤外侵观象 外侵不明显 • 淋巴结转移有规律 弥漫腹膜后淋巴结肿大 • 肝脾肿大

28. 胃癌CT表现 • 图1  胃低张服水1200ml后扫描示胃底部正常胃壁厚度。图2  胃窦部胃癌Ⅰ期，胃窦部腔内局灶性结节，胃壁无明显增厚。

29. 胃癌CT表现 • 图3  胃窦部胃癌Ⅱ期，胃窦部胃壁增厚＞1.0cm，胃壁线僵硬，并腔内结节。图4  胃窦部胃癌Ⅲ期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消失。

30. 胃癌CT表现 • 图5  与图4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。图6  胃底部胃癌Ⅳ期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。

31. 胃体下部、窦部胃壁异常不规则增厚（*），最厚达3cm。胃体下部、窦部胃壁异常不规则增厚（*），最厚达3cm。 胃窦部粘膜异常增粗，胃窦增厚（白箭头）。 胃淋巴瘤

32. 胃镜检查 ★胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 ★ 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。 ★ 小胃癌：<1cm。 ★ 微小胃癌：<0.5cm。

33. 胃镜检查 早期胃癌分型： ★Ⅰ型(息肉样型)★ Ⅱ型(浅表型)： ★Ⅲ型(溃疡型) Ⅱa型(隆起浅表型) Ⅱb型(平坦浅表型) Ⅱc型(浅表凹陷型)

34. 正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。

35. 胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌） 高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层） 早期胃癌胃镜表现

36. 胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm×6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。 进展期进展期胃癌胃镜表现胃癌胃镜表现

37. 贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。 晚期胃癌胃镜表现

38. 治疗原则 • 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗： • 早期胃癌 • ★外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。 • ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 • ★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免 • 疫治疗 • 晚期胃癌化疗 • ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 • ★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药 • 治疗

39. 外科治疗

40. 胃的解剖

41. 胃的毗邻

42. 胃的淋巴 • 胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域： • （1）胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结和小弯淋巴结→胃左动脉干淋巴结→胃左动脉根部淋巴结。 • （2）胃右动脉供应区域淋巴结：由幽门上淋巴结→肝总动脉干淋巴结→肝总动脉根部淋巴结。 • （3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结：包括胃大弯左上部淋巴结和脾门淋巴结→脾动脉干淋巴结→脾动脉根部淋巴结。 • （4）胃网膜右动脉区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结、幽门下淋巴结→肝总动脉干淋巴结→肝总动脉根部淋巴结。一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。

44. ①贲门右淋巴结 ②贲门左淋巴结 ③小弯淋巴结 ④大弯淋巴结 ⑤幽门上淋巴结 ⑥幽门下淋巴结 ⑦胃左动脉干淋巴结 ⑧肝总动脉干淋巴结 ⑨腹腔动脉周围淋巴结 ⑩脾门淋巴结 11脾动脉干淋巴结 12肝十二指肠韧带内淋巴 结 13胰后淋巴结 14肠系膜根部淋巴结 15结肠中动脉周围淋巴结 16腹主动脉周围淋巴结 17胰前淋巴结 18胰下淋巴结 19膈肌下淋巴结 20食管裂孔淋巴结。 胃淋巴结的分组

45. （其它图片见日本胃癌指南P7－8）

46. 不同部位胃癌的淋巴结分站 • 站别 胃窦部 胃体部 贲门部 全胃 • 第1站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 • 第2站 1.7.8.9 2.7.8.9.10.11 5.6.7.8.9.10.11 7.8.9.10.11 • 第3站 2.10.11.12.13 12.13 12.13 12.13 • 第4站 14.15.19.20 14. 15.19.20 14.15 15.16.19

47. 术式分类 • 根据治愈性分为： • 根治性切除术 • 姑息性切除术 • 根据胃切除的部位分为： • 全胃切除术 • 近端胃切除术 • 远端胃 切除术

48. 术式分类 • 根据区域淋巴结清除范围分为： • D0 未能全部清除第1站淋巴结 • D1 全部清除第1站淋巴结 • D2 全部清除第1、2站淋巴结 • D3 全部清除第1、2、3站淋巴结 • D4 全部清除第1、2、3、4站淋巴结

49. 胃癌根治程度 • A级手术：D>N 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。 • B级手术： D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。 • C级手术：姑息性切除术。

50. 早期胃癌术式选择 • ＩＡ期(Ｍ、ＳＭ癌Ｎ0病例)可行ＥＭＲ,适应证为大体型、分化型、2 0ｃｍ以下、无溃疡者。不适应ＥＭＲ切除者可行缩小Ａ手术。即不论癌灶部位,行Ｄ1+Ｎｏ 7或下部胃癌行Ｄ1+Ｎｏ 7 8ａ、9清除术。 • ＩＢ期(Ｍ、ＳＭ癌,Ｎ1阳性)肿瘤为Ｔ1Ｎ1直径在2 0ｃｍ以下行缩小Ｂ手术,即Ｄ1+Ｎｏ 7 8ａ、9清除术;肿瘤直径在2 0ｃｍ以上,则行标准根治术,即切除胃2 3以上、Ｄ2清除术。