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醫學倫理的原則與思維

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醫學倫理的原則與思維. 許正園 胸腔內科. 倫理學概述. 倫理學是一種對善惡真偽之探求,有其學術的基礎 倫理教學不是權威的實證性資料傳授,更不該以主觀見地來認識其學問的本質 倫理學強調理性思考與探索,提昇人與人之間的關係,並幫助人類達到至善的境界. 倫理與法律. 目的相同 :規範人類之行為 特質不同 倫理:多元化、個別性,隨情境、文化而異 - 需要理性之思考與論證 法律:具強制性、普遍性、明確性、有制裁力 - 是倫理的最低標準. 倫理與道德. Beazley (1985) 倫理是原則,道德是實踐 M. C. Silva (1990)

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Presentation Transcript
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醫學倫理的原則與思維

許正園

胸腔內科

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倫理學概述
  • 倫理學是一種對善惡真偽之探求,有其學術的基礎
  • 倫理教學不是權威的實證性資料傳授,更不該以主觀見地來認識其學問的本質
  • 倫理學強調理性思考與探索,提昇人與人之間的關係,並幫助人類達到至善的境界
slide3
倫理與法律

目的相同:規範人類之行為

特質不同

倫理:多元化、個別性,隨情境、文化而異

- 需要理性之思考與論證

法律:具強制性、普遍性、明確性、有制裁力 - 是倫理的最低標準

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倫理與道德
  • Beazley (1985)
    • 倫理是原則,道德是實踐
  • M. C. Silva (1990)
    • 倫理:關切人類道德中合理、系統性和重要性之思想
    • 道德:經由文化傳承而建立和確認之是非標準
  • Tompson (1981)
    • 倫理:以哲學的理由來說明社會標準
    • 道德:個人依據社會所接受之標準而推行的行為
slide5
醫學倫理教育的目標
  • Awareness
    • 增進倫理議題的認知
  • Knowledge
    • 掌握醫學倫理所需具備之基本知識
  • Skill (critical thinking)
    • 批判性的思考倫理難題
  • Discussion
    • 訓練清晰論述能力
slide6
倫理四原則的運用
  • Respect for autonomy (尊重自主)
  • Beneficence (行善)
  • Non-maleficence (do no harm)(不傷害)
  • Justice (公平正義)
slide7
臨床倫理的基本思維模式
  • 獲得客觀資訊以澄清事實
  • 清楚的陳述相衝突的倫理價值
  • 尋求、採用共同可接納的倫理守則
  • 想出幾個合理可行的方案
  • 證明所選擇的行為之正當性
slide8
醫療專業之自我期許

Answer ?

Some answer are better than others !!

slide10

醫療錯誤、醫療傷害與醫療糾紛

其它途徑解決

醫療糾紛

醫療傷害

醫療疏失

醫療錯誤

法院

無醫療糾紛

無醫療傷害

slide11
醫療傷害

醫療傷害

故意、過失

無故意或過失

不可預期

刑事、民事責任

可預期

併發症

副作用

副作用

併發症

無過失責任

知情同意

slide12
知情同意

醫療法§ 46:手術或麻醉同意書之簽具

  • 醫院實施手術時,應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意,簽具手術同意書及麻醉同意書;在簽具之前,醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因,手術成功率或可能發生之併發症及危險,在其同意下,始得為之。但如情況緊急,不在此限。
  • 前項手術同意書及麻醉同意書格式,由中央衛生主管機關定之。

醫療法§ 58:醫療機構之告知義務

  • 醫療機構診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形。
slide13
安寧緩和醫療條例
  • 安寧緩和醫療條例 §1
    • 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益,特制定本條例;本條例未規定者,適用其他有關法律之規定。
  • 安寧緩和醫療條例 §3
    • 二 、末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上 之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。
    • 三 心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人,施予氣管內插管 、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼 吸或其他救治行為。
slide14
無決定能力病患之代理
  • 民法 §76(無行為能力人之代理)
    • 無行為能力人由法定代理人代為意思表示,並代受意思表示。
  • 民法 §7:
    • 胎兒以將來非死產者為限,關於其個人利益之保護,視為既已出生。
  • 優生保健法 §9:
    • 父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康時,可以施行人工流產。
slide15
無決定能力病患之代理
  • 醫療法§46:
    • 醫院實施手術時,應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意
  • 安寧緩和醫療條例 §7II
    • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其 最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願前明示之意思表示相反。
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代理順位
  • 安寧緩和醫療條例§7III:
    • 前項最近親屬之範圍如下:

一 配偶

二 成人直系血親卑親屬

三 父母

四 兄弟姐妹

五 祖父母

六 曾祖父母或三親等旁系血親

七 一親等直系姻親

slide17
醫師保密義務

醫師法 § 23:保密義務

醫師對於因業務而知悉他人秘密,不得無故洩漏

醫療法 § 49:保密義務

醫療機構及其人員因業務而知悉或持有他人之秘密,不得無故洩露。

刑法 §316:業務洩密罪

醫師、藥師、…,無故洩露因業務知悉或持有之他人秘密者,處一年以上有期徒刑…

slide18
隱私權

醫師的保密義務

89,5 民法 §195

84,8 電腦處理個人資料保護法

88,7 通訊保障及監察法

89,2 去氧核醣核酸採樣條例

slide19
無效醫療

醫療法§ 43I:

  • 醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。
slide20
醫師的法定義務
  • 醫師法:
    • 第11條 親自診察的義務
    • 第12條 製作及保存病歷義務
    • 第15條 傳染病病人之處理與報告義務
    • 第17條 醫療證明書之交付義務
    • 第21條 強制診療之義務
    • 第22條 真實陳述報告之義務
    • 第23條 保密義務
    • 第24條 遵從指揮救災及防疫之義務
slide21

醫學倫理、法律與臨床同意、告知、決定能力、自願醫學倫理、法律與臨床同意、告知、決定能力、自願

陳厚全主任

台中榮總兒童外科

slide22
何謂同意(Consent, Agreement Permission)?個別病患對所受醫療干預的自主權,病人有權對自身所受醫療照護方式作決定, 並獲知為此決定所需的一切相關資訊。
  • 同意之三要素: 告知(Disclosure):以病人可以了解的方式提供相關資訊。 能力(Capacity):病人了解相關訊息及其決定可合理預見後果的能力。自願(Voluntariness):病人不受生理約束、心理威脅與不當之資訊操控,而自由地做出決定。
slide23
倫理層面:「同意」的觀念乃基於「病人自主權」及「尊重人格」的倫理原則。倫理層面:「同意」的觀念乃基於「病人自主權」及「尊重人格」的倫理原則。
  • 法律層面:未取得病人的同意逕行對其治療即構成傷害罪(battery)(刑法)及侵權行為(民法)。治療雖已取得病人知情同意但同意過程有瑕疵者則構成醫療疏失(negligence)。因此,單是簽妥同意書並不能取代同意的過程。「告知」的過程才是重要。
slide24
【告知】
  • 在徵求病人同意(consent)的過程中,告知(disclosure)指的是臨床醫師提供病人相關訊息,並使病人充份了解這些資訊,這兩個條件對於有效的同意都是必要的。“Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body”

Schloendorf V. society of New York Hospital, 211N.Y. 125, 105N.E. 92(1914)

slide25
【告知後同意法則】
  • 醫師有法律上的義務,以病人得以瞭解的語言,主動告知病人病情、可能的治療方案、各方案之治療率、可能之併發症、副作用以及不治療之後果,以幫助病人做出合乎其生活形態的醫療決定。在得到病人的告知後同意,方得進行醫療行為。
slide26
【告知的標準】
  • 「理性醫師標準」內容交由醫療專業來判斷,以「一個理性的醫師,在係爭個案的情況下都會告知病人的資訊」。
  • 「理性病人標準」一般理性的病人,在係爭個案的情況下,都會想要知道的資訊。
slide27
【告知的範圍】

● 診斷:包括診斷前之醫療步驟檢驗,以及拒絕診斷之風險。

● 建議的治療方案。

● 治療方案之成功率。

● 其他可能之替代治療方案及其利弊。

【告知的例外】

● 緊急情況

● 病人放棄(病患本身要求不要告知)

● 治療上的特權(therapeutic privilege)

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【決定能力(capacity)】病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定或不做決定時其合理地預見結果的能力。【決定能力(capacity)】病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定或不做決定時其合理地預見結果的能力。

【倫理層面】保護無決定能力之人,避免他們做出有害自身或在有決定能力時不會採取的決定(行善原則)。

【法律層面(權利能力、行為能力、意思能力)】

若病患不具決定能力,醫師需徵得一指定代理人的同意。

voluntariness
【自願(Voluntariness)】
  • 病人得以不受任何不當影響而選擇健康照護方式的權利。 內在因素:病人本身或其病情的因素。外在因素:外力約束(force) 心理脅迫(coercion) 不正當之操控(manipulation)
slide30

操縱

內在因素

外在因素

由於疾病的性質而使得選擇有限

疼痛

情緒或心理因素

醫師、醫療環境設置

家人、朋友或其餘人等

外力約束

心理脅迫

不正當之操控

外力約束

心理脅迫

不正當之操控

slide31
【法律層面】
  • 民法92條:在受到詐欺或脅迫而從事意思表示時,則表意人可以在事後撤銷意思表示。
  • 某些涉及公共利益的事項上,法律規定他人或當事人並沒有拒絕接受治療的自由。 傳染病防治法第35條:第一類傳染病、第二類甲種傳染病後天免疫缺乏症候群防治條例第10條精神衛生法第21、23條刑法第91條優生保健法第6條
slide32

告知實情及代理決定

I: Issue (議題)

D: Discussion (討論)

P: Planning (計畫)

胸腔內科 陳周斌

informed consent

Informed consent知情同意

Informed choice

告知選擇

病歷重點:詳細記錄醫師與病患及家屬討論的過程

讓病患及家屬選擇

slide34
誰來同意?誰來決定?
  • 醫療法第60條:醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人,配偶、親屬或關係人說民手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之
slide35
決定能力
  • 病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定時其合理預見結果的能力
  • 臨床能力評估 (clinical capacity assessment)
  • 具體決定能力
  • 行為能力與意思能力
slide36
無決定能力病患之代理
  • 民法 §76(無行為能力人之代理)
    • 無行為能力人由法定代理人代為意思表示,並代受意思表示。
  • 民法 §7:
    • 胎兒以將來非死產者為限,關於其個人利益之保護,視為既已出生。
  • 優生保健法 §9:
    • 父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康時,可以施行人工流產。
slide37
無決定能力病患之代理
  • 醫療法§46:
    • 醫院實施手術時,應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意
  • 安寧緩和醫療條例 §7II
    • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其 最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願前明示之意思表示相反。
slide38
問題: 病患有眾多子女時,誰有資格成為法律代理人?

1長子

2.由兒子共同決定

3.沒有兒子時由長女決定

4.由全體子女共同做出決定

slide39
Issue: 請家屬代理決定作氣切事宜

Discussion:

  • 主治醫師000:由於病患的父親已中風,意識不清,且痰液無法自咳,故必須接受氣切手術,有利於日後照顧
  • 家屬A: 我們不願意做氣切手術,不願意讓父親再接受任何的痛苦
  • 主治醫師000:若不接受氣切手術,可能就要一直有氣管內管維持呼吸道通暢,而氣管內管會有堵塞的危險,且換氣管內管時相當危險
  • 家屬A : 我再和我母親商量好了

Plan: 安排下次與病患之配偶與兒子晤談

家屬簽名 醫師簽名

slide40
代理人的優先順序
  • 配偶
  • 成人直系卑親屬
  • 父母
  • 兄弟姊妹
  • 祖父母
  • 曾祖父母或三親等旁系血親
slide41
法律代理人可代理哪些事項
  • 代理手術同意書或麻醉同意書(檢查同意書)
  • 代理放棄施行心肺復甦術
slide42
預立醫囑
  • 基於自我決定及尊重自主的原則
  • 預立醫囑: 病患徵詢醫護人員、家庭成員及其於重要人等之意見,以對將來所接受之醫療照護方式預作決定的過程
  • 擬妥一份書面的預囑
slide43

有利的結果

告知同意

疾病

傷害

治療

過失行為造成

併發症

有害的結果

可預見

副作用

非因過失造成

不可預見

醫療意外

medical error

醫療過失(medical error): 應注意,要注意,而未注意

----法律名詞

Near Miss(醫療失誤):疏失,錯誤

----醫院品管

slide45
告知醫療疏失及醫療錯誤
  • 告知醫療疏失及醫療錯誤:倫理上的必要但違反醫師的人性
  • 告知醫療不幸:告知病患或家屬不幸事件,(對不起,我很遺憾),避免掩飾錯誤
  • 案例:實習醫師施行CVP,guide wire留置於血管內
slide46
Issue: 告知病患及家屬guide wire留置於血管內

Discussion:

  • 主治醫師: ???
  • 家屬: ???
  • 主治醫師000: ???
  • 病患:???

Plan: 安排心導管檢查及治療

病患及家屬簽同意書

家屬簽名 醫師簽名

slide47
是否可由其他人員代為告知
  • 醫師為說明之主體
  • 告知主要為修補醫病關係
  • 告知醫療的不確定性及他們所擁有的選擇
  • 一日看三回,勤與病患及家屬溝通,常保身家平安
slide48

尊重病人自主權(Informed consent – respect patient autonomy

檢查說明書及同意書、

手術說明書及同意書、

麻醉說明書及同意書。

魏皓智醫師

台中榮總 外科部心臟外科

slide49

案例: “曉明11刀”事件 –

1994年4月15日,高雄縣曉明醫院。

Patient autonomy之基本精神(Justice Benjamin Cardozo, 1914)

每一個心智健全之成年人都有權利決定其身體要接受何種之處置。

  • 中華民國憲法第八條:「人民身體之自由,應予保障。」
slide50

醫師之告知義務(一)

  • 醫師法

第十二條之一(91.1.16增訂):「醫師診治病人時,應向病人或其家

屬告知其病情、治療方針、處置,用

藥,預後情形及可能之不良反應。」

  • 民法

第540條(委任契約受任人之報告義務):「受任人應將委任事務進行之狀況,

報告委任人,委任關係終止時,應明

確報告其顛末。」

slide51

醫師之告知義務(二)

  • 醫療法第四十六條(手術同意書):「醫院實施手術時,應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意,簽具手術同意書及麻醉同意書;在簽具之前,醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因,手術成功率或可能發生之併發症及危險,在其同意下,始得為之。但如情況緊急,不在此限。前項手術同意書及麻醉同意書格式,由中央衛生主管機關定之。」
  • 醫療法第58條規定:「醫療機構診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形。」
slide52

疾病傷害

Beneficial Outcome

M.D.

疾病

過失行為造成28%(刑法14條:應注意,能注意,而不注意)

Rx

Nurse

放射、麻醉、檢驗

Adverse Outcome

併發症

可預見

副作用

非因過失造成72%

不可預見

(Medical Accident)

slide53

前列腺癌根除手術說明書

這份說明書是有關您即將接受的手術(或醫療處置)的效益、風險及替代方案的書面說明,可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容,所以請仔細閱讀;如果經醫師說明後您還有對這個手術(或醫療處置)的任何疑問,請在簽名前再與您的醫師充分討論,醫師會很樂意為您解答,讓我們一起為了您的健康努力。

slide54
手術目的及效益:手術方法:

前列腺癌根除手術:攝護腺根除手術是為了治療早期攝護腺癌,而需進行的手術,手術通常包括骨盆腔淋巴結廓清,攝護腺,貯精囊全切除及膀胱尿道重新吻合術。手術可經由腹腔或後腹腔傷口實行,也可採用腹腔鏡手術切除。一般病患手術後第二至第三天即可進食,住院約一週,尿管約放置一至二週。

slide55
手術風險

短期可能發生的併發症(發生率)包括

  • 一般出血量
  • 術後體能較差等嚴重後遺症
  • 術後傷口感染
  • 淋巴液或積血引流不順
  • 尿液滲出
  • 血尿膀胱外血腫,輸尿管損傷(<1%)
  • 直腸損傷
  • 對麻醉過程的反應
  • 因以上各種原因可導致植物人或死亡,整體死亡率小於百分之一。
slide56

手術風險

長期併發症

完全尿失禁(約2-3%),部份尿失禁(應力性尿失禁)約20%。

陰莖勃起功能喪失約(50%)

術後尿道或膀胱頸狹窄(1-2%)

slide57
替代方案

1.放射線治療(即電療)

2.荷爾蒙治療

這種治療方式各有其風險及併發症,請與主治醫師詳細討論

醫師補充說明:

slide69

Golden rule 金科玉律

In everything, do to others what you would have them do to you. (Matthew 7:12) 。

無論何事,你們願意人怎樣待你們,你們也要怎樣待人(馬太福音7章12節) 。

slide72
名詞定義

第三條 本條例專用名詞定義如下:

一、安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之痛苦,施予緩解性、支持性之安寧醫療照顧,或不施行心肺復甦術。

(good care, no futile management)

slide73
第三條 本條例專用名詞定義如下:

二、末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。

(Incurable disease, Irreversible cause of death; Inevitable course towards death)

施行細則第二條

經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者,醫師應於其病歷記載下列事項:

一、治療過程

二、與該疾病相關之診斷

三、診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由

名詞定義
slide74
末期病人
  • 廣義:當病人的持續性惡化的疾病進展到已經沒有治癒性的療法可供治療時(irreversible course to death)
    • 仍然有行為能力,足以簽署意願書
    • 醫師常用的定義
  • 狹義:當病人的持續性惡化的疾病進展到瀕死階段(irreversible dying process)
    • 施行細則要求記載: “診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由”
    • 民眾的認知
slide75
第七條 不施行心肺復甦術,應符合下列規定:

一、應由二位醫師診斷確為末期病人。

二、應有意願人簽署的意願書。但未成年人簽署意願書時,應得其法定代理人之同意。

前項第一款所定醫師,其中一人應具相關專科醫師資格。

施行細則第三條

本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師,不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限

施行細則第四條

本條例第七條第二項所稱相關專科醫師,指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域之專科醫師

[安寧緩和醫療條例] 的重心
slide76
最近親屬代簽同意書

(第七條第三項)末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其最近親屬出具同意書代替之,但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

slide77
(第七條第四項)最近親屬範圍(第五項)替代意願的先後次序(第七條第四項)最近親屬範圍(第五項)替代意願的先後次序

6 曾祖父母或 三親等旁系血親

5 祖父母

3 父母

7 一親等直系姻親

4 兄弟姊妹

病人

配偶

1

7

2 直系血親卑親屬

slide78
終止或撤除維生系統

(第七條第六項) 末期病人符合第一項、第二項不施行心肺復甦術之情形時,原施予之心肺復甦術,得予終止或撤除。

(第七條第一項)不施行心肺復甦術,應符合下列規定: 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署的意願書。但未成年人簽署意願書時,應得其法定代理人之同意。

(第七條第二項)前項第一款所定醫師,其中一人應具相關專科醫師資格。

slide79
在病人或其代理人表達意願、簽署文件之前,需要對病情及治療有充分的了解。在病人或其代理人表達意願、簽署文件之前,需要對病情及治療有充分的了解。

第八條: 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時,應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表達欲知病情時,應予告知。

施行細則第六條本條例第八條所稱之家屬,指醫療機構實施安寧緩和醫療時,在場之家屬。

病情告知
ideal end of life care
Ideal end-of-life care
  • Principles:
    • Goals of care should guide use of technology
    • Decision-making should be patient-centered
    • Danis et al. Crit Care Med, 1999,27(9):2005-13
slide81
提早死亡能減少痛苦?
  • “Time to death”與家人感受到 “comfort and dignity for patient”無關

- Rocker et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:A582

my key points
My Key points:
  • Consent: the patient/proxy has the right to decline treatment.
  • Communication start from listening, active listening; especially when difficult questions arise
  • 目的不只是滿足法律要件, 而是有效溝通
slide83
醫療人員何時說明DNR
  • 當病患或家人詢問有關生命最後階段相關決定時
  • 當治癒性的努力都不再可行,而且病人對醫師有一定程度的信任時
  • 預期即將面臨瀕死期
  • CPR 前
  • CPR完, 病人醒過來要求拔管 !
slide84

告知醫療錯誤

台中榮總

沈光漢

slide85
何謂醫療錯誤?醫療疏失?
  • 醫療錯誤:可預防的醫療不幸事件
  • 醫療疏失:只有法院才能判定疏失
slide86
為何告知「醫療錯誤」很重要?
  • 倫理層面:隱瞞醫療錯誤可能削弱大眾對醫學的信賴,涉及欺騙,也可能使病人進一步受到原可避免的傷害,因此違反正義公平原則。
  • 法律層面:違反醫療法第58條規定的告知義務;若因隱瞞而使病人失去防止損害擴大的機會,應負刑法第15條「不作為犯」之刑事責任。
slide87
醫師為何不告知、不呈報醫療錯誤?
  • 不知道有呈報的規定
  • 不確定如何呈報錯誤
  • 不希望增加病人的困擾
  • 擔心告知的後果
slide88
哈佛醫療執業研究
  • 在因疏忽所導致的醫療不幸事件中,只有2%真的提出醫療失當索賠
  • 對醫療傷言提出告訴的病人,往往是因為醫療人員未對自己所遭受的醫療傷害提出解釋、不誠實、不願道歉、將病患視同精神病患而感到不滿
slide89
如何處理「醫療錯誤」?
  • 找可能協助你告知的人幫忙(如單位主管、醫法倫委員會)
  • 說出你對該事件的了解,及可能結果
  • 率先告知醫療錯誤,不要等病人問了才說
  • 可能的話,讓病人有機會徵詢第二位醫師的建議
  • 記錄重要討論事項
slide90
如何處理「醫療錯誤」?(續)
  • 對病患或其家屬激烈的情緒反應要有心理準備
  • 避免卸責諉過
  • 表達歉意與遺憾,例如:醫師可以說:「對不起,我很遺憾」;病人通常會讚許這種認錯及同理心的表示,這種做法也可能有助加強、而非削弱醫病關係。
slide91
如何減少醫療錯誤?
  • 美國醫學協會報告書建議:
    • 健康照護機構推動「非懲罰性的醫療錯誤呈報制度」
    • 誠實告訴人們醫療錯誤對醫療團體將是正面良好的經驗,也可能增進大眾對醫界的信賴
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對「不適當」醫療要求的處理:「無效醫療」概念及其他方法對「不適當」醫療要求的處理:「無效醫療」概念及其他方法

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何謂「不適當的醫療要求」?
  • 要求為病患施行無效、試驗性、或過時的治療
  • 或要求進行有效但目的有爭議之治療
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法律層面
  • 醫療法第43條第一項規定:「醫院、診所遇有危急病人,應即依其設備予以救治或採取一切必要措施,不得無故拖延。」
  • 無效治療,並不屬於必要措施
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如何處理「不適當的醫療要求」?
  • 参照實証醫學
  • 有效溝通:安撫情緒、同理心、支持性、取得共識
  • 可尋求社工、心理學家、精神科醫師協助
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守 密

台中榮民總醫院

過敏免疫風濕科

陳得源醫師

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醫師有義務對有關病人的訊息保密
  • 醫師法第三章
    • 第二十二條 醫師受有關機關詢問或委託鑑定時,不得為虛偽之陳述或報告。
    • 第二十三條 醫師除依前條規定外,對於因業務而知悉他人秘密,不得無故洩漏。
  • 但是……
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T 先生
  • T先生今年35歲,已婚,曾兩度和妓女發生性行為卻沒有戴保險套. 雖然並沒有發生任何症狀,卻仍擔心自己可能感染了性病,因此去看醫師,結果HIV血液呈陽性反應. 醫師表示願意和T先生及T太太面談, 協助他告知太太訊息;但T先生說他不想讓太太知道病情.
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W先生
  • W先生是電子新貴,擁有數十億家產,卻不幸於日前因腦中風去世.L 小姐透過報章雜誌宣稱自己是 W先生多年婚外情之女主角,並育有一女. K醫師亦透過報紙表示, 確有曾受L小姐委託, 鑑定L先生她的女兒是否有親子關係。但比對結果是:「無父女血緣關係」。
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當東方遇見西方
  • 個人主義 vs.家族主義
    • 自主原則:每個人都有自我決定的權利
    • 活在關係中的自我 (relational self)
      • 道德判斷的基礎在社會關係,而非理性與個人主義
      • 家族扮演重要決定角色
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死亡與頻死之中國版
  • 儒家影響
  • 道教的影響
  • 道家的影響
  • 佛教的影響
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知情同意之中國版
  • 尊重個人自主權利

vs

  • 人際間的相互依賴與責任
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Y先生
  • Y先生75歲,長期患有COPD.這次因為呼吸衰竭被送至加護病房,此後開始長期使用呼吸器. Y先生神志清楚,可以自己閱讀書報, 但院方試圖weaning多次均告失敗, Y先生可能必須永遠依賴呼吸器,但院方不清楚Y先生的意願. Y先生兒子要求醫師別告訴父親”永遠得依賴呼吸器”的事實,因為這麼做會奪去父親的希望,讓他惶恐終至病情惡化,他認為告訴父親是殘忍的,沒有理由這麼做.
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臨床上如何因應本土狀況?
  • 了解價值差異
  • 尊重
  • 溝通