Le devenir des suicidants

1. Le devenir des suicidants Dr Philippe Meyer Centre Hospitalier d’Erstein Nancy - mars 2009

2. Devenir des suicidants: enjeux • La souffrance psychique, la fragilité du sujet et le contexte qui accompagnent le geste suicidaire lui « survivent » • La réalisation d’un geste suicidaire est identifié comme facteur de risque de suicide ultérieur • Le processus suicidaire, cible majeure des programmes de prévention du suicide, ne s’arrête pas au PAA et intègre la notion de récidive

3. Processus suicidaire , approche multidimensionnelle et prévention Support social Système de valeur fort Intégration de l’interdit du suicide PAA RECIDIVE IDEATION CRISE SUICIDAIRE Prise en charge adaptée • Facteurs précipitants • Désinhibition • Impulsivité • anxiété • Défi • Rejet • Conflits interpersonnels • Annonce relative à une perte • Accès aux moyens létaux • Vulnérabilité suicidaire • ATCD de suicide • Pertes précoces • Maltraitance • Abus sexuels ou physiques • dépression • Facteurs protecteurs • Entourage favorable • Verbalisation et altérité • Renforcement des liens

4. Programmes de prévention du suicide: le suivi des suicidants • Recommandations OMS: • Rendre moins accessibles les moyens de se suicider ( pesticides,médicaments,armes à feu) • Soigner les personnes atteintes de troubles mentaux (dépression,schizophrénie,alcool) • Assurer le suivi des personnes qui ont réalisé une TS • Encourager les comportements responsables de la part des médias • Former les agents de santé primaire (primary care)

5. Les Urgences: « plateformes de prévention du suicide » • La majorité des programmes de prévention du suicide insistent sur le rôle incontournable des Urgences dans la prévention du suicide avec comme objectifs*: • L’accueil et l’écoute : « Il est du devoir des structures hospitalières de développer des lieux d’accueil pour tous le suicidants de façon à ce que leur parole soit entendue après les soins apportés à leur corps » M. DEBOUT** • L ’évaluation d’une indication d’hospitalisation et la prévention des récidives précoces • La proposition d’un suivi pour les suicidants non hospitalisés : prévention de la récidive différée • La prise en charge de la «  crise suicidaire » * OMS. Stratégies de prévention du suicide en Europe. Bruxelles - Mars 2004 ** Information Psychiatrique - Mai 2002

6. La récidive suicidaire • Récidive précoce • Évaluation du risque dans les suite immédiates du PAA • Plus de 2/3 des suicidants accueillis aux Urgences sortent dans les 48 heures : risque modéré de récidive immédiate et support socio-familial considéré comme favorable • Mais beaucoup récidivent de façon différée • 15 à 25% de récidives sur 1 an • 50 % des récidives dans les 6 mois* • Chaque TS multiplie par 40 le risque de suicide** • 10 % des suicidants meurent de suicide • * Batt A, et al. Repetition of parasuicide: risk factors in general hospital referred patients. JMH 1998 • ** Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for medical disorders: a meta-analysis; Br J Psychiatry 1997, 170:205-228

7. Evaluation du risque de récidive précoce et indication d’hospitalisation • Facteurs de risques de récidive précoce: • Intentionnalité suicidaire : échelles d’évaluation? • Beck Hopless Scale • Reason for Attempting Suicide Questionnaire : RASQ • ATCD personnels ou familiaux de suicide • Pathologie psy associée • Environnement délétère • Facteurs de déshinibition ( toxiques) • Conduites à risques (ado) • Absence de projet de suivi ANAES. Prise en charge hospitalière des adolescents après une TS. Novembre 1998 HAS. La crise suicidaire: reconnaître et prendre en charge. Conférence du consensus. Octobre 2000 Jacobs D., Brewer M. APA Pratice Guideline: Provides Recommendations for Assessing and Treating Patients With Suicidal Behaviors. Psychiatrics annals Mai 2004

8. Prévention des récidives différées • Les suicidants qui ne sont pas hospitalisés sont: • Ceux qui semblent le moins préoccupants • Intentionnalité suicidaire modérée • Bon entourage relationnel et médical • Ceux dont on se préoccupe le moins • Ré adressage fréquent vers un réseau de soin ambulatoire sans précautions spécifiques • Ceux qui se préoccupent peu des propositions de suivis qui leurs sont faites • Lorsqu’un contact de soin en Santé Mentale est proposé, seuls 10% des suicidants s’y rendent* * Pommereau X. Prise en charge des jeunes suicidants à l’Hôpital Général. Synapse 1999, 59

9. Après les Urgences: prévention des récidives différées • Quelles stratégies recommandées: qui, où, comment? • France : HAS, FFP ( Crise suicidaire, adolescents) • OMS : suivi « actif » des suicidants à partir de l’expérience Finlandaise • Québec : M. Seguin : mobilisation en réseau des associations et acteurs sociaux • Programme Fédéral Belge : communication partagée ( patient, entourage, MT) sur le projet de soins proposé • APA : Psychothérapie sans précision + éducation de la personne et de son entourage • Peu de résultats démontrés sur la mortalité et la morbidité (récidives)* : • 8/10 études ---> abs de résultats • 2/10 résultats temporaires * Van der Sande R. et al. Intensive inpatient and community-interventions versus routine care after attempted suicide. A randomised controlled intervention study. Br J Psychiatry 1997; 1717: 35-41

10. Après les Urgences: prévention des récidives différées • Nécessité de pistes de recherche avec comme objectifs • Efficacité vérifiable sur une durée suffisante ( au moins 12 mois) • Applicables au plus grand nombre • Systématiques et protocolisées • Simples (faciles à organiser) • Peu coûteuses : « low-cost interventions » • Basées sur la notion de RECONTACT

11. Après les urgences: prévention des récidives différées • La notion de RECONTACT • Affirmer et signifier la préoccupation du soignant pour celui qui a fait une TS • Aller vers le sujet • Vérifier à distance du passage à l’acte l’adéquation du projet et l’adapter • Faciliter le retour au soin si nécessaire • Différents supports possibles, différents niveaux d’intervention et de compétence

12. Après les Urgences: prévention des récidives différées • Recontact par interventions à domicile • Guthrie - 2001* • Intervention psychothérapiques brèves au domicile pendant 1 mois • Efficacité sensible sur la récidive • Recontact par courrier • Carter-2007 ** • Cartes postales à1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 mois • Suivi de 24 mois • Pas d’effet sur le nombre de suicidants récidivants mais sur le nombre total de récidives *Guthrie N et al. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. Br Med J 2001; 322 ** Carter G. et al. Postcards from de Edge: 24-month outcomes of randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. Br J Psychiatry 2007;191

13. Après les urgences: prévention des récidives différées • Recontact téléphonique • Cedereke - 2002* • Recontact téléphonique au 4ème et 8ème mois • Pas d’efficacité sur récidive et mortalité • Etude syscall - 2006 * Cedereke M, et al. A telephone contact with patients in the year after suicide attempt: does it affect traetment attendance and outcome? A randomised controlled study. Eur Psychiatry 2002, 17

14. Étude SYSCALL • Étude contrôlée randomisée multicentrique (PHRC - 1998) • 13 centres • 605 sujets de plus de 18 ans, accueillis aux Urgences pour une TS médicamenteuse, et quittant les Urgences sans hospitalisation • Objectifs. Évaluer les effets d’un contact et/ou d’une intervention téléphonique 1 mois ou 3 mois après une TS médicamenteuse, en comparaison à un suivi usuel. Comparer les 2 stratégies d’intervention en termes de récidives suicidaires et de consommation de soins.

15. SYSCALL • Inclusion. 6 mois d’inclusion par centre (9 mois au total) • Inclusion à partir des services d’Urgences. Accord de participation transmis au MT. • Randomisation par CIC.

16. Syscall :design

17. SYSCALL • Évaluation initiale ( = contact) • Éléments nécessaires au recontact et au suivi • Éléments cliniques en rapport avec la crise suicidaire ( ATCD, facteurs de risque…) • Éléments liés au séjour aux urgences et aux actions et propositions de soins à l’issue • MINI, échelle de désespoir de Beck

18. SYSCALL • Interventions téléphoniques à 1 et 3 mois ( = recontact) • Par un psychiatre ayant au moins 5 ans d’expérience dans la gestion des crises suicidaires • Aucun contact préalable entre ce psychiatre et le suicidant • 3 tentatives max • En fin de matinée ou de 17h30 à 20h30 • Courrier à l’en-tête du service 10 jours avant

19. SYSCALL • Principe de l’intervention • Apprécier l’adéquation des propositions de soins faites aux Urgences • Proposer d’autres solutions • Si risque perçu de récidive ---> rendez-vous aux urgences dans les 24 heures • Durée entre 5 et 45 minutes • Empathie, réassurance, explication, suggestion • Numéros de téléphone ressources • Courrier au MT dans tous les cas

20. SYSCALL • Évaluation finale (12 mois) • Au tel par un psychologue investigateur formé et aveugle du groupe de randomisation initial et interrogeant sur les récidives et recours aux soins • Visites des centres par les ARC • Si non joignables • Contact MT • Files actives et dossiers des services d’Urgences • État civil (décès)

21. SYSCALL :résultats • 150 récidives ( 24,9%) sur 13 mois dont 48 au cours du 1er mois • Résultats conforment à la littérature internationale sur population générale de suicidants • 3 décès par suicide • 0,6 % • 1 douteux (AVP)

23. SYSCALL: résultats • Différence significative du nombre de récidives dans le groupe recontact M1 versus M3 et témoins, sans différence quant au recours aux soins • > confirmation des travaux de Guthrie (2001): interventions d‘inspirations psychanalytiques au domicile dans le 1er mois (population similaire) • > sur 107 M1, 22 furent des interventions de crise au téléphone ----> 13 orientés aux Urgences ----> 8 hospitalisés

24. Conclusions et propositions • Syscall, comme les autres études , ne permet pas d’appréhender deux populations importantes: • Les TS chirurgicales • Les non consentants • Le recontact téléphonique au nom du service des Urgences peut être considéré comme une mesure préventive efficace et relativement simple à mettre en œuvre avant la fin du 1er mois. • Où se situe l’impact déterminant du recontact? • Intervention de crise et détection du risque? • Continuité d’une « préoccupation liante »? • Réseau? • Étude à répliquer pour augmenter le nombre de cas et valider l’intérêt de l’intervention dans le premier mois.

25. Conclusions • Les personnes recontactées apprécient la démarche! • L’efficacité des dispositifs de recontact nécessite: • Simplicité et bas coût • Unité et continuité de lieu et d’intervenant • Quel relais vers le dispositif commun de prise en charge? • Quelle que soit la méthode choisie, la préoccupation institutionnelle pour la prévention du suicide est en elle même porteuse d’efficacité préventive.