痛 经

1. 痛 经

2. 一、定义 • 凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”。

3. 痛经的分型（西医） • 原发性痛经：生殖器官无器质性病变者。又称为“功能性痛经” • 继发性痛经：因生殖器官的器质性病变所引起的痛经。引起继发性痛经的常见有子宫内膜异位症、急性盆腔炎或子宫颈狭窄阻塞等。

4. 二、病因病机 • 病机：值经期前后子宫、冲任二脉气血的生理变化急骤，易受致病因素干扰，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”； 或精血素亏,胞宫失于濡养，“不荣而痛”。 • 病位在冲任、胞宫。变化在气血，表现为痛证。 • 此病有虚证，也有实证，所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。

5. 肾气亏损 不荣而痛 气血虚弱 胞宫失于濡养 气滞血瘀 痛经 胞宫气血运行不畅 寒凝血瘀 不通则痛 湿热蕴结

6. 三、诊断 • 1.病史：致病原因的询问。 • 2.症状：临床特征是经行小腹疼痛，伴随月经周期而发作。 • 3.检查：区别功能性痛经与器质性痛经。（1）妇科检查（2）其它检查：B超、腹腔镜等。

7. 四、鉴别诊断 • 与异位妊娠的鉴别 • 与胎动不安的鉴别 • 巧克力囊肿破裂鉴别

8. 五、急诊处理 • 中药止痛剂 • 西药止痛剂 • 针灸治疗 • 穴位按摩

9. 六、辨证论治 • 痛经辨证首先当辨识疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛程度。 • 治疗：调理子宫、冲任气血为主。

11. 七、分型论治 • 肾气亏损型：痛在经期或经后，小腹绵绵作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月经量少，色淡质稀；伴肾虚的表现。补肾填精，养血止痛。益肾调经汤或调肝汤。 • 气血虚弱型：痛在经期或经后，小腹隐隐作痛喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡质稀；伴气血虚的表现。补气养血，和中止痛。圣愈汤或黄芪建中汤。

12. 七、分型论治 • 气滞血瘀型：痛在经前或经期，小腹胀痛拒按，经行不畅，经色黯夹血块；伴肝郁气滞，血瘀的表现。行气活血，祛瘀止痛。膈下逐瘀汤。 • 寒凝血瘀型：痛在经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色黯有块；伴寒证的表现。温经散寒，祛瘀止痛。少腹逐瘀汤或温经汤。

13. 七、分型论治 • 湿热蕴结型：痛在经前或经期，小腹灼痛拒按，痛连腰骶，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，平时带下量多，黄稠臭秽；伴湿热的表现。清热除湿，化瘀止痛。清热调血汤加车前子、米仁、败酱草 。

14. 同时加用一些止痛药 • 1.寒：艾叶，小茴香，炮姜，肉桂，乌药，吴茱萸以温经止痛。 • 2.气郁：香附，川楝子，延胡索，木香，枳壳，行气止痛。 • 3.瘀：川芎，乳香，没药，延胡索，蒲黄，五灵脂活血止痛。 • 4.热：川楝子，丹皮，赤芍清热止痛。

15. 八、其它疗法 • 针刺足三里、三阴交、关元、气海等。

16. 膜样痛经

17. 其痛甚剧，十之八九为青年女性，皆起于月经初潮或婚后不久，或恣饮生冷，劳累受寒。其临床特征为经行时腹痛，于行经的第二、三天有大小不等或整块的膜片随同经血一起排出，腹痛即缓，至下次经行复发。病机分析多属于冲任气血运行不畅，瘀阻气滞，不通则痛，属于实证痛经。其痛甚剧，十之八九为青年女性，皆起于月经初潮或婚后不久，或恣饮生冷，劳累受寒。其临床特征为经行时腹痛，于行经的第二、三天有大小不等或整块的膜片随同经血一起排出，腹痛即缓，至下次经行复发。病机分析多属于冲任气血运行不畅，瘀阻气滞，不通则痛，属于实证痛经。

18. 治疗原则：活血化瘀，理气行滞 • 化膜汤：生蒲黄30 炒五灵脂15 三棱15 莪术15 乳香3 没药3 生山楂15 小青皮6 血竭粉2（吞）

19. 子宫内膜异位症

20. 一、定义 • 子宫内膜异位症是由于具有生长功能的子宫内膜出现于子宫腔内以外部位引起的疾患。 • 异位子宫内膜的组织结构与正常位置子宫内膜对于性激素的反应相同，而且可有增生、浸润、扩散甚至经血管播散和远处转移的恶性行为。

21. 内膜异位症的常见部位 • 异位的内膜可以出现在身体很多部位，约80%的子宫内膜异位症侵犯卵巢，还有子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠凹、乙状结肠的盆腔腹膜、阴道直肠隔等；其它如宫颈、阴道、外阴也有波及；此外，脐、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结、甚至手、臂、大腿处也有发病。

23. 发病机制 • 1、种植学说：又称经血倒流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔器官和腹膜表面，继续生长，在卵巢激素的直接作用下，发生周期性的变化

24. 2、移植学说（医源性）：各种子宫手术有可能将子宫内膜移植到腹壁切口、阴道残端，而引起子宫内膜异位症。2、移植学说（医源性）：各种子宫手术有可能将子宫内膜移植到腹壁切口、阴道残端，而引起子宫内膜异位症。 • 3、淋巴及静脉播散学说（良性转移学说）：子宫内膜细胞可以像恶性肿瘤一样，通过淋巴和血运的途径向远处转移。 • 4、体腔上皮化生学说：从胚胎发育的角度来看，子宫内膜是从体腔上皮衍化而来的，因此，像腹膜、脏器的浆膜等体腔上皮，有可能变化为内膜组织，而形成子宫内膜异位症。

25. 5、免疫学说：认为子宫内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有人认为在妇女免疫功能正常的情况下，月经期经输卵管逆流入腹腔的内膜细胞被腹腔内巨噬细胞为主的局部免疫系统所杀灭。若局部细胞免疫功能不足，或因逆流至腹腔的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。5、免疫学说：认为子宫内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有人认为在妇女免疫功能正常的情况下，月经期经输卵管逆流入腹腔的内膜细胞被腹腔内巨噬细胞为主的局部免疫系统所杀灭。若局部细胞免疫功能不足，或因逆流至腹腔的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。 • 6、卵泡黄素化不破裂学说：29％～79％的子宫内膜异位症患者存在黄素化卵泡不破裂现象，致使腹腔液中雌激素尤其是孕酮含量明显降低，难以抑制子宫内膜的种植而发病。

26. 未破裂卵巢黄素化综合征：是一种排卵功能障碍的类型，子宫内膜异位症患者合并LUFS占18％～79％，亦是其发生不孕症的原因。此病症为卵泡发育且卵泡细胞出现黄素化，患者基础体温双相，子宫内膜呈分泌期改变，但成熟的卵子不能排出，无受孕可能。未破裂卵巢黄素化综合征：是一种排卵功能障碍的类型，子宫内膜异位症患者合并LUFS占18％～79％，亦是其发生不孕症的原因。此病症为卵泡发育且卵泡细胞出现黄素化，患者基础体温双相，子宫内膜呈分泌期改变，但成熟的卵子不能排出，无受孕可能。 • 7、影响因素：有一定的遗传倾向。

27. 发病原因 • 1、生殖道梗阻：各种先天性生殖器官发育缺陷或损伤和疾病，如处女膜无孔、阴道闭锁、宫颈管闭锁、宫腔粘连、残角子宫等促使经血逆流，导致盆腔子宫内膜异位症。 • 2、人为造成的机械损伤原因 ： • A、子宫手术：剖宫产、粘膜下肌瘤摘除、穿透内膜的壁间肌瘤挖除时，可以把子宫内膜移植到腹壁切口。 • B、宫腔操作：宫腔内手术，尤其是一些可以使宫腔压力增高的操作，可以使子宫内膜向腹腔逆流，从而形成子宫内膜异位症。 • C、经期过度或过强的体力活动，可促使经血逆流引起内膜异位症。

28. 病理 • 子宫内膜异位症的基本病理是生长在子宫腔以外的组织或器官上的子宫内膜，在卵巢激素的作用下，发生周期性的增生、分泌和剥脱出血。 • 由于异位的内膜没有一个自然引流的通路，在局部形成经血潴留的囊性肿物，即内膜囊肿。 • 子宫内膜异位症大体形态上是单个或多发的结节，由于渗出的经血对周围组织的刺激，多有粘连。肿物大小因所在部位而不同，卵巢的病变可以长得比较大，而发生在其他部位的一般只有数毫米至2厘米。

29. 临床表现及诊断 • 病史：应注意发病的高危因素，诸如月经初潮早、周期短、经期长、原发性痛经，经期运动、放置宫内节育器、子宫手术、家族史等。

30. 症状 • 痛经：表现为继发性和渐进性痛经，疼痛部位多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿部。常于经前1—2天开始，经期第一天最剧，疼痛的程度与病灶大小不成正比。疼痛常伴肛门坠胀感。 • 周期性下腹不适。 • 慢性盆腔痛。 • 性交痛。

31. 月经失调：以经量增多或经期延长为主或月经淋漓。月经失调：以经量增多或经期延长为主或月经淋漓。 • 不孕：约75%以上患者有不孕史。因输卵管与周围组织粘连，蠕动受限，加上子宫后位固定以及性交痛和卵巢功能失调、未破裂卵巢黄素化综合征（LUFS）等原因。

32. 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂（急性腹痛）：卵巢子宫内膜异位囊肿达到一定张力时，在经期或黄体期破裂，内容物外溢入腹腔，刺激腹膜引起急腹痛，已成为新型的妇科急腹症，日益受到重视。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂（急性腹痛）：卵巢子宫内膜异位囊肿达到一定张力时，在经期或黄体期破裂，内容物外溢入腹腔，刺激腹膜引起急腹痛，已成为新型的妇科急腹症，日益受到重视。

33. 盆腔以外异位症的临床表现 • 肠道异位症：肠功能改变（腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性便血） • 泌尿系异位症：最常发生在膀胱，经期常出现尿痛、尿频 • 手术后腹壁疤痕异位症：周期性瘢痕处疼痛和渐增大肿块 • 身体其他部位：肺、脑、四肢

34. 体征 • 1）子宫后位固定，可以稍增大，若异位在子宫肌层，子宫呈对称性或结节性增大，质较硬。 • 2）子宫一侧或双侧附件处扪及与子宫相连的不活动囊块，有轻压痛。 • 3）子宫骶骨韧带，子宫后壁或后陷凹处有米粒至蚕豆大小不等的结节，触痛明显。

35. 辅助检查 • 1.B超检查 • 2.腹腔镜检查 • 3.实验室检查：CA-125、抗子宫内膜抗体

36. B超检查 • 囊性肿块：如囊肿周围粘连少，则边界清晰；如囊肿与子宫或周围组织粘连多，则边界不清。囊肿多为中等大小，直径一般不超过10cm。如囊液粘稠，可见颗粒细小回声；有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。 • 肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症，即囊肿图象与子宫图象有不同程度重叠。 • 囊肿自发破裂时，声象图示后陷凹有积液，囊肿较前缩小。

37. 腹腔镜检查 • 腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的主要方法。 • 腹腔镜下所见子宫内膜异位病灶的特点为：颜色可呈红、青、黑、棕、白、灰色；形状表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。有时还见腹膜缺陷或形成小袋状，其底部有病灶。最多表现为烧焦的火柴头（英文译名）。

38. 实验室检查 • CA125：子宫内膜异位症患者腹腔液中和血清中CA125升高。

39. CA125是来源于体腔上皮细胞的一种表面抗原，是一种高分子蛋白，分子量为500000，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。这些组织细胞表面的CA125抗原脱落后进入人体的生物体腔，在血液、宫颈黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等体腔液内均有较高浓度的表达，体内的CA125浓度均随月经周期而波动，在子宫内膜周期中以增生期最低，黄体期开始上升，月经期最高，绝经后和发育前期的妇女体内的CA125浓度较育龄期妇女为低，表明CA125浓度与子宫内膜的发育密切相关。体液CA125中浓度增高，主要是由于富含CA125抗原的组织异常增生所致，组织异常增生的常见疾病有卵巢肿瘤、盆腔炎、盆腔痛、子宫内膜异位症和早孕等。CA125是来源于体腔上皮细胞的一种表面抗原，是一种高分子蛋白，分子量为500000，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。这些组织细胞表面的CA125抗原脱落后进入人体的生物体腔，在血液、宫颈黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等体腔液内均有较高浓度的表达，体内的CA125浓度均随月经周期而波动，在子宫内膜周期中以增生期最低，黄体期开始上升，月经期最高，绝经后和发育前期的妇女体内的CA125浓度较育龄期妇女为低，表明CA125浓度与子宫内膜的发育密切相关。体液CA125中浓度增高，主要是由于富含CA125抗原的组织异常增生所致，组织异常增生的常见疾病有卵巢肿瘤、盆腔炎、盆腔痛、子宫内膜异位症和早孕等。

40. 抗子宫内膜抗体：是子宫内膜异位症的标志抗体，特异性达90%~100%其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。抗子宫内膜抗体：是子宫内膜异位症的标志抗体，特异性达90%~100%其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。

41. 西医治疗 • 假孕疗法 • 假绝经疗法：1.达那唑；2.孕三烯酮；3.促性腺激素释放激素激动剂 • 手术治疗

42. 假孕疗法 • 妇康片5mg 每日一次口服，第二周10mg 每日一次，第三周10mg 每日二次，同时服EE 0.05mg 每日一次，维持6—12个月。 • 持续应用大剂量孕激素，辅以小剂量雌激素模拟孕期的变化，造成类似妊娠的人工闭经，长期大量用孕激素后，抑制垂体促性腺激素及卵巢激素的分泌，使异位的子宫内膜产生蜕膜反应，继而间质水肿，内膜坏死、萎缩。

43. 达那唑治疗 • 达那唑：每日200—800mg，分2—4次口服，从月经第1～2天开始，连续服用6个月。停药4—6个周即可恢复排卵。 • 药物诱发假绝经在于能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体类激素生成，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致内膜萎缩，短暂闭经。

44. 孕三烯酮 • 内美通：每次2.5mg，每周2次，自月经第一天开始，口服6个月为一个疗程。 • 内美通为新研制的治疗子宫内膜异位症的药物，具有较强的抗雌激素和抗孕激素的作用，从而使子宫内膜萎缩。

45. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）治疗 • LHRH-A 200μg或500μg，肌注，每日一次，连续三个月为一疗程。 • 1972年首次人工合成，为九肽类化合物，其作用与促性腺激素释放激素（GnRH）相同，但效价较天然GnRH高100-200倍。长期应用此药，垂体GnRH受体被激素全部占满和耗尽后，使垂体分泌的促性腺激素减少，抑制卵巢性激素的分泌，使异位内膜萎缩。 （药物性的卵巢切除）

46. 息隐（米非司酮Ru486） • 因子宫内膜异位症组织中存在ER和PR，米非司酮具有强抗孕激素的作用，长期连续给予米非司酮可使子宫内膜和异位内膜萎缩以致闭经。 • 与月经第一天开始服药，10毫克/天，连用3—6个月，服药2个月可达到闭经。

47. 手术治疗 • 保守性手术：保守性手术的目的是清除病灶，恢复盆腔脏器的解剖关系，保留和恢复生育能力，目前多采用腹腔镜治疗。 • 半保守性治疗（保留卵巢功能的手术） • 根治性手术

48. 中医治疗 • 气滞血瘀型：理气行滞，化瘀止痛。膈下逐瘀汤或血竭散（血竭粉、蒲黄、莪术、三棱、川楝子、青皮、柴胡、生山楂、延胡索）。 • 寒凝血瘀型：温经散寒，化瘀止痛。少腹逐瘀汤。 • 肾虚血瘀：补肾益气，活血化瘀，仙蓉合剂或补肾祛瘀方。 • 气虚血瘀：益气温阳，活血化瘀，举元煎合桃红四物汤 • 热灼血瘀：清热凉血，活血化瘀，小柴胡汤合桃核承气汤

49. 常用的止痛中药 • 温化止痛：桂枝、肉桂、小茴香、细辛、公丁香 • 清热止痛：广地龙、葛根、徐长卿 • 理气止痛：延胡、枳壳 • 化瘀止痛：乳香、没药、蒲黄、五灵脂、血竭

50. 常用的软坚散结药 • 生贯众、半枝莲、石见穿、二面针、鬼箭羽、七叶一枝花、三棱、莪术、沙氏鹿茸草、海藻、昆布、生山楂、花蕊石