妇产科学 第 30 章 宫颈肿瘤

1. 妇产科学第30章 宫颈肿瘤 王晓玉副教授主讲 暨南大学附属第一医院妇产科

2. 【教学目标】熟悉子宫颈病变的分类，子宫颈癌的病理变化及转移途径，熟悉早期诊断方法和临床分期。熟悉治疗原则。【教学目标】熟悉子宫颈病变的分类，子宫颈癌的病理变化及转移途径，熟悉早期诊断方法和临床分期。熟悉治疗原则。 【教学重点】熟悉子宫颈病变的分类，子宫颈癌的病理变化及转移途径，早期诊断方法和临床分期及其治疗原则。 【教学难点】子宫颈癌的病理变化及转移途径，熟悉早期诊断方法和临床分期

3. 子宫颈癌的流行状况与变化趋势 • 最常见的妇科恶性肿瘤之一。 • 在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌； • 在不发展国家中，居第一位。 • 2000年，全世界约有46.6万子宫颈癌新发病例，亚洲23.5万占一半。

4. 我国宫颈癌诊断现状 • 仍沿用60年代制定的宫颈涂片巴氏染色 • 假阴性率较高，容易漏诊早期宫颈癌 • 不典型鳞状细胞性质未定者，需要反复随访，难以确诊，常造成病人失访

5. 我国宫颈癌治疗现状 • 缺乏早期干预、阻止发展的有效手段 • 仍是以手术和放疗为主，疗效无根本改观 • 不同期别的宫颈癌还没有确立一个规范化的治疗标准

6. 宫颈上皮内瘤样病变

9. 病因学 • 早婚、早育、多产 • 性生活紊乱、 • 病毒感染—HSV-II、HPV、HCMV

10. 宫颈上皮内瘤样病变的发生率 • 在美国，白人中的发生率为45/10万。在全部宫颈细胞涂片中的发生率约为1.5％～6％。 • 我国宫颈癌前病变的发病率未见详细统计。

11. 子宫颈癌的筛查方法 • 肉眼观察 • 细胞学筛查 • 阴道镜检查 • HPV检查

12. 细胞学筛查新技术NEW TECHNOLOGIES

13. 传统子宫颈细胞学检查 - Pap smear

14. 取样工具的改进 新型子宫颈细胞取样器

15. 制片方法的改进 • 液基薄层细胞学技术 • ThinPrep (TCT): Cytyc corporation, Boxborough, FDA 1996年批准 • SurePath (AutoCyte, ATC): TriPath Imaging Inc., Burlington, NC FDA 1999年批准 • 两种方法区别： • TCT-滤孔膜负压吸引；ATC-比重液分层离心。

16. 两种制片方法效果比较 传统涂片 液基薄层技术

17. 子宫颈细胞学诊断的报告方式 • 巴氏分类法 • TBS分类法（The Bethesda System ， TBS 2001)

18. 巴氏分类法 • 1934年提出，1987年改良。 • 巴氏Ⅰ级：正常； • 巴氏Ⅱ级：炎症； • 巴氏Ⅲ级：可疑癌； • 巴氏Ⅳ级：高度可疑癌； • 巴氏Ⅴ级：癌。

19. TBS分类法的优点 TBS分类法实际是临床报告的统一形式。 • 强调标本适宜的重要性； • 为各种癌前病变提供标准化可重复的标准和术语，以便达到： A、降低不同观察者的差异 B、与临床医师进行有效的交流 C、依据巴氏涂片诊断，有助于形成统一的病人处理 办法 • 可以提供建议。

20. 鳞状上皮细胞异常 ＊ 诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US） ＊ 诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞，不除外高度鳞状上皮内病变（can’t exclude HSIL, ASC-H） ＊ 低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL） ＊ 高度鳞状上皮内病变(high-grade SIL, HSIL) ＊ 可疑鳞癌细胞 ＊ 肯定鳞癌细胞。如能明确组织类型，则报告：角化型，非角化型，小细胞型。

21. ASC-US

22. LSIL

23. HSIL

24. 鳞状上皮细胞癌

25. 国际子宫颈细胞学分类法一览表

26. 宫颈鳞状上皮不典型增生 • 轻度不典型增生：细胞仅限于上皮层的下1/3， 细胞异型性轻，可见核分裂相 • 中度不典型增生：细胞限于上皮层的下2/3，异型性明显，核分裂较多 • 重度不典型增生：细胞扩展至上皮层的2/3以上 细胞的异型性显著

28. HPV筛查方法 • 是一种针对病原体检查手段 • 无创检查方法 • 敏感高效先进 • 可以质量控制

29. 常见方法 1.细胞学法、斑点印迹法 2. PCR技术（含PCR、实时荧光定量PCR、PCR-ELISA等） 3.固相杂交技术（含Southern Blot、反向斑点杂交等） 4.液相杂交技术（含杂交捕获HC-Ⅰ、Ⅱ） 5. 芯片分型技术

30. 阴道镜检查+活组织检

31. 最佳筛查方案

32. 一般筛查方案

33. 最基本筛查方案

34. 宫颈病变筛查的基本程序 • 细胞学检查为筛查首选方法(经济、方便、无创) • 任何年龄三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女细胞学检查应每1年1次 • 有条件进行HPV检查者每3年1次 • 细胞学检查+HPV检查者可以延长检查间隔时间(每3-5年1次)

35. 宫颈病变筛查的基本程序 • 细胞学检查有可疑或轻度病变者可建议补充进行HPV检查 • 细胞学检查和/或HPV检查阳性者进行阴道镜+活检确诊 • 宫颈癌患者临床治愈后应坚持随访筛查(HPV为最佳方法) • 65岁以上妇女患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张进行常规筛查

36. HPV阳性的处理 • 据统计：70%以上的生育年龄妇女都曾有HPV感染 • 大多数妇女(90%以上)能自动清除感染 • HPV阳性，细胞检查阴性无需临床治疗，但需随访跟踪 • 宫颈癌是一种常见感染的罕见结局

37. 宫颈病变的处理原则 • 不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者 3-6月复查，或结合HPV检测结果综合辨断 • LSIL(CIN I)患者70%患者仍有可能恢复正常 ，年轻患者特别有生育要求者可以观察(1-3月复查)；年长者或HPV(+)者则应治疗 • HSIL(CIN II、CIN III)患者应积极处理治疗

38. 宫颈病变 细胞学 阴道镜检 组织活检 颈管诊刮 HPV检测 (－) CIN I CIN II CIN III (重度非典型增生 原位癌) 定期复查 物理治疗 (冷冻 电凝 激光) 锥切（CKC） 或 全子宫切除 LEEP 宫颈病变的处理

39. 看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌……看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌……

41. 宫颈病变筛查过程中的误区 • 不重视定期筛查或过于紧张频繁检查 • 单纯HPV阳性而急切进行活检或甚至进行激光或锥切 • 早期筛查不进行细胞学检查而直接进行阴道镜活检(明显肉眼病变除外) • 孕期妇女仍应该进行筛选 • 宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或HPV检查)

42. 宫颈癌是感染性疾病， 是可以预防?可以治愈的疾病?? “ No woman should died of this preventable disease” —— Lenhart S. 1999 “ No woman should died of this preventable disease” —— Lenhart S. 1999

43. 宫 颈 癌

44. 宫颈癌的病因学研究历史 特点：①历时长—50年； ②相关因素多—细菌、寄生虫、STD、 病毒 ③至今仍有不明疑点。

45. 50年代─STD（淋病、梅毒） 60年代─滴虫等， 70年代─单纯疱疹病毒， 80年代─HPV

46. HPV与宫颈癌－HPV的型别及特征 目前已发现了超过100种以上的HPV基因型，可分为皮肤型HPV和生殖道上皮型HPV 依据与生殖道肿瘤相关与否可将生殖道上皮HPV分为高危型HPV和低危型HPV 低危型 常引起外生殖道湿疣等量性病变。 高危型 与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）的发生相关 低危HPV基因组不能整合进宿主细胞染色体 高危HPV基因组能整合进宿主细胞染色体

47. HPV型别

48. HPV与宫颈癌－HPV感染特点 • HPV感染后可能的情况 • 潜伏感染：感染部位无明显症状，细胞形态正常 • 隐性感染：发生感染后，免疫清除，自行消退 • 半年 一年 一年半 • HPV感染 19% • 自行消退 31% 39% 11% • 良性病变：产生临床表现，如生殖器疣 • 恶性病变：细胞形态发生变化，可能导致宫颈癌

49. HPV的感染途径 通常是性接触传播 证据：性伴HPV使宫颈受染危险增加9倍； 性伴HPV亚型相同； 处女通常HPV检测阴性。

50. 病 理 （1）鳞状细胞癌：约占80％～85％ （2）腺癌：约占15％。 （3）腺鳞癌：约占3％～5％。