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Die unbekannte Funktion der Nebenniere sichert dieses Organ vor lästigen Nachfragen in der Heilwissenschaft !

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Die unbekannte Funktion der Nebenniere sichert dieses Organ vor lästigen Nachfragen in der Heilwissenschaft !. Lehrbuch der Anatomie von Hyrtl, Wien 1889. Hypo-thalamus. Hypo-thalamus. HY. HY. Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 1) Morbus Addison. Normal. Bronzehaut

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Die unbekannte Funktion der Nebenniere sichert dieses Organ vor lästigen Nachfragen in der Heilwissenschaft !

Lehrbuch der Anatomie von Hyrtl, Wien 1889

regulationsst rungen der nebennierenrindenfunktion 1 morbus addison
Hypo-thalamus

Hypo-thalamus

HY

HY

Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 1) Morbus Addison

Normal

  • Bronzehaut
  • Muskelschwund, Kachexie
  • Herzfrequenz 
  • Blutdruck 
  • Temperatur 
  • Anämie u.v.a

Addison'sche Krise: leichte körperliche Anstrengung löst schockartigen Zustand aus

Ausfall von Gluco- und Mineralocorticoiden

CRF

corticotropin releasing factor

CRF 

Hypophyse

Cortisol

ACTH

Adrenocorticotropes Hormon

ACTH 

primäre Nebennierenrinden-insuffizienz

Nebenniere

Cortisol 

regulationsst rungen der nebennierenrindenfunktion 2 morbus cushing
Hypo-thalamus

Hypo-thalamus

HY

HY

Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 2) Morbus Cushing

Normal

  • gerötetes Vollmondgesicht
  • Stammfettsucht
  • Blutüberfüllung (Plethora)
  • Striae rubrae
  • Blutdruck 
  • Leistungsschwäche
  • endogenes Psychosyndrom
  • Osteoporose
  • Diabetes mellitus
  • Impotenz
  • Oligo-/Amenorrhoe
  • Kinder:
    • Wachstumsstörung
    • Eosinopenie

CRF

CRF 

Cortisol

ACTH 

ACTH

bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde

Nebenniere

Cortisol : vermag Hypersekretion von CRF

und ACTH nicht zu verhindern

regulationsst rungen der nebennierenrindenfunktion 3 prim res cushingsyndrom
Hypo-thalamus

Hypo-thalamus

HY

HY

Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 3) Primäres Cushingsyndrom

Normal

CRF

CRF 

Cortisol

ACTH 

ACTH

Nebennierenrinden-tumor

Nebenniere

Cortisol 

regulationsst rungen der nebennierenrindenfunktion 4 sekund res cushingsyndrom
Hypo-thalamus

Hypo-thalamus

HY

HY

Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 4) Sekundäres Cushingsyndrom

Normal

CRF

CRF 

Cortisol

ACTH 

ACTH

ACTH produzierender Tumor

Nebenniere

Cortisol 

regulationsst rungen der nebennierenrindenfunktion 5 iatrogener cushing
Hypo-thalamus

Hypo-thalamus

HY

HY

Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 5) Iatrogener Cushing

Normal

Exogene Corticoid-zufuhr

CRF 

CRF

Cortisol

ACTH

ACTH 

sekundäre Nebennierenrinden-insuffizienz

Nebenniere

Cortisol 

regulationsst rungen der nebennierenrindenfunktion 6 adrenogenitales syndrom
Hypo-thalamus

Hypo-thalamus

HY

HY

Regulationsstörungen der Nebennierenrindenfunktion 6) Adrenogenitales Syndrom

Normal

CRF

CRF 

Cortisol

ACTH 

ACTH

Kongenitale adrenale Hyperplasie

Nebenniere

Cortisol 

Androgene

slide9
Nebennierenrindenhormone

glucocorticoide Wirkung

Aldosteron

Corticosteron

Cortisol

Cortison

mineralocorticoide Wirkung

slide10
Wirkungen pharmakologischer Cortisoldosen

glucocorticoide Wirkung

mineralocorticoide Wirkung

unphysiologisch hohe Konzentration

Diabetes

mellitus

Hypertonie

Cortisol

Glucose

Na+

H2O

Gluconeogenese

Niere

Leber

Aminosäuren

Proteinabbau

K+

Muskel-schwäche

Gewebeatrophie

Knochen-schwund

Haut-

verdünnung

Wachstumshemmung

slide11
Rolle der 11ß-Hydroxysteroiddehydrogenasen

11ß-HSD1

11ß-HSD1

NADP

NADPH

Cortison

Cortisol

11ß-Oxoreductase

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Rolle der 11ß-Hydroxysteroiddehydrogenasen

11ß-HSD2

11ß-HSD2

NAD

NADH

Cortison

Cortisol

slide13
Cortison

11ß-HSD2

Mineralocorticoid- Rezeptor

Aldosteron

Cortisol

Schutz der Zellen des distalen Tubulus und des Sammel-rohrs vor der mineralocorticoiden Wirkung von Cortisol

Rolle der 11ß-HSD2

Blut

Cytosol

Bei pharmakologischer Dosis reicht die Aktivität der 11ß-HSD2 nicht aus !

slide14
Genomische und nicht-genomische Mechanismen der zellulären Wirkungen von Glucocorticoiden

HSP = heat shock protein

slide16
25

20

15

10

5

Ruhezeit

0

Circadiane Variation der endogenen Cortisolsekretion

Cortisolkonzentration (µg/dl)

14°°

18°°

22°°

02°°

06°°

10°°

14°°

18°°

Tageszeit (h)

slide17
35

30

25

20

15

10

Reduktion der Corticoiddosis bei Hypalbuminämie

Serumalbumin (g/L)

60%

80

50

100

90

70

60

40

30

Prozent der Normaldosis

pharmakologische wirkungen der glucocorticoide bersicht
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (Übersicht)
  • Glucosestoffwechsel
  • Proteinstoffwechsel
  • Fettstoffwechsel
  • Elektrolytstoffwechsel
  • Calciumstoffwechsel
  • Entzündungshemmung, Immunsuppression
  • Herz/Kreislauf
  • Gehirn
  • Blut/Muskel/Wachstum/Zellteilung
pharmakologische wirkungen der glucocorticoide 1
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (1)
  • Gluconeogenese
    • Glucosetoleranz , Insulintoleranz  ... Prädiabetes wird manifest
    • Gluconeogenese  (aus Protein)
    • Glucoseaufnahme in Peripherie  (mehr fürs Gehirn)
    • Glykogenspeicher 
  • Proteinstoffwechsel (Abbau von Proteinen)
  • Fettstoffwechsel
    • lipolytisch und umverteilend (Stammfettsucht)
    • Effekt auf lipolytische Wirkung der Catecholamine
pharmakologische wirkungen der glucocorticoide 2
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (2)
  • Elektrolyte
    • Na+- und Wasserretention, K+-Ausscheidung 
    • mineralocorticoide Wirkung bei synthetischen Derivaten geringer
  • Osteoporose
    • Ca++-Resorption im Darm , Ca++-Rückresorption in der Niere 
    • Ca++- und Phosphatausscheidung 
    • Ca++ aus dem Skelett mobilisiert
    • katabole Wirkung: Osteoblasten , Osteoklasten 
pharmakologische wirkungen der glucocorticoide 3
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (3)
  • Entzündungshemmung/Immunsuppression
    • früh: Ödem, Kapillardilatation, Fibrin, Leuko's
    • spät: Kapillar- und Fibroblastenproliferation, Kollageneinlagerung
    • Membranstabilisierung bes. der Lysosomen
    • Arachidonsäure , Prostaglandine , Migration von Leukozyten und Mastzellen ins Gewebe 
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Aktivierung

Hemmung

S = Glucocorticoid

R = Rezeptor

pharmakologische wirkungen der glucocorticoide 31
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (3)
  • Entzündungshemmung/Immunsuppression
    • früh: Ödem, Kapillardilatation, Fibrin, Leuko's
    • spät: Kapillar- und Fibroblastenproliferation, Kollageneinlagerung
    • Membranstabilisierung bes. der Lysosomen
    • Arachidonsäure , Prostaglandine , Migration von Leukozyten und Mastzellen ins Gewebe 
  • Lymphozyten vermehrt in Speicher
  • Keine Hemmung der Antikörpersynthese
pharmakologische wirkungen der glucocorticoide 4
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (4)
  • Herz/Kreislauf
    • positiv inotrop
    • Verbesserung der Mikrozirkulation
    • Ansprechbarkeit auf Noradrenalin  ... Anwendung in der Schocktherapie
  • Gehirn
    • Erregbarkeit 
    • Reizschwelle 
    • Stimmung 

Rolle bei der Stressbewältigung:

Bereitstellung von schnell verfügbarer Energie

Wirkung auf den Elektrolythaushalt

Kardiovaskuläre Wirkungen

ZNS-Wirkungen

pharmakologische wirkungen der glucocorticoide 5
Pharmakologische Wirkungen der Glucocorticoide (5)
  • Blutbild
    • Polycythämie bei M. Cushing
    • Erythrocyten , Hämoglobin , Thrombozyten 
  • Muskelatrophie
    • nicht nur durch katabole Wirkung
    • Muskelschwäche bei Mangel
  • Wachstum 
  • Zellteilung 
    • Magenschleimhaut, Haut, Thymus...
    • nicht betroffen: Darmschleimhaut und Knochenmark
indikationen f r eine pharmakodynamische glucocorticoidtherapie systemische anwendung
Rheumatische und andere entzündliche Gewebserkrankungen

Akutes rheumatisches Fieber mit Carditis

primär chronische Polyarthritis

Polyarthritiden anderer Ätiologie (z.B. Psoriasis-Arthritis, Spondylitis ankylopoetica)

Kollagenosen und Vaskulitiden

Systemischer Lupus erythematodes

Polymyositis / Dermatomyositis

Panarteriitis nodosa

Arteriitis temporalis

Polymyalgia rheumatica

Nierenerkrankungen

Nephrotisches Syndrom

Allergische Erkrankungen

Anaphylaktischer Schock

Serumkrankheit

Status asthmaticus, Asthma bronchiale

Urticaria / Quinckesches Ödem

Insektenstiche mit Komplikationen

allergische Reaktionen auf Arzneimittel, Blut- derivate, Kontrastmittel

Lungenerkrankungen

toxisches Lungenödem

chronisch obstruktive Atemwegserkrankung

Asthma bronchiale

Sarkoidose u.a. Granulomatosen

Blutkrankheiten

erworbene hämolytische Anämien

idiopathische Thrombocytopenie

Tumoren

Akute lymphatische Leukämie

Maligne Lymphome

Ausgedehnte Metastasierungen (u.a. bei Mamma- und Prostatakarzinom)

Lebererkrankungen

akuter Leberzerfall

akute schwere Hepatitis

chronisch aggressive Hepatitis

Gastrointestinale Erkrankungen

einheimische Sprue

Morbus Crohn / Colitis ulcerosa

Endokrine Erkrankungen

subakute Thyreoiditis de Quervain

endokrine Orbitopathie

Thyreotoxische Krise

Neurologische Erkrankungen

Hirnödem bei Neoplasien

akute Encephalomyelitis

Multiple Sklerose

Hauterkrankungen

Pemphigus vulgaris / Endogene Ekzeme

Ekzema vulgare / versch. Erytheme

Augenerkrankungen

Neuritis nervi optici

Ophthalmia sympathica

akute Chorioiditis

Hypercalcämie

Vit.-D-Intoxikation

metastasierende Tumoren

Indikationen für eine pharmakodynamische Glucocorticoidtherapie: Systemische Anwendung
indikationen f r eine pharmakodynamische glucocorticoidtherapie lokale anwendung
Indikationen für eine pharmakodynamische Glucocorticoidtherapie: Lokale Anwendung

Hauterkrankungen

Psoriasis vulgaris

Strahlenerytheme

Verätzungen

Rosacea

Balanitis

Vulvitis

Hautmanifestationen einiger Kollagenosen

Augenerkrankungen

allergische Blepharitis

Keratitis

Konjunktivitis

Gelenkerkrankungen (intraartikuläre Injektionen)

bei arthritischen Symptomen an einzelnen Gelenken

bei den Erkrankungen, die auch eine Indikation für

die systemische Therapie darstellen

arthritische Symptome bei degenerativen Gelenkerkrankungen

traumatische Arthritiden

slide28
ACTH

Cortisol

2

4

6

8

10

12

Störung des Regelkreises nach Dauertherapie

}

zu hoch

}

normal

}

zu niedrig

Monate nach

Absetzen

  • Gefahr der Exazerbation: ausschleichende Therapie
  • voll reversibel, aber oft Monate dauernd
nebenwirkungen bei dauertherapie mit glucocorticoiden
Nebenwirkungen bei Dauertherapie mit Glucocorticoiden

Systemische Anwendung

Morbus Cushing

Diabetes

Infektionen

Gestörte Wundheilung

Ulcera

Myopathie

Osteoporose

Psychische Störungen

Katarakt

Wachstumshemmung (Kinder)

Ekchymosen / Purpurea

Lokale Anwendung

Steroidakne

Hautatrophie

Glaukom

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Synthetische Präparate haben günstigeres Verhältnis

Rezeptorbindungsaffinität (menschliche Lunge) relativ zu

Halbwertszeiten: 1-5 Stunden

Kurzfristig: egal welches, immer Störung des adrenalen Regelkreises (nur kurz!)

Längerfristig: Standard ist Prednisolon, neuere haben keinen Vorteil hinsichtlich der Störung des adrenalen Regelkreises

therapeutische prinzipien
Therapeutische Prinzipien
  • Systemisch keine Depotpräparate
  • circadiane Therapie
    • 2/3-tel morgens, 1/3-tel abends
  • alternierende Therapie
    • nur jeden zweiten Tag
  • akrophasische Therapie
    • am Morgen zum Zeitpunkt der maximalen Cortisolausschüttung
slide32
Cortisol

90

3,0

Methylprednisolon

150

2,5

2,0

1,5

100 mg

Methylprednisolon

1,0

0,5

0

10°°

14°°

18°°

22°°

02°°

06°°

10°°

14°°

18°°

Akrophasische Therapie im Maximum der Cortisolsekretion

HWZ (min)

Konzentration (µmol/L)

Ruhezeit

Tageszeit (h)

therapeutische prinzipien1
Therapeutische Prinzipien
  • Systemisch keine Depotpräparate
  • circadiane Therapie
    • 2/3-tel morgens, 1/3-tel abends
  • alternierende Therapie
    • nur jeden zweiten Tag
  • akrophasische Therapie
    • am Morgen zum Zeitpunkt der maximalen Cortisolausschüttung
  • Lokale Anwendung
    • Haut (systemische Wirkung beachten)
    • Auge
    • Aerosol (keine systemische Wirkung bei neueren Präparaten)
    • Gelenk (systemische Wirkung möglich)
kontraindikationen
Kontraindikationen
  • Osteoporose (am häufigsten)
  • Ulcus
  • Virusinfektionen
  • Myopathie
  • Frühschwangerschaft
ad