胃 12 指肠疾病

1. 胃12指肠疾病

2. 第一节 解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、形态 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段，连线、贲门切迹。U：贲门胃底部u(upper)；m：胃体部m(middle)；L：幽门部Ｌ(Lower)； 贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的1/3。

4. （二）胃壁的结构1、浆膜2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。4、粘膜层： ①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。 ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 ③胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 胃底腺

5. 腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化C： 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。

6. 胃的血管： 腹腔A 胃左A 小弯弓 肝固有A 胃右A胃12指肠A 胃网膜右A大弯弓，无血管区 脾A 胃网膜左A脾A 胃后A（1-2支） 脾A分支 胃短A

7. 胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V胃右V—门V胃短V脾V 胃网膜左V胃网膜右V—肠系膜上V

8. （三）胃的淋巴引流 沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。 分为四群： ①胃小弯上部淋—腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部淋—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧淋—幽门下淋巴结群 ④胃大弯左侧淋—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。

9. （四）胃的N交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动 副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃支（前） 胃窦“鸦爪” 右迷走N：腹腔支 胃后支

10. 胃的生理：（一）运动： 近端慢缩：辅助力 远端蠕动：“饥饿收缩” 过去 幽门活动：“关、开”防倒流 ①12指肠—“幽门”—胃内压力差,一致性 ②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。 ③N调节： 容性舒张—迷N内脏N交感N—胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。

11. （二）分泌1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。2、刺激分泌：时短、餐后量20-30%。 ①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食—视—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。

12. ②胃相： 食进胃后分泌↑，物理容量 胃酸分泌↑ 食物化学成分↑↑ 当窦部PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（12指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 ③肠相： 食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。

13. 三、12指肠的解剖生理： 球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定 后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V升：且向上行，下行与空接（Treitz韧带） 生理： 分泌碱性液：

14. 含多种消化酶： 含GC泌素： 胰泌素： 促胆素： 胃肽： 12指肠血供： 胰12指肠上A吻合支 胰12指肠下A

15. 胃12指肠溃疡的外科治疗 定义：（gastrodudenal ulcer）胃12指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（helicobacter pylori）“诊断和治疗发生根本改变”。

16. 一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌1、“无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。

17. （二）幽门螺杆菌的致病作用1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%和90%。2、目前认为其致病原因： ①分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 ②介导的炎症反应及免疫反应 ③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑ ↓GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3时 （被破坏）

18. （三）胃粘膜障损害：分为三部分1、粘液—碳酸 氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3-去除有害物H+。

19. （四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇 与12指肠 遗传 特殊N系统类型具有“溃疡病素质”（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸↓ ①胃潴留，胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。 ②12指肠液反流，损害胃粘膜屏障，H+反向弥散。 ③壁C功能异常。 ④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁C、胃底、体、粘膜交界处。

20. 12指肠溃疡的外科治疗 临床特点：节律性疼痛1、年青，多见于30岁左右，男>女。2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关饥饿疼—进食后缓 ，夜间疼—基础胃酸 服抗酸药—缓 ， 秋、冬季好发秋、 3 压痛：剑突偏右。 4、X线、纤维胃镜 3 3

21. 治疗：1、外科手术适应证： ①严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 ②内科治疗无效的（相对）A、溃疡病史长、发作频、症状重B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术

22. 胃溃疡的外科治疗 发病年龄40-50岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。临床表现：1、胃溃疡分为四型：Ⅰ：角迹附近，多在胃窦部（2cm以内）Ⅱ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处

23. Ⅲ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）

24. 2、临床特点： （1）节律性不如12指肠溃疡明显。 （2）进食痛可止，也可无用，餐1~2h疼开始。 进食—痛加重。 （3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。 （4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、 穿孔。 （5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦） （6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。 （7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。

25. 治疗： 胃溃疡具以下特点：1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4、可以癌变。5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。） 因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。

26. 胃溃疡的手术适应证：1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4、胃12指肠复合溃疡。5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。胃溃疡的手术适应证：1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈。2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12月内即复发者，说明病人是“溃疡素质”。3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4、胃12指肠复合溃疡。5、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。

27. 手术方法：1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。

28. 胃12指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。12指肠穿孔多在前壁球部。 胃溃疡穿孔多在小弯。

29. 病因病理：1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。2、幽门螺杆菌关系密切3、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。

30. 临床表现：1、有溃疡病史（10%无）。2、穿孔前有溃疡症状加重表现。3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。4、消化道症状、恶心、呕吐。5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。临床表现：1、有溃疡病史（10%无）。2、穿孔前有溃疡症状加重表现。3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。4、消化道症状、恶心、呕吐。5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。

31. 诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难：1、既往无典型溃疡病史。2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。5、身体虚弱。6、肥胖。7、起病后使用了止痛剂。8、X线无膈下游离气体。

32. 鉴别诊断：1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。2、急性胆囊炎：3、急性阑尾炎：治疗：1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。

33. 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡）C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。

34. 胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。病因病理：1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。

35. 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。5、幽门螺杆菌关系密切。临床表现：1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2、病史。3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。4、红C压迹<30%—出血量1000ml以上。5、上腹压痛。6、肠鸣音增多。7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）

36. 鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70~80%，>48h阳性率↓。

37. 治疗：1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。

38. ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。

39. 胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性

40. 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。诊断：X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。

41. 手 术 方 式一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。

42. 理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。

43. 重建方式：BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。

44. 方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。 优点：1、胃切除较多2、吻合也不致张力过大3、溃疡复发低4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。

45. 胃切除胃肠重建的基本要求：1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。3、吻合口、2指宽，3cm为宜。4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6~8cm。5、吻合口与结肠关系：结前、结后。6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。胃切除胃肠重建的基本要求：1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。3、吻合口、2指宽，3cm为宜。4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6~8cm。5、吻合口与结肠关系：结前、结后。6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。

46. 二、胃迷走N切断术：Dragstedt于40年代提出。 头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。

47. 胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg H 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H完全切断 <1mmol/H迷走N切断术有三种类型：1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。

48. 三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选12指肠溃疡 BⅡ迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。

49. 手术效果的评定：VisickⅠ：优 无任何症状，营养良好。Ⅱ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。Ⅲ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。Ⅳ：差 中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。Visick对迷切应根据胃镜。

50. 术后并发症：（一）胃切除术后并发症1、术后出血24h内<300ml暗红色血液。24h后仍有鲜红色血—术后出血。原因： ①吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。