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Análogos de insulina. Protocolo Hospitalario insulinización. Dra Navarro. Endocrinología 11-06-2009. Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total. “la realidad en números”. 2008: 80% análogos. Fuente: Datos IMS diciembre 2007. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

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Presentation Transcript
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Análogos de insulina

Protocolo Hospitalario

insulinización

Dra Navarro. Endocrinología

11-06-2009

an logos de insulina penetraci n por segmento y mercado total
Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total

“la realidad en números”

2008: 80% análogos

Fuente: Datos IMS diciembre 2007

slide3

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

“toxicidad de la glucosa”

Insulina exógena = Insulina endógena

glucemia ≈ normal 24 horas del día

HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posible

sin hipoglucemias significativas.

La hipoglucemia es la principal barrera para mantener un

tto intensificado con HbA1c cercana a la normalidad

slide4

Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas

Desayuno

Comida

Cena

75

Insulina

50

Insulina

(µU/ml)

25

Insulina basal

0

Glucosa

Glucosa

(mg/dl)

Glucosa basal

slide5

Tratamiento sustitutivo

Método Genérico

Hidratos de

Carbono

cantidad, cualidad y horarios

Insulina

perfil farmacocinético

adaptado

evitar H de C de absorción muy rápida (cinética de la I. humana)

esperar 30’

almuerzo-merienda-resopón

slide6

Glucemia después de la comida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

slide7

*

Insulina humana regular

Glucemia después de la comida

*

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

evitar H de C de absorción muy rápida

slide8

Análogos de acción rápida de Insulina

  • 1996: Lispro (Eli Lilly). Humalog®.
  • 1999: Aspart (NovoNordisk). NovoRápid®.
  • -2007: Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra®.

*Simpson D y cols. Insulin Lispro: a review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2007; 67: 407-434.

*Reynolds NA y cols. Insulin Aspart: a review of its use in thetype 1 or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 325-340.

*Robinson DM y cols. Insulin Glulisine. Drugs 2006; 66: 861-869.

*Becker RHA. Insulin Glulisine complementing basal insulins: a review of structure and activity. Diabetes Technol Ther

2007; 9: 109-121.

slide9

Humana

Análogo

Absorción

Hexámero

Dímeros

Monómeros

30 minutos

slide10

*

Insulina humana regular

Glucemia después de la comida

*

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

evitar H de C de absorción muy rápida

slide11

Análogo de acción rápida

Insulina humana regular

Glucemia después de la comida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No precisa evitar H de C de absorción muy rápida

slide13

Glucemia interprandial NPH

Co-cristalización con Protamina

12

NPH

10

NPL

8

Infusión de glucosa (mg/Kg/min)

6

4

2

0

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Horas

slide14

Análogos de acción lenta de Insulina

Necesidad de una Insulina basal efectiva:

- perfil de acción plano, sin picos

- de 24 horas de duración

- mínima variabilidad intrapaciente de la respuesta glucémica.

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Análogos de acción lenta de Insulina

  • 2000: Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS®
  • 2004: Detemir (NovoNordisk) LEVEMIR®

*Dunn CJ y cols. Insulin Glargine: an updated review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2003; 63:

1743-1778.

*Morales J. Defining the role of insulin Detemir in Basal insulin therapy. Drugs 2007; 67: 2557-2584.

slide18

Acerca de los análogos

  • Son equipotentes a la insulina humana
  • Ajuste horarios de ingestas principales y suplementos
  • (permite la ingesta de H de C de absorción rápida)
  • Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta (incluso después)
  • Cambia el horario de máximo riesgo de hipoglucemias
  • Se pueden asociar a fármacos orales: Secretagogos y Sensibilizadores
  • No permiten mezcla manual con jeringa
slide19

INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 11-06-2009

Futura desaparición de insulinas humanas

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Propuesta: Dra Navarro (endocrinología)

Protocolo uso de análogos:

control de la glucemia en el paciente hospitalizado

Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi

Conferencia de Consenso

* Pérez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.

secreci n fisiol gica de insulina
Secreción fisiológica de insulina
  • Insulina Basal
    • Suprime la producción de glucosa entre comidas y por la noche (Producción hepática de glucosa = 5-10 g glucosa/h)
    • Niveles casi constantes
    • 50% de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h)
  • Insulina Prandial
    • Limita hiperglucemia post-ingesta
    • Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora
    • 50% requerimientos diarios totales repartida en las ingestas- (1UI/8-10 g HC)

Desayuno

Comida

Cena

Insulina plasmática

8 h

14 h

21 h

8 h

terapia insul nica sc en hospitalizaci n
Terapia insulínica sc en hospitalización.
  • Considerar:
  • Causa de la hiperglucemia
  • - DM 1
  • - DM 2 insulinizado
  • - DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)
  • - No diabetes conocida
  • 2. Situación nutricional
  • - Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)
  • - Dieta oral
  • 3. Peso aproximado

Contexto hospitalario

Situación crítica

Sala hospitalización convencional

Situaciones especiales

c lculo de la dosis
Cálculo de la dosis

Origen de la hiperglucemia

- DM 1 (0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario)

- DM 2 insulinizado (0,5 UI/kg/d)(consumo domiciliario)

- DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5 UI/kg/d)

- No diabetes conocida Glu < 200 mg/dl (suplementos)

Glu > 200 mg/dl (0,3 UI/kg/d)

HbA1c

slide25

Pauta Basal/Bolo

  • Insulina basal: sustituye la secreción de insulina en situación de ayuno (Lantus o Levemir).
  • Insulina prandial/nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier nutriente que el paciente esté recibiendo (glucosa endovenosa, alimentación enteral o intravenosa, y el alimento consumido en las comidas) (Humalog, NovoRápid o Apidra).
  • Dosis de corrección: dosis suplementarias o de corrección para tratar las hiperglucemias inesperadas (Humalog, NovoRápid o Apidra).

Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004

pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales basal bolo
Pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales: Basal/Bolo
  • Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos
    • Insulinización basal y prandial
  • Separación requerimientos basales-prandiales
    • No requiere suplementos HC
  • Facilita manejo en situaciones cambiantes
    • Hospitalización:
      • Cambios en la ingesta
      • Exploraciones que requieren ayuno
      • Requerimientos cambiantes

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

pauta basal bolo adaptaci n y ajustes en situaciones de ayuno corto
Pauta Basal/Bolo: adaptación y ajustes en situaciones de ayuno corto

Insulina prandial

  • Situaciones que requieren ayuno
  • durante la mañana

Insulina basal

Desayuno Comida Cena

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

distribuci n de la dosis
Distribución de la dosis
  • AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo)
  • Insulina basal + nutricional(80% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento)
  • Suplemento corrector(cada 4h)Insulina variable (anál. rápido)
  • DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)
  • Insulina basal(50% dosis calculada)Insulina programada (anál. lento)
  • Insulina prandial(50% dosis calculada)Insulina programada (anál. rápido)
  • Suplemento corrector(De-Co-Cena)Insulina variable (anál. rápido)

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

recomendaciones generales
Recomendaciones generales

Objetivos de control glucémico

Glucemia preprandial 90-130 mg/dl

Glucemia posprandial < 180 mg/dl

Situaciones especiales

La insulina basal debe administrarse aunque el paciente no coma.

La insulina prandial requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial, pero sí dosis de corrección).

En ausencia de ingesta (aporte Suero Glucosado o nutrición artificial): todos los requerimientos como insulina basal.

Situación de hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl o clínica):

El paciente puede ingerir: 10-15 g de carbohidratos (zumo o leche, azúcar, etc).

El paciente no puede ingerir: glucosmón ev o glucagón sc o im (en ausencia de vía)

Control de la glucemia a los 10-15 minutos, y repetir mientras glucemia <80 mg/dl.

ejemplo pte sin dm conocida
EJEMPLO Pte. sin DM conocida
  • Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon. Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta.
  • Presenta unas glucemias de 200 mg/dl.
    • Cálculo de dosis
      • 0,3 UI x 80 kg = 24 UI/d
    • Distribución
      • 12 UI Lantus/24h
      • 12 UI Apidra (4-4-4)
ejemplo pte con ados
EJEMPLO Pte. con ADOS
  • Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por un IAM.
  • DM2: sulfonilureas y metformina a dosis plenas.
  • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).
    • Cálculo de dosis
      • 0,5 UI x 80 kg = 40 UI/d (80% → 32 UI/d)
    • Distribución (ayunas)
      • 32 UI Lantus/24h
      • Pauta de corrección/4h
    • Distribución (cuando tolere VO)
      • 20 UI Lantus/24h
      • 20 UI Humalog (6-6-6)
ejemplo pte con insulina
EJEMPLO Pte. con Insulina
  • Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis.
  • DM1: NPH (20-0-12) y Novorápid (8-9-9).
  • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).

Cálculo de dosis

- 32 UI NPH + 26 UI Novorápid = 58 UI/d (80% → 46 UI/d)

      • Distribución (ayunas)

46 UI Lantus/24h

Pauta de corrección/4h

      • Distribución (cuando tolere VO)

29 UI Lantus/24h

29 UI NovoRápid (9-9-9)

slide34

CÁLCULO DOSIS INSULINA

Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl)

DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/d

DM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/d

DM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario)

DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario)

Chuleta

PAUTA DE RESCATE

RECOMENDACIONES

Suprimir ADOs

Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, leche, azúcar).

Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15’ si glu < 80 mg/dl)

Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come.

Insulina de rescate: administrar siempre.

* 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada

slide35

Comisión HC

DIETA ORAL

(desayuno-comida-cena)

PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)

Insulina Basal: Lantus o Levemir (50%): □UI a las 9,00 h (desayuno)

Lantus o Levemir (25% x 2): □UI a las 9,00 h (desayuno) □UI a las 21,00 h (cena)

Insulina Prandial: NovoRapid o Humalog: □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena)

□ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena

□ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena

Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.

slide36

Comisión HC

AYUNAS

(aporte continuo de glucosa)

PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d)

Fluidoterapia (en “Y”): Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV

Suero salino: 500 cc/ □h/IV

KCl: □mEq/500cc suero (total □mEq/d)

Insulina Basal + Nutricional: Lantus o Levemir (80%): □UI a las 8,00 h

Lantus o Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h

Controles de glucemia: □ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h □ 20,00h □ 24,00h

Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar

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AGRADECIMIENTOS

  • - Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios
  • A Lilly, NovoNordisk y Sanofi-Aventis, por darme la oportunidad de hacer ensayos clínicos y por su colaboración incondicional.
  • Mis maestros
  • A los asistentes por la atención prestada
  • Mis pacientes
  • Mi familia