La Malattia Reumatica… e altro ancora

1. La Malattia Reumatica… e altro ancora Mariolina Alessio Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Reumatiche Pediatriche

2. E non solo uno……!!!!!!!

3. Incidence of Rheumatic Fever

4. “Rheumatic Fever” Limits: All Child: 0-18 years, humans 6406 Articles Review 380 Randomized controlled trial 51 Clinical trial 152 2013 37

6. Conclusion: Despite an apparent fall in incidence over time, ARF incidence rates remain relatively high in Eastern Europe, the Middle East, and Australasia. Studies of ARF incidence are required in Africa, a continent that bears a high burden of RHD, and yet has no reliable information on ARF incidence rates.

7. Classificazione dello Streptococco Sulfonamide Penicillina

8. 1944 1956 1965, 1984 1992 Symptoms and signs Of Rhrumatic Fever Carditis Prolonged PR Arthritis RF Diagnosis Arthralgia Subcutaneous nodules 2 major manifestations Chorea Erythema Marginatum 1 major + Major Minor Pre-esistente RF o RHD 2 minor manifestations Fevere, WBC ESR, CRP Epistasxis, Anemia Abdom. pain Preceding inf With GAS Jones Criteria or

9. Detection of Streptococcal Infection

10. Methods. Pediatric study participants (np160) were followed during a 2-year study with monthly throat cultures (np3491) and blood samples (np1679) obtained every 13 weeks. Recovered GAS were characterized; serum anti–streptolysin O and anti–DNase B antibody titers were determined. Antibody titers and GAS culture results were temporally correlated and analyzed.

11. Risposta immune “classica” • Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS e antiDNAsiB. • 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta “classica”

12. Risposta di 1 solo anticorpo • Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS o antiDNAsiB. • 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di un solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiB

13. Infezioni da altri streptococchi Gli steptococchi gr A, C e G producono una streptolisina O antigenicamente identica incremento TAS antiDNAsiB più sensibile nella diagnosi di SBEA

14. Lento decremento del titolo anticorpale soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%) titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno. Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%) titolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1 anno Nella maggior parte dei casi non documentate inf da strepto

15. Valori normali

16. These data document the very real potential for misinterpretation of streptococcalantibodytiters. These studies strongly reinforce observations that the documented increase in titer is the most reliable indicator of infection Attempting to define GAS infection, especially time of infection onset, on the basis of a single timepoint or widely spaced observations can lead to erroneous interpretations.

17. Rheumatic heart disease. 2012 Mar;10;379(9819):953-64.

18. Management of Acute Pharyngitis in Children: Chiappini E, Principi N, Mansi N, et al. 2012, 34(6):1442-58.

19. ARTRITE • tumefazione/versamento • o • presenza di 2 o più dei seguenti • segni: - limitazione nel grado di movimento - dolore nel movimento - aumento del termotatto

20. Criteridiagnostici/classificatividell’AIG • Ogniartriteche: • - duri per piùdi 6 settimane • - siadioriginesconosciuta • - insorga prima dei 16 anni • - esclusione di altre cause • Critericlassificativi • 1977-78: artrite reumatoide giovanile (USA) artrite cronica giovanile (Europa) • 1997 artrite idiopatica giovanile (AIG)

21. La terapia antiinfiammatoria NON occulta patologie serie come neoplasie, infezioni o artriti croniche all’esordio, quindi può essere liberamente adoperata.

22. AIG oligoarticolare(ACG – EOPA ARG – OLIGO) Tipica dell’età pediatrica. Sia la forma persistente che la forma estesa hanno in comune: • Precocità di esordio (età < 5 aa) • femmine >>> maschi • Artrite asimmetrica • Alto rischio di uveite (30 %) • ANA positivi (> 80 %)

23. AIG: 2149 pazienti (8 CentriReum. Ped) Oligo-AIG: 1438 (71%) Etàall’esordiodiuveite: 1-19 aa (media: 5 aa) Intervallodiagnosiartrite-uveite: 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa) Mediana: 9 mesi (50% sviluppaUveite entro 9 mesidall’Artrite!) SCREENING I° ANNO!!

24. AIG oligoarticolare Complicanze dismetria valgismo

25. AIG sistemica febbre rash artrite Linfo- adenomegalia Epato- splenomegalia sierositi

26. AIG sistemica Sindrome da attivazione macrofagica (MAS) Presentazioneclinica: - tipicamenteacuta, drammatica Sintomiclinici: - febbrepersistentementeelevata - epatosplenomegalia - linfoadenopatia - manifestationiemorragiche (porpora, ecchimosi, sanguinamentodellemucose) - alterazioni del SNC (letargia, irritabilità, disorientamento, cefalea, convulsioni, coma) - occasionalmenteinsufficienzarenale e cardiaca

27. AIG sistemica Sindrome da attivazione macrofagica (MAS) o emofagocitica Laboratorio: Citopenia(leucopenia, anemia, trombocitopenia) Aumentodeglienzimiepatici(ALT, AST, gGT, bilirubina) Anomaliedellacoagulazione(allungamento PT e PTT, ipofibrinogenemia, aumento FDP e D-dimeri) Aumentotrigliceridi, LDH Riduzione Na e albumina Diminuzione VES Iperferritinemia

28. Enbrel Ritardo di crescita MTX PDN

29. prima del 1990….La piramide terapeutica Farmaci sperimentali Methotrexate, azatioprina, D-penicillamina Antimalarici, sali d’oro, sulfasalazina Corticosteroidi Terapia, riposo, salicilati o altri FANS

30. All’alba del nuovo millennio…… Networks pediatrici: 1996:PRINTO: PRCSG: USA 1997: Elaborazione di strumenti standardizzati e validati per misurare l’effetto dei farmaci (ACR-Pedi30: miglioramento del 30% di 3/6 variabili, in assenza di peggioramento >30% di 1 delle altre 3 variabili)(VAS medico, VAS pz, CHQ, n. art. attive, n. art. limitate, VES/PCR) 1999: FDA “Pediatric rule” 2007: EMEA “normativa pediatrica”

31. S S nuovo millennio…… • Introduzione dei farmaci biologici Etanercept • Lovell et al, N Engl J Med 2000; 342:763-9 • Decreto ministeriale 24.05.01 (Etanercept in pz affetti da AIG poliarticolare)

32. DOLORE PSICOSOMATICO FIBROMIALGIA ALGODISTROFIA SIMPATICO-RIFLESSA DOLORI DI CRESCITA

33. Rachialgia Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica Se ingravescente o notturno !! MAI associato a scoliosi Se indici di flogosi  !! Se modificato da postura Se associato a sintomi sistemici!!

34. Sindromi autoinfiammatorie sistemiche Gruppo di patologie caratterizzate da episodi ricorrenti di infiammazione apparentemente non provocati che mancano di elevato titolo anticorpale o di cellule T antigene-specifiche • Esordio in età pediatrica • Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di assoluto benessere • Sintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolare • Accrescimento staturo-ponderale nella norma • Complicanza grave a lungo termine: amiloidosi • Ereditarietà mendeliana semplice.

35. FEBBRE PERIODICA 3 o più episodi febbrili di origine sconosciuta, in un periodo di 6 mesi, ad almeno 1 settimana l’uno dall’altro. Barron K et al, 2010

36. Malattie autoinfiammatorie Gattorno M, Caorsi R, 2011

37. SAPER RICONOSCERE www.printo.it/periodicfever/

38. 2013 1990

39. grazie