病例提交人：郑晓晖 工 作 单 位： 安阳地区医院 所 属 科 室： 心血管 科

1. 病例讨论 病例提交人：郑晓晖 工 作 单 位： 安阳地区医院 所 属 科 室： 心血管 科

2. 患者情况 • 年龄： 58岁 • 性别： 男 • 主诉：发作晕厥20天，加重2天 • 现病史：20天前无明显诱因出现晕倒，伴心慌、出汗、恶心、呕吐，大小便失禁，20天共发作4次，每次约5分钟。2天来上述症状再次出现，每次发作约10分钟。1小时前患者再次意识丧失，急诊来我院

3. 系统回顾（既往史、家族史) • 无高血压病史、糖尿病 • 12年前因“胃癌”行胃大切手术 • 吸烟20余年，20支/天，已戒10年 • 无家族性遗传病史

4. 查体： T: 36.4℃ P：200次/分 R：20次/分 BP70/40mmHg • 神志清，精神差，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界稍大，心率200次/分，律齐，心尖部可闻SM3／6级吹风样杂音。肝脾未及，双下肢无水肿

5. 心电图

6. 实验室检查 入院后急查 CK 70.6U/L， CK-MB 29U/L；尿素氮 5.9mmol/L；肌酐 124umol/L；葡萄糖 12.42mmol/L； k 5.42mmol/L 入院后一天查 BNP 782pg/ml， aTnI 1.92 ng/ml，TSH 2.730uIU/ml, FT3 3.59pg/ml, FT4 14.69 pmol/L ,糖化血红蛋白 5.6%

7. 心脏彩超 • 左心增大，LVD54mm • 二尖瓣前后叶瓣尖增厚，回声增强，二尖瓣开放面积3.6平方厘米 • 主动脉瓣右冠瓣及无冠瓣回声增强 • 主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣可减少量返流

8. 入院诊断 • 风湿性心脏联合瓣膜病 • 二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全 • 主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全 心律失常 心房颤动伴长间歇 阵发性室速 心功能Ⅱ级

9. 治疗过程（一） • 入院后患者四肢冰凉、大汗，BP70/40mmHg ，心电监护示房颤伴频发短阵室速，给予胺碘酮针150mg及利多卡因100mg iv 。 室速转复，监护示房颤伴长间歇，最慢心率34次/分 • 严密监护下胺碘酮针泵入

10. 常规治疗 • 胺碘酮应用后病人未再出现室速发作，但第三天病人出现心率慢，最慢心率29次，停用胺碘酮 • 第四天再次出现室速发作，意识丧失，静脉注射胺碘酮150mg转复。口服胺碘酮，病人监护无室速发作，但有长间歇最长达6s，有一过性黑朦

11. 进一步检查 • 冠脉造影显示前降支肌桥存在 • Holter 心房纤颤 平均心房率480次／分 心室率平均56次／分 ；提示Ⅱ度房室传导阻滞 RR间期大于2.0s 1188次 最长间歇4136ms ；S—T改变

12. 如何处理 • •器质性心脏病 • •伴血流动力学障碍的反复发作的多形性室速 • ICD? • 胺碘酮？ • ICD+胺碘酮？ • 其他方案？

13. 恶性室性心律失常 • 多形性室速需注意与尖端扭转室速鉴别 • 胺碘酮的负荷剂量和起效时间存在较大差异 • 应用有效控制心律失常且未出现不良反应的剂量 • β受体阻滞剂与胺碘酮合用具有协同作用

14. 胺碘酮在电风暴的应用 小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 • 心肌梗死后的电风暴，联合应用交感神经阻滞剂和胺碘酮治疗与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率

15. 心肺复苏中药物应用时机 • 经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或血管加压素 • 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 • －首选胺碘酮 • －除非有明确尖端扭转性室速依据，否则不推荐常规使用镁剂

16. 治疗过程（二）最终方案 • 单腔起搏器 + 胺碘酮

17. 临床随访 • 患者起搏器术后住院10天，口服胺碘酮无室速发作，出院后继续服用胺碘酮200mg qd。目前已经半年无黑朦和短暂意识丧失

18. 问题1：如何判断疗效 • 增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间 • 静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效 • 有效剂量及起效时间存在个体差异

19. 问题2：如何掌握剂量 • 总负荷剂量因人而异 • 有效控制心律失常且减少不良反应的剂量为宜 • 心电图QT间期协助判断药物作用

20. 问题3：如何减少药物不良反应 • 减少反复快速推注给药，如必须推注时延长推注时间 • 增加维持剂量的方法，将拟增加的24小时的总剂量匀速分布到每分钟的维持量 • 密切监测肝功能状态，应用一些肝细胞膜保护剂、维持循环状态的稳定 • 维持电解质稳定

21. 在快速室性心律失常中的应用 胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治疗　静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS 波心动过速。在严重心功能受损的患者,胺碘酮优于其他抗心律失常药。在相同的情况下,与其他药物相比疗效较好,促心律失常作用低。但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时,对不能及时终止者应进行电复律

22. 本药的主要功效是预防复发,这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。静脉应首先使用负荷剂量,在不短于10 min 的时间内缓慢注射,继之静脉滴注维持。如果心律失常复发或对首剂治疗无反应,可以追加负荷量。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4 天,应特别注意使用大静脉,最好是中心静脉给药

23. 胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率,并证实此种作用优于利多卡因,因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。在室速或室颤造成心脏骤停时,经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者,在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮,剂量是300 mg 稀释后10 min 静脉注射完毕,然后再次电复律

24. 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急,可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急,可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量

25. 静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓,减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防,必要时采用临时起搏静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓,减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防,必要时采用临时起搏 静脉使用胺碘酮时,除注意观察疗效和可能出现的副作用外,应详细记录当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标( PR、QRS、QT、QTc等) 以及一些重要的病情和实验室检查资料

26. 持续快速室性心律失常的慢性治疗 有恶性室性心律失常病史的患者,目前已明确ICD应该作为首选。即使置入了ICD ,30 %～70 %的患者仍然需要同时口服胺碘酮 如果没有条件置入ICD ,目前认为应该选择胺碘酮治疗,单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β2阻断剂。即使不能完全控制心律失常的发作,但胺碘酮可使室速的频率明显减慢,血流动力学可以耐受 口服胺碘酮不应过分强调小剂量。根据目前临床使用的情况,多数患者可以用200～300 mg/ d 维持而无发作

27. 胺碘酮使用方法与剂量的建议 由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性,针对不同的心律失常,其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。同时,由于用药不当还可造成急性低血压、休克或慢性心外并发症。因此必须针对具体的患者慎重选择用药途径、剂量并进行必要的监测和随访。针对不同的心律失常,对胺碘酮的静脉和口服的用法和用量提出一个范围,供临床应用参考

28. 室颤或无脉性室速的抢救 　　经连续3 次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者: ①即刻用胺碘酮300 mg 静脉注射,以5 %葡萄糖稀释,于10 min 注射完毕(切忌快速推注) ,然后再次除颤。②如仍无效可于10 ～15 min 后重复追加胺碘酮150 mg 。③室颤转复后,胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6 h 内以1 mg/ min速度给药,随后18 h 内以0. 5 mg/ min 速度给药,在第1 个24 h 内用药总量一般控制在2 000 mg 以内。④第2 个24 h 及以后的维持量一般推荐720 mg/ 24 h ,即0. 5 mg/ min。维持量的用法要根据病情行个体化调整

29. 持续性室速 　对于血流动力学尚稳定的持续性室速,胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一。①首剂静脉用药150 mg ,用5 %葡萄糖稀释,于10 min 注入 ②首剂用药10～15 min 后如仍不见转复,可重复追加150 mg 静脉注射 ③维持用药同室颤或无脉性室速者

30. 恶性室性心律失常的预防 非可逆原因引起的室颤或室速,复律后为预防复发常需静脉用药后继续口服维持;非持续性阵发性室速的治疗和预防,胺碘酮口服亦属优选药物之一。①起始负荷量800～1600 mg/ d ,分次服用,共2～3 周。②维持用量一般不宜超过400 mg/ d ,女性或低体重者可减至200～300 mg/ d 维持。③对已置入ICD 者,合并应用小剂量胺碘酮(200 mg/ d) 可以减少室颤或室速发作次数,降低室速的频率,使发作时易于耐受

31. 不良反应 胺碘酮的药理学特征复杂,作用多样,不难预料会引起多种不良反应。由于半衰期长, 胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。有些不良反应只要予以解释,解除患者的顾虑,严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是致命性的,需要更积极的处理措施

32. 不良反应靶器官发生率及诊断处理 肺 1～20 ( %) 咳嗽;特别是X 线胸片可见限局性或弥漫性　浸润,提示间质性肺炎;一氧化碳弥散功能比用药前降低 一般需要停药;可考虑用糖皮质激素;偶尔于不良反应消失后，可以继续用药;在没有其他选择的极少情况下,可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素

33. 胃肠 30 % 恶心,食欲下降,便秘 减量可缓解症状 肝 15～50 % 天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高到正常的2 倍 应除外其他原因,药物引起持续升高者应停药观察 < 3 % 肝炎,肝硬化 停药和(或) 肝脏活检以明确是否有肝硬化 甲状腺 1～22% 甲状腺功能减退 甲状腺素

34. < 3 % 甲状腺功能亢进 糖皮质激素,丙基硫氧嘧啶或他巴唑,必要时行甲状腺切除 皮肤 < 10% 呈蓝色改变 解释, 避光 25～75 %光敏感 避光 神经 3～30% 共济失调,感觉异常,末梢神经炎,睡眠障碍,记忆力下降,震颤。 一般与剂量相关,减量可以减轻或消除症状

35. 眼 < 5 % 光晕,特别是晚上 不做特殊处理 1 % 视神经炎 停药 > 90 % 角膜微粒沉着角膜沉着是正常反应, 不做特殊处理 心脏 5% 心动过缓,房室阻滞减量或停药,必要时安装永久起搏器 < 1% 致心律失常 需要停药 < 1%附睾炎,勃起功能障碍 疼痛可自行缓解

36. 特别对于服用胺碘酮的患者应进行长期随访。随访的主要目的是:评价药效,达到稳态后仔细调整药量,监测和处理毒副作用,注意药物相互作用,药物和置入性装置之间的相互作用等,并给予患者必要的解释、指导,以便患者更好地配合特别对于服用胺碘酮的患者应进行长期随访。随访的主要目的是:评价药效,达到稳态后仔细调整药量,监测和处理毒副作用,注意药物相互作用,药物和置入性装置之间的相互作用等,并给予患者必要的解释、指导,以便患者更好地配合

37. 随访内容 相关病史　①询问患者心律失常控制情况和可能不良反应的症状,有无乏力(提示心动过缓、房室阻滞或甲状腺功能低下) 、呼吸困难或咳嗽(提示肺毒性) 、心悸(提示甲状腺功能亢进或心律失常复发) 、晕厥(提示快速心律失常或低血压) 、感觉异常或无力(提示外周神经炎) ; ②询问用药的情况,特别是是否加用其他抗心律失常药、华法令、β2阻断剂和地高辛等,以防相互不良作用 ; ③是否新置起搏器、ICD 等。

38. 体格检查和实验室检查 检测血压、心律(率) 、甲状腺有无肿大、肺呼吸音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态) 。如有视觉变化,应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检查。实验室检查包括心电图、甲状腺功能、肝功能、X 线胸片、肺功能等。在服药第1 年随访,应3 个月一次,以后每半年一次

39. 谢谢！