膝关节常见滑膜炎的诊断和 鉴别诊断

1. 膝关节常见滑膜炎的诊断和鉴别诊断 西南医院关节外科中心

2. 滑膜解剖 • 滑膜（synovium）：是关节囊内关节软骨周缘含丰富血量的结缔组织。位于关节囊与其它关节内构造的内面。 • 滑膜产生滑液，润滑关节面，营养关节软骨。 • 滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且可过度增生形成绒毛、结节（类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎）。

5. 膝关节滑膜炎分类 • 原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎； • 继发性滑膜炎：痛风性；创伤性滑膜炎 • 感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节炎。

6. 滑膜病变诊断常用方法 • 临床表现：病因多、表现不典型 • 实验室检查：关节液、血液及其它 • X线：无法显示滑膜，诊断较局限 • MR：软组织高分辨率，可显示增厚的滑膜和积液程度，诊断价值较高 • 关节镜：最直观，最准确，诊断＋治疗 • 病理诊断：金标准，但有时因各种原因造成漏诊，要结合临床进行诊断。

7. 膝关节常见滑膜炎 • 化脓性关节炎 • 滑膜结核 • 类风湿性关节炎 • 色素绒毛结节性滑膜炎 • 痛风性关节炎

8. 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint） • 化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌。 • 常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。 • 全身表现、局部症状和体征、X线表现、关节穿刺镜检可诊断。

9. 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint） • 全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身不适等菌血症表现。 • 局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。

10. 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint） • 实验室检查： 关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据。 关节液混浊，呈白色或黄绿色，可见碎屑样沉淀，涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌培养阳性（大多为金黄色葡萄球菌） 白细胞和中性粒细胞增高，血培养可阳性

11. X线表现：早期：关节软组织肿胀、关节间隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。X线表现：早期：关节软组织肿胀、关节间隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。 • MRI表现：滑膜增厚，关节呈浆液渗出时，显示长T1、长T2信号。

14. 关节腔内病变表现 • 浆液性渗出期 • 镜下见关节滑膜单纯充血水肿，无纤维蛋白粘连带形成，仅关节液呈黄绿色、混浊。关节液送检见脓细胞。病理示炎性病变。

15. 浆液纤维素性渗出 • 关节液混浊粘稠，术前关节液送检有大量的脓细胞，术中见关节内有较严重滑膜充血、水肿、增生和纤维蛋白粘连带；未见关节软骨破坏，但关节软骨面颜色部分失去光泽。5例滑膜增生明显，病理示炎性改变。

16. 脓性渗出期 • 关节液混浊，关节液均有大量的脓细胞，滑膜及关节囊高度水肿，轻轻触及即破脆，且有蜂窝组织炎症表现；关节软骨部分溶解，有不同程度剥脱。

17. 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis） • 全身进行性关节损害、慢性全身性结缔组织病。特点：多数关节对称性关节滑膜炎症。 • 早期：关节游走性疼痛、肿胀及运动障碍。发作缓解交替。 • 晚期：关节僵硬、畸形。 • 活动期：发热、疲乏、贫血、体重减轻

18. 多由1-2个关节发病。女性：手及腕小关节。男性：膝、踝、髋等单关节。多由1-2个关节发病。女性：手及腕小关节。男性：膝、踝、髋等单关节。 • 症状和体征： • （1）关节疼痛、肿胀； • （2）晨僵现象； • （3）多关节（ 1-3 or3以上）受累； • （4）关节活动受限畸形（晚期） • X线表现：四期（骨质疏松、关节破坏、严重破坏、强直）。 • 实验室检查：轻度贫血、白细胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高。抗CCP阳性

19. 1987年美国风湿病协会(ARA)修订的类风湿关节炎诊断标准： ①晨僵至少1小时(＞6周)；②3个或3个以上关节肿胀(＞6周)；③至少有一个关节肿胀或积液(＞6周)；④对称性关节肿胀(＞6周)；⑤皮下类风湿结节；⑥手和腕关节的X线片改变，有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦RF阳性(滴度＞1:32)。具备以上4条或4条以上可确认类风湿关节炎。

20. 关节液性状成炎性改变。 关节镜下表现：滑膜充血、肥厚，关节内有漂浮的纤维素样渗出物。

21. 痛风性关节炎 • 痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。 • 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。 • 常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。 • 辅助检查：血尿酸增高。可有白细胞增高，血沉增快。

22. 痛风性关节炎 • X线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样缺损，边缘锐利。 • CT和MR：痛风石在CT表现为辉度不等斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低到中等信号块状影。

23. 关节镜下表现：滑膜增生，有晶体沉积于滑膜、半月板和软骨面上。关节镜下表现：滑膜增生，有晶体沉积于滑膜、半月板和软骨面上。

24. 色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS） • 发生于关节、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。 • 分弥漫型和局限型：滑膜多弥漫型，腱鞘滑囊多为局限型。 • ¼-1/2有外伤史或诱发。 • 弥漫型：周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温高不红，弥漫性压痛。 • 局限型：结节状病变致活动受限，交锁弹响，局限压痛，肿胀不明显。

25. 关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细菌培养阴性。关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细菌培养阴性。 • X线：软组织结节影鉴别意义不大。 • MRI：含铁血黄素顺磁性致T2为低信号较特异。周围血性积液可T1、T2均高，或T1低T2高，鉴别意义不大。

27. 关节镜下表现：滑膜增生如葡萄串珠样，绒毛呈海草样，表面因含铁血黄素沉着而呈铁锈色。关节镜下表现：滑膜增生如葡萄串珠样，绒毛呈海草样，表面因含铁血黄素沉着而呈铁锈色。

28. 滑膜结核（synovial tuberculosis） • 症状和体征：好发于青中年，常单发。弥漫性肿胀，浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。 • X线表现：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙增宽或变窄。骨结核有骨质破坏，死骨。 • MR：积液、积脓，软骨下脓肿，韧带半月板破坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织增生肥厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶活动性变化。结合X片诊断价值最高。

30. 诊断方法 • 术前 　　病史：不典型 　　临床表现：不典型 　　实验室检查：阳性率低 X线片、MRI：无特异表现 • 术后 　　关节镜表现 　　病理

31. 膝关节滑膜结核镜下主要表现 • 滑膜的杵状增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落； • 深层呈暗红色，血供较丰富； • 少数关节在滑膜深层可见典型的干酪样坏死灶，多发生在膝关节的髌上囊； • 部分可见典型的“米粒体”； • 软骨失去正常的光泽，质地变得松软。 • 具有以上镜下表现，排除感染、类风湿、痛风等后术中诊断为结核。

32. Thank You !