Download
infections fongiques syst miques n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Infections fongiques systémiques PowerPoint Presentation
Download Presentation
Infections fongiques systémiques

Infections fongiques systémiques

846 Views Download Presentation
Download Presentation

Infections fongiques systémiques

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Infections fongiques systémiques DESAR Module 8 3 avril 2008 Karine Faure Unité des Maladies Infectieuses Service de Gestion du Risque Infectieux et des Vigilances CHRU Lille

  2. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Facteurs de risque d’acquisition • Diagnostic • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  3. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Facteurs de risque d’acquisition • Diagnostic • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  4. Physiopathologie de l’infection fongique: relation hôte-pathogène Champignon Inoculum Facteurs de virulence Hôte Environnement (nosoc/comm) Porte d’entrée Susceptibilité génétique Facteurs de risque Défense

  5. Principales infections fongiques systémiques • Candidoses systémiques • Aspergillose invasive • Cryptococcose • Zygomycoses • Mycoses émergentes

  6. Epidémiologie • Années 80: émergence des infections fongiques invasives: patients immunodéprimés/sévères • Epidémiologie sepsis: + 207% • Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M.N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54.

  7. Qui développe une cryptococcose? • Analyse de 2125 cas (1985-2001) • 1 644 cas SIDA (77,4%) • 335 VIH négatifs: • 17,4% transplantés org (incidence > coeur, intestin) • 36,8% hémop/cancers (analogues de purine) • 20,4% divers • 25,4% rien (!) Dromer, AIDS 2004 Nosanchuk, Ann Intern Med 2000 Wu, Transpl Infect Dis 2002

  8. Qui développe une Zygomycose? • Sexe ratio : 1/1 • Pas d’influence de l’âge : nouveau-né, vieillard • Répartition des facteurs de risque • Diabète ID (acidocétose) : 40 – 46 % • Leucémies-lymphomes (neutropénie) : 15 – 21 % • Insuffisance rénale (deferoxamine) : 5 % • Divers (VIH, dénutrition, trauma…) : 20 % • Pas de pathologie sous-jacente : 9 % Issu du diaporama de O. Lortholary

  9. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  10. Aspergillus A fumigatus (90%) A niger A terreus A flavus A nidulans

  11. Généralités • Les infections à Aspergillus • Seconde infection fongique (10-20%) • Survient essentiellement chez l’immunodéprimé • Cancer neutropénique • Transplantés surtout GVH • Immunodéprimés (corticoïdes, agents cytotoxiques, Ac monoclonaux)

  12. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Facteurs de risque d’acquisition • Diagnostic • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  13. Glucocorticoïdes Brulés Alcoolisme Trauma majeur Insuff hep cellulaire Toxicomanie IV Diabète Neutropénie Lymphome Leucémie Transplantation Granulomatose chronique SIDA avancé Facteurs de risque prédisposant à l’AI

  14. aspergillosis Facteurs de risque 1187 autopsies 1993 - 1996 48 (4%) aspergillosis unknown Hematologic malignancy Steroids Solid tumor Hematopoietic stem cell transplant Solid organ transplant ASPERGILLOSIS AT AUTOPSY - RISK GROUPSVogeser et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18; 42-45

  15. Aspergillose Invasive chez le transplanté Singh N & Paterson DL, Clin Microbiol Rev 2005;18:44-69.

  16. Généralités • Incidence la plus élevée (10-20%) et mortalité la plus élevée (60-90%) chez les allogreffés et transplantés cœur, poumon • Émergence en réanimation • Incidence variable • Corticothérapie ou fdr non classiques: BPCO, Ins Hép • Diagnostic + difficile • Marqueurs sérologiques non validés • Mortalité > 50% W Meersseman, K Lagrou, J Maertens, Eric Van Wijngaerden CID 2007; 45: Invasive Aspergillosis in the Intensive Care Unit.

  17. Sepsis et immunoparalysie ? Hydrocortisone (7j)?

  18. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Facteurs de risque d’acquisition • Diagnostic • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  19. Localisations • Infection des voies respiratoires inférieures

  20. Présentations cliniques • Classique • Aspergillose pulmonaire invasive (80-90%) • Sinusite aspergillaire invasive • Infection disséminée (incl le SNC) • Plus rare, « Semi-invasives » ou aspergilloses pulmonaires chroniques nécrosantes ou « Chroniques invasives » : BPCO, asthme, corticothérapie • Formes extra-pulmonaires • Aspergillose cutanée primitive • Osteomyélite aspergillaire • Infection de greffon vasculaire > 99% immunodéprimés 35% immunocompétent

  21. Moyens du diagnostic et du suivides aspergilloses invasives Examen direct • Essentiel • Systématique • Doit être interprété rapidement par un biologiste entraîné • Toutes les techniques  sa sensibilité doivent être réalisées (PAS, Grocott, agent clarifiants) • Orientation diagnostique rapide • Parfois le seul argument biologique Hémocultures Sauf exception, la présence d’Aspergillus sp. évoque une contamination Milieux de cultures pour les autres prélèvements • Milieu de référence = milieu de Sabouraud incubé à 30°C pendant 21 jours • Milieux usuels utilisables pour Candida sp. et Aspergillus sp. ET si > 48 heures Consensus 2004

  22. Détection d’antigènes • Recherche d’antigènes aspergillaires (galactomannane) pour le diagnostic d’AI • Technique ELISA (Platelia® Aspergillus, BioRad®) • Sensible si répété et spécifique si confirmé sur un 2ème prélèvement à 24-48h • Faux positifs rapportés à la présence de galactomannane d’origine alimentaire ou médicamenteuse (pip-taz / amox-ac. clav) • Patients en hématologie • Sensibilité d’au moins 80 % • Dans le cadre du suivi sous traitement antifongique • Valeur péjorative de l’augmentation du titre de l’antigénémie • Signification d’un titre d’antigénémie constant ou diminué ? • Patients en dehors d’hématologie : valeur diagnostique moins étudiée, plus faible Consensus 2004

  23. AI et Aspergillus Platelia EIA • Maertens et al (2001) • Se: 89%; Sp: 98% • Herbrecht et al (2002); Marr et al (2004) • Se limitée (43-70%); Sp meilleure (70-93%) • Cut-off plus bas pour Tt empirique ou prophylaxie • Critère: Pos (Index 1.0-1.5) sur 2 prlvmts consecutifs • US: Pos (0.5) sur test répété (même échantillon) • EU: Pos (0.5-0.7); endpoint dynamic (Maertens, 2005) • Faux-positifs (Verweij, 1998) • Prlvmts faiblements positifs • Cross-réactivité • Contamination • Diététique • Pip-Taz (Viscoli, 2003; Sulahian, 2003) • Amox-Ac clav

  24. Impact of modified ELISA cutoff values in adult non-allogeneic transplants Herbrecht et al. J Clin Oncol 2002;20:1998

  25. Utilité de la détection du Galactomannane dans le LBA Becker et al. Br J Haematol 2003; 121: 448

  26. Utilité de la détection du Galactomannane dans le LBA Meersseman et al. AJRCCM 2008; 177: 27

  27. Détection du (1-3)-b-D-Glucan • Marqueur non spécifique des infections fongiques • Se: 69.9%; Sp 87.1% • Plus de faux positifs (albumine, hémodialyse, …) Ostrosky-Zeichner et al, Clin Inf Dis 2005

  28. PCR pour l’AI • Se/Sp variable • FP et FN • Pas de technique standardisée Donnelly JP. Clin Infect Dis 2006;42:487-9

  29. Quel test? • Kawazu (2004) • 96 pts (11 AI prouv/prob): GM vs PCR vs -glucan • GM plus sensible que PCR (100% vs 55%) • Détection plus précoce avec GM (0.6 cutoff) (médiane 10j plus tot) • Pazos (2005) • 40 pts (9 AI prouv/prob): GM vs -glucan • Se (87.5%), specificity (89.6%) identiques • -glucan positif plus tot • Combiner les 2 tests améliore la Sp (100%) Kawazu et al, J Clin Micro 2004;42:2733-41; Pazos et al, J Clin Micro 2005;43:299-305

  30. Imagerie • Radiographie du thorax standard : peu sensible et peu spécifique • TDM thoracique Haute Résolution (TDM-HR) • Examen essentiel, à réaliser dès la suspicion • Aspects polymorphes variant au cours du temps et en fonction de la population à risque • Chez le patient d'hématologie en aplasie post-chimiothérapie • Nodule unique ou multiples • Signe du halo, précoce mais transitoire, très évocateur • Signe du croissant gazeux d’apparition plus tardive (15-21 j), évocateur • En dehors de cette population • Nodules et signe du halo moins fréquent et moins spécifique d’API • Autres aspects observés : condensations alvéolaires avec ou sans signe du halo, condensations segmentaires sous-pleurales, opacités péri-bronchiques et nodules centrolobulaires

  31. Consensus Definitions (New set): Aspergillus & Filamentous Fungi • Proven invasive mould • Histopathology + culture (for genera level confirmation) • Probable invasive mould • 1 host + 1 microbiological + 1 clinical • Positive galactomannan or -D-glucan • Positive sputum or BAL culture • Possible • 1 host + 1 microbiological OR 1 clinical • Higher level of confirmation in new set • More specific signs / symptoms • CT: halo, air-crescent, cavity • New infiltrate + specific pulmonary • Pleural rub; pleural pain; hemoptysis de Pauw & Patterson Clin Infect Dis 2005;41:S377-80

  32. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Facteurs de risque d’acquisition • Diagnostic • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  33. Traitement • Traitement curatif des IFI «prouvées» • Traitement préemptif des IFI «probables» ou «possibles» • Traitement empirique en l’absence de documentation mycologique • Traitement prophylactique en l’absence d’infection chez des patients à haut risque d’IFI

  34. Activité in vitro des antifongiques • amphotéricine B (AmB) • fongicide • voriconazole • fongistatique sur Candida sp. et fongicide sur Aspergillus sp. • caspofungine • fongicide sur Candida sp. et fongistatique sur Aspergillus sp. Pertinence clinique ? Consensus 2004

  35. Molécules de choix en 2ème intentionen cas d’insuffisance rénale ou d’aspergillose invasive réfractaire Stratégie thérapeutiquepour les aspergilloses invasives Traitement de 1ère lignedes aspergilloses invasives documentées (A1) voriconazole IV6 mg /kg/12 h J1 puis 4 mg/kg/12 h Non recommandé dans certaines situations cliniques • insuffisance rénale (voie IV) • insuffisance hépatique sévère • en association avec le sirolimus ABLp3 à 5 mg/kg/j OUcaspofungine70 mg J1 puis 50 mg/j Alternative :itraconazole IV Consensus 2004

  36. Stratégie thérapeutiquepour les aspergilloses invasives • Réponse clinique: 2-6 semaines • Réponse complète: 10 -12 semaines (C2) • Relais oral par voriconozale ou itraconazole à envisager quand l’infection paraît contrôlée (C3) • Traitement à poursuivre jusqu’à guérison de l’aspergillose et disparition des facteurs prédisposants • Chirurgie • en urgence (risque hémorragique) • de complément (non réponse au traitement, à visée de diagnosticmycologique formel) • de propreté (avant nouvelle aplasie) • Place des associations encore incertaine… Consensus 2004

  37. Infections fongiques systémiques • Généralités • Infection à Aspergillus sp. • Données épidémiologiques • Facteurs de risque d’acquisition • Diagnostic • Traitement • Infections à Candida sp. • Données épidémiologiques • Physiopathologie • Diagnostic • Facteurs de risque d’acquisition • Traitement

  38. Epidémiologie des infections nosocomiales Vincent et al, JAMA

  39. Réanimation/Médecine Leone et al, J Hosp Inf 2003

  40. Epidémiologie des candidémies

  41. Evolution de la distribution des souches de Candida Marchetti, Clin Infect Dis 2004.

  42. Evolution de la distribution des souches de Candida 0,20-0,38 cas/1000 admissions 3-4,4 cas/10000 jours-patient Enquête prospective ECMM 97-99: 2089 cas documentés, 106 établissements D’après la communication de Kibbler, Med Mal Inf 2007

  43. Glabrata/Kruseii dans le temps % Leone et al, J Hosp Inf 2003

  44. Evolution de la distribution des souches de Candida 72/155 patients avec prophylaxie: 41 CP, 9 CA, 7 CGl, 5 CK, 4 CT • Epidémio en réa • Incidence: • 2.22/10 000 patient-jour/an, 1.25 en 1999, 3.06 en 2003 • 182 candidémies • 40% CA • 23% CP • 15% CGl • 9% CT Caggiano et al. Mycoses 2007 Bassetti et al. BMC Infect Dis 2007

  45. Mortalité Total: 249 cas Cancer : 90 Hémato: 159 EORTC Viscoli et al, CID 1999

  46. Mortalité • Méta-analyse mortalité attribuable des candidémies • 7 études cas – témoins, mortalité 5 à 71%, différence significative 6 /7 études,  significative durée de séjour et coût Falagas et al. Eur J clin Microbiol Infect Dis 2006 • La moitié des candidémies sont causées par des Candida non albicans • Associé avec une aggravation du pronostic Ben-Abraham et al, JID 2004 Klingspor et al, Scand J Inf Dis 2004 Morgan et al, ICHE 2005

  47. Mortalité • 262 BSI : 164 albicans, 88 non albicans, 10 non candida Kovacicova et al, J Inf Chemother 2000