医院药学信息服务的内容和方法

1. 医院药学信息服务的内容和方法 包旭 四川大学华西药学院 2010.8

2. 一、医院药学信息服务的概念 • *药学信息，也称为药物信息或药品信息（Drug Information，DI） • 药学信息是一种客观的，经科学产生和实证涉及药物的药理学、毒理学和治疗用途的知识和资料。 • 它涉及的内容十分广泛，只要与用药有效、安全、经济有关的信息均属于药学信息，几乎包括药物的研发、生产、经营、检验、使用等全部的过程的每一个方面的信息，但集中表现是药品的临床使用信息

3. 一、医院药学信息服务的概念 • 它包括了药品的化学名、结构、特性、鉴别、诊断或治疗的适应证、作用机理、推荐剂量和剂量方案、用法、吸收代谢、解毒方法、排泄、副作用、不良反应、禁忌证、相互作用、化学和治疗学的配伍禁忌、药品价格、优点、征兆、中毒症状和处理、临床疗效、对比资料、临床数据、药物使用数据以及病人用药诊断和治疗中其他任何有用的资料

4. 一、医院药学信息服务的概念 • 医院药学信息服务（Drug Information Service，DI Service ）或称药学信息活动（Drug Information Activity）是所有涉及药学信息的活动，主要是在医院药剂科中进行的药学信息的收集、保管、整理、评价、传递、提供和利用等工作

5. 二、医院药学信息服务的发展 • 美国是较早开展药学信息服务的国家 • 1945年，D. E. Franck认为在药物的特性、制剂、作用和用法上，药师应当成为医师的参谋，参与药物治疗 • 1959年，美国医院药师协会出版《美国医院处方药物信息》（AHFS DI） • 1962年，肯塔基大学医学院成立了第一个药物信息中心 • 1963年，美国医院药师协会成立药物信息专业委员会 • 1969年，美国卫生教育福利部在临床药学专业介绍中，建议要培训药师成为DI专家，并大力支持DI工作。现在，全美国的DI中心超过了100个 • 1968年，就专门制定了有关医院药师和药物信息服务的概要 • 1983年和1992年，分别制定了医院处方集管理的概要和指南，指导药师如何制定和管理医院处方集 • 1988年，还制定了有关药物信息工作实践的培训指南 • 1995年在《医院药剂科最低要求》，明确对医院药学信息服务工作的目的、内容和要求做出了规定

6. 二、医院药学信息服务的发展 • 医院药学信息服务在日本发展很快，并得到医生的广泛认可。 • 1965年，日本第20界药学大会上，起草了《医院和诊所DI活动纲要》和《医院和诊所情报资料整理方法》两个文件，对DI工作的目的、重要性、内容和信息的分类等提出了指导性的方针 • 1971年，日本药剂师协会制订了《DI活动业务基准》，对DI工作的目的、组织和人员、设施和设备、业务方面做了详细的规定 • 1979年，在修订的《药事法》77条中，明确规定在药物治疗过程中，医院必须提供药物信息服务 • 1985年，日本药剂师协会还制定了《医院药局必备图书基准》，列出了各种类型医院应拥有的图书资料清单

7. 二、医院药学信息服务的发展 • 其他各国和组织的DI工作的开展也较为广泛 • 英国1970年成立DI中心，1976年建立了国家DI网 • 国际药联（FIP）和世界卫生组织（WHO）也大力倡导各国开展医院药学服务工作 • WHO出版的《规范处方指南》（Guide to Good Prescribing）中，就专门讲解了如何获得最新的药品信息，及其评价方法

8. 二、医院药学信息服务的发展 • 我国医院DI工作的开展 • 在我国，卫生部制定的《医院药剂工作条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和医院等级评定的相关文件中均要求医院建立药学情报室，提供药学信息服务 • 国家在各省建立医药情报所等机构来提供药物信息 • 但由于我国以病人为中心的药学服务工作开展还处于发展阶段，医院药学信息服务工作尚处于起步阶段，主要在一些大型医院中开展。目前，有关药学信息服务工作应具备的条件、内容、标准、模式等，还没有规范，仍在探索、发展过程中

9. 三、医院药学信息服务的目的 • *总的目标就是指导合理用药，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务 • 推动医院的合理用药水平的提高 • 发挥药师的专业价值 • 避免法律纠纷

10. 三、医院药学信息服务的目的 • 案例分析：四川内江群体不良反应事件 • 事件原由 • 新华社报道，四川省内江市2010年7月12日发生了一起因预防服药发生的群体性不良反应事件。 • 该事件的起因为，四川省内江市东兴区出现输入性恶性疟疾病例，该地区疾控中心医疗人员在对与此病人有过亲密接触的人员预防性服药过程中，指导接触人员服用 “磷酸氯喹/磷酸伯氨喹片”组合包装片(指导的服用剂量为：成人4片磷酸氯喹片(每片0.155克)和3片磷酸伯氨喹片；儿童4片磷酸氯喹片)。服药后，先后有104名服药人员出现了“呕吐”、“头晕”、“恶心”等不良反应症状。其中，一名3岁儿童服药后出现头痛、脸色苍白、无力等症状，经抢救无效死亡。 • 经卫生部、省卫生厅组织专家组调查后得出结论：该次群体性不良反应事件中，成人服药后出现的症状属该药物的正常不良反应；16岁以下儿童用药量和成人用量相当，属于用药剂量过大；该事件中儿童死亡原因为“用药过量”。

11. 三、医院药学信息服务的目的 • 问题分析 • 从国家食品药品监督管理局(SFDA)网站的公开信息中，可以查到本次事件中所使用药品“磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片”组合包装片的药品说明书【用法用量】项下仅有针对成人用量的具体指导信息，但对儿童用量则只原则性提示了“儿童用量须在医生指导下确定”，并未明确给出一个可供医疗人员参考的具体指导剂量。 • 但经查证国内一些权威的临床用药专著中，则可以看到较详细的“氯喹”儿童用量指导参考信息。如： • 《中华人民共和国药典临床用药须知》(2005版)，P621：“小儿治疗间日疟，口服首剂按体重10mg/kg，最大量不超过600mg，6小时后按5mg/kg再服一次，第2、3日每日按5mg/kg。” • 《新编药物学》(第16版)，P142：“控制疟疾发作小儿首次16mg/kg，6-8小时后及第2-3日各服8mg/kg；疟疾症状抑制性预防：小儿每周8mg/kg。”

12. 三、医院药学信息服务的目的 • 《中国医师药师临床用药指南》(第1版)，P1593：“儿童口服氯喹用于控制疟疾发作，首剂16mg/kg(以磷酸氯喹计)，高热期酌情减量，分次服用，每日极量为600mg”；“药物过量可发生致死性的急性氯喹中毒，其致死量可低至50mg(基质)/kg。过量中毒可迅速出现恶心、呕吐、困倦，继之言语不清、激动、视力障碍，由于肺水肿而呼吸困难，甚至呼吸停止，还可出现心律不齐、抽搐及昏迷”。 • 由此可见，此次内江市发生的群体性不良反应事件的主要原因是负责指导预防性服药的医疗人员未能全面了解和掌握儿童服用“氯喹”的用量规定；加之，又缺少全面、准确的合理用药参考信息，从而错误指导儿童服用了超剂量的磷酸氯喹(4片磷酸氯喹，总量达620mg，超过儿童正常剂量数倍，且超过了氯喹的最大用药剂量)，导致用药过量，从而发生了致患儿死亡的严重后果。

13. 三、医院药学信息服务的目的 • 事件启示 • 在医疗人员的实际工作中，提供准确、详实的药品临床合理用药参考信息对于指导医疗人员合理用药，提高药师价值，规避医疗差错起着非常重要、甚至非常关键的作用。 • 广大的一线医疗人员(尤其是基层医疗人员)在工作中如果能够及时获得数据详实、准确、实时的临床合理用药指导信息(如在工作中配备一些《中国医师药师临床用药指南》、《新编药物学》这类工具书)，必然有助于提高诊疗的准确性，从而避免类似事件的发生。

14. 四、医院药学信息服务的内容 • *药学信息的收集、整理，保管和评价 • 向医生、病人和病人家属提供药学信息咨询 • 制订医院药品处方集，提供有关药学信息的资料，如药讯等 • 编制医院药事管理委员会使用的资料 • 收集药物不良反应报告，并汇总上报 • 药学信息的培训教育工作 • 开展有关药学信息服务的研究工作 • 医院之间的DI合作

15. 五、医院药学信息服务的特点 • *医院药学信息服务是以病人合理用药为中心的专业技术工作 • 医院药学信息服务是持续性的工作 • 计算机信息技术是医院药学信息工作的重要手段

16. 六、药学信息的收集 • 药学信息的主要内容 • 药学信息主要包括药品的名称、成分、剂型、性状、分类、药品的鉴别、临床应用（适应证）、药理作用、禁忌证、注意事项、不良反应、药物相互作用、用法和用量、规格、临床使用评价和与使用相关的药事法规等

17. 六、药学信息的收集 • *医院药学信息的信息源 • 有关药事法规药学信息 • 国家制定的药品标准和批准的药品说明书 • 参考书 • 期刊杂志 • 药物信息机构 • 数字化的药学信息 • 药品生产企业提供的药学信息 • 互联网上的药学信息

18. 六、药学信息的收集 • 药学信息的种类 • 一次文献即原始文献，指直接记录研究实验结果、观察到的新发现、创造性成果和首创的理论的文献，最常见的是发表在期刊杂志上的研究论文、学术会议的研究报告等。 • 二次文献是对一次文献进行筛选、压缩和组织编排而形成的进一步加工后的文献。 • 三次文献是在合理利用二次文献的基础上，对一次文献的内容进行归纳、综合而编写出的文献。例如专著、综述、手册、全书、年鉴、述评、进展报告、教科书等就是三次文献

19. 六、药学信息的收集 • 药学信息的收集 • 拥有权威的参考书是全面掌握药学信息的基础 • 专业期刊杂志是药学信息的源泉 • 利用文献检索工具查询药学信息的重要手段 • 参加学术会议继续教育讲座是获取药学信息的途径 • 从生产企业药品推销人员获得具体药品品种的信息 • 深入临床，在药学实践中获得药学信息

20. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 药物的毒性 • 药物的毒性包括了药物的毒理知识、副作用、不良反应、有害的相互作用等方面的信息，是药物安全使用必须掌握的，对这类信息应当高度重视，只要在文献中有报道，应特别留意，除非有科学、权威的研究证明，不要轻易忽视

21. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 文献来源的权威性 • 权威的参考书、期刊杂志等文献来源是长期高水平、高标准研究和编辑要求而形成的。在评价药学信息时，有必要确认信息的文献来源，一般来源于权威的信息源的可信度高。

22. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 药物的选择 • 治疗同一种疾病往往有多种药物可供选择，这时，重点要评价价格、药品品质、治疗效果等，要搞清楚各种药物的优缺点。治疗目的和病人的状况也是影响选择的因素

23. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 国外的资料 • 一些新药经常在国外已有很多的研究，包括系统的研究和个案报告，值得关注。

24. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 新药 • 对于在国外仍处于临床研究的阶段，而国内已批准上市的新药，要特别注意。使用时应特别谨慎，密切监测临床的使用情况，并对照有关信息，评价效果和不良反应与资料上的是否吻合。

25. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 不同厂家生产的药品 • 商品名称不同的同一种药物，一定要掌握它们的品质情况。同时，药品的成分也是要搞清楚的，同物异名的情况很多，价格差别有时也很大

26. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 生产企业的声誉 • 有些企业为了降低成本，导致药品品质的下降。药品监督管理部门也定期发布药品质量公告。对这些企业生产的药品要注意，不要轻易使用。

27. 七、医院药学信息的评价 • 药学信息评价的一般规则 • 信息的不足 • 经过查询所有的资料，发现信息掌握不充分时，使用药品要谨慎，密切监测病人的用药反应，确定病人的症状和药物之间的关系

28. 七、医院药学信息的评价 • 药品信息评价的要点 • 目的性 • 药学信息的来源和目的是首先要搞清楚的，一般来讲，站在第三方向社会提供药学信息的机构和权威机构提供的药学信息科学性、全面性和准确性高

29. 七、医院药学信息的评价 • 药品信息评价的要点 • 新颖性 • 药学信息的新颖性实际上是药学信息服务存在的理由所在。考察信息的新颖性主要是观察信息的出版和报告时间，特别是那些定期修订出版的信息源值得信赖，可提供最新的药学信息

30. 七、医院药学信息的评价 • 药品信息评价的要点 • 客观性 • 药学信息的客观性是最重要的，只有以科学、公正的态度和符合逻辑的、合理、可行的方法才能发现事物的真实情况 • 对期刊杂志来说，几乎所有的文献都经过审稿的过程。相对于大量的药学期刊杂志来说，仅有相当少的一部分登载有科学依据并经过专家审稿的文章。 • 研究报告的参考文献也是评价药学信息客观性的有效途径，专业人员应当知道研究领域内主要参考文献，观察作者是否列出来了，如果这些文献欠缺，就要注意。 • 一个完整的研究报告应当包括摘要、研究方法、研究对象、范围、采用标准、问卷样本、统计方法、结果和结论等。总之，只有完整地报告研究的所有方面的文章才有高的可信度。

31. 七、医院药学信息的评价 • 药品信息评价的要点 • 准确性 • 药学信息的准确性是与客观性相联系的，只有客观的，才可能是准确的。评价结论的准确性，主要观察研究的客观性如何，论据是否充分、结论是否符合逻辑。

32. 七、医院药学信息的评价 • 药品信息评价的要点 • 全面性 • 药学信息的全面性主要是针对不同的信息源来评价的，例如，一本药物手册，所收载的药品品种的数量就是观察它的全面性的指标，品种越多全面性就越好。不同的信息源，观察全面性的指标不一样，有些是信息源收载或查询的期刊杂志的数量的多少，有些是病种的多少，等等。

33. 八、医院药学信息服务的提供 • 药学信息服务的对象 • 医生 是药学信息服务的主要对象。医生经常有很多的用药问题需要得到答案，这些问题涵盖了病人用药全部过程可能遇到的所有问题，较为简单的问题例如复方阿司匹林的成分是什么？反应停的通用药品名称是什么？较为复杂的问题是病人的这种状况用什么药最好？

34. 八、医院药学信息服务的提供 • 药学信息服务的对象 • 病人 是整个药学信息服务的核心，给医生、护士的服务是间接地向病人提供服务。药师直接地向病人提供药学信息服务正越来越多受到重视。药师下临床了解病人的病情和治疗效果，同时也有责任直接向病人解释药物治疗中的有关问题，帮助病人提高对药物治疗的依从度，最大限度的提高药物治疗的效果。病人用药教育就是药学信息服务的工作内容之一。

35. 八、医院药学信息服务的提供 • 编写文字资料 • 药讯 • 药讯是由医院定期或不定期地出版的一些有关药学信息的内部刊物或者资料，分发给医院的医护人员，是一项很必要的工作。药讯的内容大致可包括：新药介绍、老药新用、新的药物疗法、新出现的ADR、新发现的药物相互作用、药物评价、同类药品的价效比、本院药室对进货的质量检查报告（如不同厂牌的溶出度）、新出台的药政法规、本院药事管理委员会的通报和动态、药品价格变动、药品库存情况、效期药品通报、用药问答等等

36. 八、医院药学信息服务的提供 • 编写文字资料 • 医院处方集 • 医院处方集（Hospital Formulary），也称医院药品集，是经过科学评价和筛选，符合本医院用药实际情况和特点的药学手册

37. 八、医院药学信息服务的提供 • *编写文字资料 • 医院处方集 • 编辑医院处方集应遵循安全、有效和经济的原则。方法和步骤主要包括，一是药物使用评价；二是处方集的维护；三是治疗药物的选择。

38. 八、医院药学信息服务的提供 • 编写文字资料 • 医院处方集-医院处方集的内容主要包括 • 1. 有关药品管理规定 • （1）处方笺的发放和使用 • （2）药品的申请和领取 • （3）毒剧麻药品的管理 • （4）配方发病的规定 • （5）静脉混注的规定 • （6）研制药物的管理 • （7）药物不良反应报告制度 • （8）血药浓度测定方法

39. 八、医院药学信息服务的提供 • 编写文字资料 • 医院处方集-医院处方集的内容主要包括 • 2. 药品正文 • 一般按药理作用分类，每各药物或制剂作为一篇专论，按中文药品名称的拼音或英文药品名称的字母顺序排列。每篇专论的项目包括药品名称、成分、剂型、含量、适应症、药理作用、用法、常用量、极量、禁忌症、注意事项、不良反应、贮藏和包装等。

40. 八、医院药学信息服务的提供 • 提供咨询服务-分为五个阶段 • 第一个阶段：提问内容，可以分为六大类 • 药品鉴别，有无市售 • 药代动力学 • 用法用量 • 副作用，相互作用 • 药物疗法，治疗效果 • 毒物

41. 八、医院药学信息服务的提供 • 提供咨询服务 • 第二个阶段：把握背景情况 • 以药品用法用量为例，必须考虑患者肾功能，肝功能，有无药物联用及其他因素等。

42. 八、医院药学信息服务的提供 • 提供咨询服务 第三个阶段：文献检索 • 首先利用教科书、手册等参考书 • 其次利用文摘性二次文献参考 • 最后根据二次文献的线索查阅原始文献。

43. 八、医院药学信息服务的提供 • 提供咨询服务 • 第四个阶段：答复咨询 要注意问题的特殊性，与患者背景情况密切结合，并指明参考文献，使回答有充分的论据。多数情况下答复咨询到此结束，但在发现有新的情况产生时，从第一步重新开始。

44. 八、医院药学信息服务的提供 • 提供咨询服务 • 第五个阶段：填写咨询表 接受询问的药师不管答复与否，都应将详细记录，填写咨询表并存档。咨询表可设以下项目咨询日期，咨询者（医师、药师、护士或病人），询问的问题类型（药物的治疗用途、剂量/剂量方案、生物利用度、不良反应、药物相互作用、药物动力学、药剂学问题、临床评价、中毒急救等等），答复的资料源；答复所用的时间；答复方式（口头、电话、书面或复印文件等）。

45. 八、医院药学信息服务的提供 • 药师参与临床药物治疗活动 通过药师下临床，参与药物治疗活动，一方面药师可以根据自己掌握的药学信息，观察和印证病人用药后的反应，正确预见和解释病人身体发生的不良反应，提高病人的用药依从性。二是对病人用药后的效果和不良反应进行即时地评价，对以知的不良反应，结合病人的情况，向医生建议是否需要停止用药、调整剂量加入另外的药品或改用他药等等。对病人未能预见到的不良反应，需要立即检索文献，了解其危害，以便地建议医生采取合理的措施

46. 九、计算机技术在医院药学信息服务中的应用 • 计算机技术在医院药学服务中应用情况 • 20世纪70年代中期，美国最早将计算机运用于医院药学信息服务工作中，开始是数字化的药学信息的利用，然后将模拟处方审查工作，从药物相互作用的审查，逐步发展到可完成药物过敏、重复用药等多项审查 • 计算机在医院药学信息服务中应用与医院管理系统(Hospital Information System,HIS)的发展有很大关系。

47. 九、计算机技术在医院药学信息服务中的应用 • 计算机技术在医院药学服务中应用情况 • 初级层次 • 医院管理基本上是传统的医疗管理模式，这时，通过计算机系统主要是提供数字化药学信息的查询功能，医师和药师可以通过计算机可以方便地查询到药物的有关使用信息。软件可以是单机的，也可是网络的。药学信息主要是一些权威、常用的工具书的数字化参考书。在美国，几乎所有医院都安装了主要的医药工具书的电子版软件，例如Medline、Drugdex、AHFS DI、USP DI、Martindale等。这种应用促进了医疗人员对药学信息的掌握的程度。

48. 九、计算机技术在医院药学信息服务中的应用 • 计算机技术在医院药学服务中应用情况 • 中级层次 • 医院已经有了初级的HIS，药房实现了计算机化，并与HIS联网，但医生的医嘱和处方仍是手工书写。这时，合理用药计算机信息系统主要安装在药房的医嘱处理系统中，医生通过传真或电子邮件将医嘱发送到药房，药师通过计算机将其录入医嘱处理系统中，同时启动计算机合理用药临床决策支持系统进行审查，审查内容主要是药物相互作用、过敏史和剂量审查。合理用药的审查在药房进行，药师发现用药问题，即通过电话与医生交流，告诉处方中的潜在问题和处理建议，帮助医生作出更好的用药决定，从而达到合理用药的目的。

49. 九、计算机技术在医院药学信息服务中的应用 • 计算机技术在医院药学服务中应用情况 • 高级层次 • 医院建成了较为完善的HIS，其标志是有了医生工作站（Computerized Physician Order Entry，CPOE），即计算机医嘱录入系统，实现了电子医嘱、电子病历、电子检验报告等，在医生工作站安装有计算机合理用药临床决策支持系统。医生通过计算机录入医嘱，系统能够即时地对医嘱进行审查，包括药物相互作用、过敏史、重复用药、特殊人群用药以及禁忌症审查等，能够提示医嘱中存在的潜在不合理用药问题以及相应的处理意见。医生得到提示信息后，可以通过调看病历、各项检查和检验报告，作出调整用药方案的决定。同时，HIS在药房建立有临床药学工作站，药师在这里可以调出医院全部病人的医嘱、病历和检查、检验报告等信息，同时可以启动计算机合理用药临床决策支持系统对病人用药进行审查，得到审查意见并与医生讨论，以达到合理用药的目的。

50. 九、计算机技术在医院药学信息服务中的应用 • 数字化的药学信息利用 • 数字化的药学信息就是将药物信息按照计算机数据库软件技术进行标准结构化管理，并按照医学、药学专业人员的通常查询要求设计、编写成可方便查询的软件系统，提供医疗人员查询的药物信息系统。 • 通常是将一些权威性、科学性较强的医药学出版物进行数字化，国家批准的药品说明书、《马丁代尔药典》等。将数字化的药物信息公布在医院的计算机网络系统中，供医疗人员方便查询和阅读是药学信息服务的一个重要方式，可有效地帮助医疗人员提高业务水平。