A vese funkcionális és morfológiai jellemzői, a vesebeteg vizsgálata Dr. Studinger Péter

1. A vese funkcionális és morfológiai jellemzői, a vesebeteg vizsgálata Dr. Studinger Péter 2012. október 18.

2. A vese vizsgálata - áttekintés • Laboratóriumi vizsgálatok • Glomeruláris működés • Tubuláris funkció • Vizeletvizsgálat • Képalkotó vizsgálatok • Vesebiopszia

3. Ucreat mol/l * X ml Secreat mol/l * 1440 min Creatinin clearance (ml/min) = A vesefunkció becslése - GFR Creat = 100 μmol/l GFR 147 ml/min GFR 52 ml/min

4. A GFR összefüggése az életkorral

5. A GFR becslése Cockroft-Gault képlet: (140-kor) * súly 0.814 * creat * 0.85 nők Ccr (ml/min) = (140-kor) * súly 0.814 * creat férfiak Ccr (ml/min) = MDRD képlet / CKD-EPI képlet: online kalkulátorok nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb) GFR = (Ccr + Curea) / 2

6. A vesefunkció becslése • Szérum Cystatin C • 13kD fehérje, stabil termelődés (housekeeping) • Szabadon filtrálódik, nincs reabszorbció. • Tubulusokban metabolizálódik – clearance direkt mérésére • alkalmatlan. • Relatíve független az életkortól, nemtől, izomtömegtől. • Gyulladás, elhízás, pajzsmirigy betegségei, daganatok • befolyásolhatják a szérumszintet. • Érzékenyebb mutatója a mérsékelt vesekárosodásnak mint a Se cr.

7. A tubularis Na-reabszorbció mérése Frakcionált Na-exkréció (FeNa) UNa * Pcr PNa * Ucr * 100 FeNa (%) = Egészséges személy: GFR: 180 L/nap, SeNa: 150mmol/l filtrált Na: 27000 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 80-250 mmol/nap FeNa < 1 % Hypovolaemiás személy normális vesefunkcióval: Vizelet Na-ürítés: < 20 mmol/nap FeNa < 0.1 %

8. A tubularis Na-reabszorbció mérése Klinikai jelentőség: prerenalis veseelégtelenség és akut tubularis necrosis elkülönítése Veseelégtelen, hypovolaemiás személy (prerenalis veseelégtelenség): GFR: 14 L/nap, SeNa: 150mmol/l filtrált Na: 2100 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 20 mmol/nap FeNa < 1 % Veseelégtelen személy tubuluskárosodás miatt (akut tubularis necrosis): Vizelet Na-ürítés > 40 mmol/nap FeNa > 2 %

9. A vese koncentrálóképességének mérése • Reggeli első vizelet fajsúly > 1022, Osm > 800 mosm/l = normális • Szomjaztatás 18-24 órán keresztül • - Vizelet mennyiségének és osmolalitásának mérése óránként, • - Szérum Na+ és ozmolalitás mérése 2 óránként • Eredmény: Vizelet ozmolalitás > 600 mosm/l = fiziológiás válasz • vizelet ozmolalitás változatlan, szérum ozmolalitás nő (> 295-300 mosm/l) = ADH hatás hiánya (DI) • STOP, ha a testsúly több mint 3 %-kal csökken! • Centrális és renalis diabetes insipidus elkülönítése: • - 40 µg nasalis DDAVP (Adiuretin) / 5 IU sc. Vasopressin • - vizelet ozmolalitás nő centralis DI, változatlan renalis DI esetén

10. A vese savszekréciós képességének mérése Klinikai jelentőség: inkomplett distalis renalis tubularis acidosis diagnózisa • Savterhelés 0.1g/kg ammónium-kloriddal • - Vizelet pH mérése 2 óránként 6 órán keresztül • Eredmény: Vizelet pH < 5.3 = fiziológiás válasz • Plazma HCO3- < 18 mmol/l = fiziológiás válasz

11. Vizelet: az információ szökőkútja

12. A vizelet vizsgálata • Szín: narancssárga: rifampicin • rózsaszín: sok húgysavkristály • vörös: makroszkópos haematuria, hemoglobin, • myoglobin, phenytoin, cékla • barna: bilirubin, chloroquin, nitrofurantoin • zöld: metilénkék, amitryptiline, propofol • állás során sötétedik: porfiria • Turbiditás: pyuria, chyluria, hematuria • Szag: urininfekció, ketonuria, ritka anyagcserezavarok • Fajsúly: 1001-1046 g/l • pH < 6.5 – alulbecslés, • fehérje>7.0 g/l – felülbecslés • 1010 g/l: isosthenuria • Osmolalitás: 50-1200 mosm/l

13. A vizelet vizsgálata • Tesztcsík: • pH: 4,5-8 • Hemoglobin • Protein: • Tesztcsík: albumint mutat ki • Nitrit • Leukocyta • Glucose • Keton

14. Fehérje a vizeletben Random alb/creat mg/mmol 24 halbumin (mg) 24 hprotein (mg) Időre gyűjtés (µg/min) Protein tesztcsík Normál < 30 < 20 < 2,5 < 150 – Micro-albuminuria – 30 - 300 20 - 200 2,5 - 25 < 500 Proteinuria + > 300 > 200 > 25 > 500 Parving H-H. J Hypertens 1996;14(suppl 2):S89-S94.

15. A microalbuminuria vizsgálatának stratégiája MintaMódszer Szűrés Reggeli első vizelet szenzitív tesztcsík (pl. Micral Test II) Reggeli első vizelet albumin-creatinin hányados, Időre gyűjtött, éjszakai albumin exkréciós ráta (g/min) 24 órás vizelet albumin exkréciós ráta (mg/24ó) Megerősítés: 3-6 hó alatt 2/3 pozitív minta Reggeli első vizelet albumin-creatinin hányados Időre gyűjtött, éjszakai albumin exkréciós ráta 24 órás vizelet albumin exkréciós ráta (mg/24ó) Álpozitív eredmény húgyúti infekció, lázas betegség, szívelégtelenség, fizikai megerőltetés, nem beállított diabetes, NSAID

16. Fehérje a vizeletben • Szulfoszalicilsav • Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE) • Immunelfo, Bence-Jones protein • NGAL (neutrofil gelatináz asszociált lipocalin)

17. A vizeletüledék vizsgálata Vörösvértestek Fehérvérsejtek urininfekció /gynecologiai inf. akut interstitiális nephritis koleszterinembolizáció Tubulus sejtek akut tubuláris necrosis akut interstitialis nephritis allograft rejekció

18. A vizeletüledék vizsgálata Urothel normál, infekció, kövesség, malignitás Laphámsejt kontamináció Ovális zsírtest jelentős proteinuria Cylinderek, kristályok, microorganizmusok

19. Hematuria Makroszkópos hematuria Mikroszkópos hematuria látóterenként >3 vvt

20. Hematuria • - Nem-glomeruláris: izomorf • Megerőltető testmozgás (maraton futás) • Kő • Infekció • Tumor • Trauma • Polycystás vesebetegség • Benignus prostata hyperplasia • Endometriosis • Sarlósejtes anemia (papillary necrosis) • Hypercalciuria, hyperuricosuria • Vérzékenység • - Glomeruláris: dysmorf • Glomerulonephritis

21. Cylinderek a vizeletben Tamm-Horsfall glycoprotein mátrixba ágyazott struktúrák

22. Kristályok a vizeletben Ca-ox dihidrát Ca-ox monohidrát Ca-karbonát Struvit (Mg-amm-foszfát) Cystin Húgysav

23. A vese ultrahangos vizsgálata Méret? 9-13cm Parenchyma vastagsága? > 10mm Parenchymaechogenitása? mint a normál májparenchyma Felszín? sima Pyelon? nincs tágulat Cysta? Kő? Tumor? nincs máj

24. A vese ultrahangos vizsgálata máj Kisméretű (7 cm), hyperechogén vese – krónikus veseelégtelenség

25. A vese ultrahangos vizsgálata Elkeskenyedett parencyhymájú, egyenetlen felszínű vese – krónikus pyelonephritis

26. A vese ultrahangos vizsgálata Közepes fokú üregrendszeri tágulat

27. A vese ultrahangos vizsgálata Vesekövek hangárnyékkal és pyelontágulattal

28. A vese ultrahangos vizsgálata Polycystás vesebetegség

29. A vese ultrahangos vizsgálata A. renalis Doppler vizsgálata Indikáció: - a. renalis stenosis Limitációk: - technikailag bonyolult - hosszú vizsgálati idő Normális véráramlás A. renalis stenosis (tardus et parvus görbe)

30. Vese rtg. és iv. urographia (IVU) • A CT és az MRI elterjedésével háttérbe szorult. • A rtg. felvétel jól mutatja a calcificatiót • A CT-vel észlelhető kövek kb. 60%-a • látszik rtg-en • IVU során a kő telődési kiesésként ábrázolódik Nephrocalcinosis

31. A vese CT vizsgálata • Indikáció: • renalis térfoglalás vizsgálata • retroperitoneálisterimék vizsgálata • ureterkövesség • akut pyelonephritis esetén a parenchyma érintettségének vizsgálata (tályog?) • a. renalisstenosis (CT angiographia) • ectopiás vese helyzetének meghatározása • Limitációk: • CT kontrasztanyag nem adható: • allergia esetén • súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1.73m2)

32. A vese CT vizsgálata Akut pyelonephritis, többszörös tályoggal Hypernephroma

33. A vese MRI vizsgálata • Indikáció: • többnyire nem első vizsgálat, inkább egyéb vizsgálatok kiegészítője • non-calculosus húgyúti obstrukció • (MR urographia) • a. renalisstenosis (MR angiographia) • Limitációk: • MR kontrasztanyag nem adható: • - súlyos veseelégtelenségben • (GFR < 30 ml/min/1.73m2), a nephrogen • systemás sclerosis veszélye miatt Normál vese

34. A vese angiographiás vizsgálata • Indikáció: • a. renalisstenosis / fibromuscularisdysplasia • közepes / nagy ereket érintő vasculitis • terápiás intervenció (angioplastica, stentimplantatio) angioplastica után A. renalis stenosis

35. A vese izotópos vizsgálata • Indikáció: • a vese véráramlásának és funkciójának vizsgálata • a. renalisstenosisfunkcionalis jelentősége • Izotóp: • 99Tc-MAG3 (merkapto-acetil-triglicin) : tubuláris szekréció • 99Tc-DTPA (dietilene-triamin-penta-acetat): glomerularis filtráció • 99Tc-DMSA (dimercaptosuccinat): tubularis akkumuláció

36. Retrográd pyelográfia • Indikáció: • - ureterek nehezen ábrázolhatóak egyéb módszerrel • kontrasztanyag-érzékenység • Kivitelezés: • cystoscopia mellett katéter bevezetése az ureterbe • a katéter előrevezetése a vesemedencéig • a katéter lassú visszahúzása, kontrasztanyag befecskendezése és rtg. átvilágítás közben Uretert szűkítő tumor

37. Vesebiopszia • Indikációk: • izolált, 1-2 g/nap proteinuria (csökkenő GFR / fokozódó fehérjeürítés mellett) • nephrosis szindróma (gyerekekben, minimalchange esetén nem) • akut glomerulonephritis szindróma • rapid progressziójú veseelégtelenség (RPGN) • Akut veseelégtelenség (ha akut tubularisnecrosis, pre- és postrenalis ok kizárható volt, és a vesefunkció 2 hét alatt sem javul) • tisztázatlan eredetű veseelégtelenség (kivéve ha UH-on kis vesék ábrázolódnak) • transzplantált vese működészavara

38. Vesebiopszia • Kontraindikációk: • szoliter vese • többszörös vesecysta • vesetumor • akut pyelonephritis • nem kontrollált vérzészavar – ASA elhagyása 5 nappal korábban • – PLT < 100 x 109/l • nem kontrollált vérnyomás – BP > 160/95 Hgmm

39. Vesebiopszia

40. Vesebiopszia

41. A bioptatum értékelése - immunfluoreszcencia Linearis mintázat Granularis mintázat Pauci-immun mintázat

42. A bioptatum értékelése - fénymikroszkóp Normális glomerulus Félholdképződés Membranosus nephropathia

43. A bioptatum értékelése - elektronmikroszkóp Normális glomerulus Podocyta lábnyúlványok fúziója (MCD) Membranosus nephropathia