80 likes | 364 Views
แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต. Flow Chart ระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT). Dead. Early detection ( eGFR ปีละ 1 ครั้ง). NCD Clinic. CKD Clinic รพ. ทุกแห่ง. CKD Stag 1-3 b. Dead. ชะลอภาวะไตเสื่อม.
E N D
แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานีแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต
Flow Chart ระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT) Dead Early detection (eGFR ปีละ 1 ครั้ง) NCD Clinic CKD Clinic รพ. ทุกแห่ง CKD Stag 1-3 b Dead ชะลอภาวะไตเสื่อม CKD Stag 3a-4 Dead CKD Clinic รพ. ปทุมธานี ชะลอภาวะไตเสื่อม/เตรียมบำบัดทดแทนไต CKD Stag 5 Dead บำบัดทดแทนไต รพ. ปทุมธานี/ ธรรมศาสตร์ฯ RRT Dead KT HD CAPD เยี่ยมบ้าน หน่วยบริการปฐมภูมิ ผู้ป่วยบำบัดทดแทนไต ในชุมชน Dead
Flow Chart การบริการสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT) - - - - - U/A, Urine protein,eGFR อย่างน้อยปีละ1 ครั้ง No ให้ความรู้เบื้องต้านการป้องกันและชะลอไตเสื่อม Yes - CKD Stage 1,2,3a - CKD Stage 3b,4,5 CKD Clinic รพ.ปทุมธานี - CKD Stage 3b,4,5 CKD Clinic รพช. ทุกแห่ง • ดำเนินการตามขั้นตอน CKD Clinic ในรพช. • รับผู้ป่วย CKD Stage 3b,4,5 จาก รพช. • ผู้ป่วย CKD Stage 5 plan dialysis ตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย • ตรวจ eGFR ปีละ 2 ครั้ง • แนะนำการใช้ยา และปรับยาให้เหมาะสมเพื่อชะลอภาวะไตเสื่อม • ให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง • ให้คำแนะนำผู้ป่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อชะลอภาวะไตเสื่อม • ส่งผู้ป่วย CKD Stage 3b,4,5 ไป รพ.ปทุมธานี เพื่อพบแพทย์เฉพาะทาง CAPD Node รพ.คลองหลวง/ลำลูกกา • รับดูแลผู้ป่วยวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง • ให้คำปรึกษา/ดูแลผู้ป่วยวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง CAPD /HD/KT รพ.ปทุมธานี/ธรรมศาสตร์ฯ • PD ผ่าตัดวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง และให้คำปรึกษาและแนะนำเมื่อผู้ป่วยมีปัญหา • HD ตามข้อบ่งชี้งทางการแพทย์ • KT เมื่อผู้ป่วยมี ผู้บริจาคไต (เฉพาะ รพ.ธรรมศาสตร์ฯ) หน่วยบริการปฐมภูมิ (รพช.,รพ.สต.,คลินิกชุมชนอบอุ่น) • เยี่ยมบ้าน
องค์ประกอบ CKD Clinic CKD Clinic การจัดระบบบริการสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วยDM&HT) เพื่อป้องกันและชะลอความเสื่อมของไต โดยมีองค์ประกอบดังนี้ • บุคลากร ประกอบด้วย • แพทย์ • พยาบาล • นักกำหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ • เภสัชกร ระบุคนที่แน่นอน • นักกายภาพบำบัด ขึ้นอยู่กับศักยภาพของโรงพยาบาล • EDUCATION PROGRAM ประกอบด้วย • การใช้ยา • การรับประทานอาหาร • การปฏิบัติตัว • การให้คำแนะนำและเตรียมพร้อมผู้ป่วย CKD • มีการจัดทำระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (DM&HT) เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล
FLOWCHART การเยี่ยมบ้าน CAPD จ.ปทุมธานี หน่วยบริการ CAPD ปทุมธานี/ธรรมศาสตร์ • กำหนดการเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง/ปี /ราย • หน่วยบริการ CAPD จัดส่งข้อมูล (Referback) พร้อมแบบการเยี่ยมบ้านของผู้ป่วย ให้หน่วยบริการต้นสังกัด UC ล่วงหน้า 1 เดือนก่อนครบกำหนดการเยี่ยม • หน่วยบริการต้นสังกัด UC ร่วมกับหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ดำเนินการเยี่ยมบ้าน และจัดส่งแบบฯ กลับให้หน่วยบริการ CAPD ภายใน 1สัปดาห์หลังการเยี่ยมบ้านเสร็จสิ้น • หน่วยบริการ CAPD รายงานผลการเยี่ยมบ้านตามที่ สปสช.กำหนด • เริ่มปฏิบัติตั้งแต่ 1 มี.ค.57 หน่วยบริการต้นสังกัด UC กระบวนการเยี่ยมบ้าน แบบฟอร์มการเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วย CAPD ในชุมชน
รายชื่อผู้ประสานงาน CKD/CAPD จ.ปทุมธานี