Hepatoesplenoplenomegalia no lactente Hospital Regional da Asa Sul Brasília, dezembro de 2006

1. Hepatoesplenoplenomegalia no lactenteHospital Regional da Asa SulBrasília, dezembro de 2006 Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza Interno da Escola Superior de Ciências da Saúde Drª Elisa de Carvalho Orientadora

2. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 1. Identificação: A.L.P.C, 5 meses, feminina, branca, DN.: 25/05/06, natural e procedente de Riacho Fundo – PI, peso: 2390 g. Mãe: A.P.C, 25 anos, do lar.

3. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 2. M.I.: “Mãe orientada a procurar serviço de saúde especializado por clínico geral e enfermeira do Posto de Saúde do Município de origem” (nota: Mãe era informante ruim, não apresentava compreensão adequada a respeito do estado da filha)

4. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 3. HDA: Mãe relata que com 1 mês de vida a cça iniciou quadro de palidez, taquidispnéia e aumento do volume abdominal, com massa abdominal palpável (não soube delimitar topografia) e interrupção de ganho ponderal. Procurou o serviço médico local, relatando a realização de exames de sangue (sic) e medicação sintomática. Evoluiu no período subseqüente com aumento progressivo do abdome e febre diária persistente (não aferida), que cedia apenas à meia vida do antitérmico.

5. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 3. HDA: Com a piora progressiva do quadro clínico da cça, esta já com 5 meses de vida, a mãe procurou novamente o serviço médico local, orientada a procurar serviço especializado (sic). Deu entrada no Hospital Regional do Paranoá em 04/11/06 com quadro febril (38º C), desnutrição, palidez importante, sangramento nasal, máscara equimótica, desidratação e desconforto respiratório (segundo consta em prontuário). Transferida em 05/11/06 para a UTIP do HBDF por sepse + anemia.

6. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 4. REVISÃO DE SISTEMAS (na ocasião): • Mãe refere ritmo intestinal regular; • Nega vômitos; • Nega diarréia, • Nega outras queixas GI; • Refere diurese adequada; • Nega sangramentos; • Nega outras alterações sistêmicas.

7. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 5. ANTECEDENTES GESTACIONAIS/PARTO/NEONATAIS: Mãe G1P0A0, não realizou pré-natal. Fez uso de sulfato ferroso na gravidez. Gestação sem intercorrências aparentes. Nascida de PN, aos 7 meses (segundo cálculos da mãe), em CS na cidade de origem, com assistência médica. Apgar 5´´= 6. Demorou para chorar. Peso: 2200 g. Não foi hospitalizada.

8. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 6. VACINAÇÃO : Em dia com calendário vacinal, conforme checado no Cartão da Criança. 7. ANTECEDENTES ALIMENTARES: • Aleitamento materno exclusivo até 1 mês de vida (mãe refere que cça não aceitava SM); • Introdução de leite de vaca pasteurizado diluído 1:1 com 1 mês de vida; • Aos 3 meses de vida passou a receber NAN I, 01 medida p/ 50 ml 3X/dia + NAN I + Arrozina 3X/dia + chá.

9. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 8. ANTECEDENTES FAMILIARES: • Mãe, do lar, refere ter anemia (sic) e fazer uso de suplemento a base de ferro continuamente, nega outras patologias; • Pai, lavrador, aparentemente saudável; • Sem antecedentes de consangüinidade familiar; • Mãe nega patologias prevalentes na família.

10. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 9. EXAME FÍSICO: Ectoscopia: mau estado geral, desnutrida, mucosas descoradas (++++/4+), hidratada, taquidispneica leve, acianótica, anictérica, palidez cutânea importante com pele mosqueada e com equimoses (máscara equimótica), ativa e reativa.

11. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 9. EXAME FÍSICO: • Sinais vitais • PC: 38 cm • Fontanela anterior: abaulada e tensa. - FC: 124 bpm - FR: 31 irpm - PAM: 95 mmHg - SatO2: 99%

12. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 9. EXAME FÍSICO: • ACV.: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (++/6+), sem desdobramentos. • AR.: MVF (+) em ambos os hemi-tóraces, sem RA, sem TSC. • Abdome: globoso, distendido, indolor à palpação superficial, fígado palpável a 7 cm de RCD e baço palpável a 6 cm de RCE, arcos costais com nodulações e deformidades palpáveis. RHA (+).

13. Caso Clinico(Admissão UTIP-HBDF, em 05/11/06) 9. EXAME FÍSICO: • Genitália: feminina, típica. • Extremidades: aquecidas, perfusão 2´, sem edema e sem deformidades.

17. Caso Clinico EVOLUÇÃO NA UTIP: • Dissecção de veia jugular externa direita em 05/11/06; • Cça recebeu [ ] de hemácias + plasma + plaquetas (sangramento importante no local de dissecção venosa). Já vinha com relato de outras 2 transfusões de hemácias no hospital de origem; • Evoluiu com melhora do desconforto respiratório, melhora da febre e edemas;

18. Caso Clinico EVOLUÇÃO NA UTIP: • Apresentou hemocultura negativa (resultado verbal); • medicações : cefepime (D6), raniti-dina, kanakion, leucovorin, protovit; • NPT por 2 dias;

19. Caso Clinico EVOLUÇÃO NA UTIP: • Alta da UTIP em 09/11/06 em boas condições, hemodinamicamente estável, em ar ambiente, dieta enteral (Alfaerrè em progressão lenta de volume), em tto para provável PN (RX de tórax de entrada sugestivo). Encaminhada para enfermaria aos cuidados da gastropediatria para investigação diagnóstica; • Totalizou 8 dias de cefepime, 150 mg EV, 8/8h.

20. (*1) - 35% de eritroblastos / (*2) - 38% de eritroblastos.( Policromasia moderada, hipocromia moderada, anisocoria moderada, ponteado basófilo moderado)

21. (*3) - Método de Westergren

22. Caso Clinico • N = 12,6´´ • D = 14,5´´ • R N/D= 69,6% 10/11- Coagulograma • T. Protrombina • PTT • PTTA • Fibrinogênio – 88,4 mg/100 ml • N = 12,6´´ • D = 14,5´´ • R N/D= 69,6% • N = 32´´ • D = 32´´ • R N/D= 1,0 %

23. Caso Clinico EXAMES DE IMAGEM • 13/11– Radiografia de esqueleto “Aumento difuso da densidade óssea, sobretudo em MMSS e MMII, correspondendo a displasia condensante óssea.” • 24/11 – US Transfontanela “Exame nos padrões de normalidade.”

24. Resumo clínico • Hepatoesplenomegalia (congênita?) • Anemia, • Plaquetopenia; • Quadro infeccioso.

25. Diagnóstico diferencial de hepatoesplenomegalia no lactente • Infecções congênitas→ TORCHS; • Erros inatos de metabolismo; • Osteopetrose.

26. Infecções Congênitas • Toxoplasmose; • Rubéola; • Citomegalovirose; • Herpes Vírus Simples; • Sífilis.

27. Infecções Congênitas a) TOXOPLASMOSE FORMAS CLÍNICAS • Manifestações clínicas → variam de acordo com o tipo de manifestação e a época de aparecimento. • Duas formas • Infecção generalizada →hepatoesplenomegalia, icterícia , linfadenopatia, petéquias; • SNC/lesões de oculares → meses ou anos após o nascimento

28. Infecções Congênitas a) TOXOPLASMOSE DOENÇA NEONATAL • Sinais e sintomas presentes ao nascimento. • Usualmente severa. FORMA SUB-CLÍNICA • Diagnóstico feito baseado em primo-infecção materna (MÃE NÃO REFERE HISTÓRIA) ou persistência de títulos no lactente (???) • RN assintomáticos ou oligossintomáticos. • Prematuridade (em 50%) ou RCIU →sinais clínicos. • Alterações liquóricas (hiperproteinorraquia e linfocitose), calcificações, anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia e coriorretinite. DOENÇA OCORRENDO NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA • RN assintomático ao nascer. • Sintomas se manifestam semanas ou meses após o nascimento. • Manifestações isoladas de coriorretinite (???) e/ou calcificações intracranianas com início aos 2 meses de vida (RN a termo) e 3 meses (RN prematuro).

29. Freqüência (%) das principais alterações na forma generalizada da toxoplasmose congênita

30. Infecções Congênitas b) RUBÉOLA • Manifestações transitórias do RN→ RCIU , púrpura trombocitopênica neonatal, anemia hemolítica, hepatite, colestase, rarefação metafisária, que regridem espontaneamente em 2/3 dos casos; • Manifestações permanentes → Surdez (80 a 90%), doença cardíaca congênita (persistência do canal arterial - 30%; estenose de artéria pulmonar), microftalmia, catarata ( 6 a 45%), glaucoma, retinopatia pigmentar (“sal e pimenta”), retardo mental e psicomotor, microcefalia; • Manifestações tardias →Diabetes mellitus, panencefalite progressiva, hipo e hipertireoidismo. POUCO PROVÁVEL!!!!

31. Infecções Congênitas c) CITOMEGALOVIROSE - 90% de crianças assintomáticas ; - 10% dos RN são sintomáticos e metade desses tem a doença generalizada: • prematuridade, crescimento intra-uterino restrito; • hepatoesplenomegalia* (sinal mais comum podendo ser a esplenomegalia o único sinal); • anemia, icterícia* (pode ser intermitente) por aumento da bilirrubina indireta ou bilirrubina direta (colestática);

32. Infecções Congênitas c) CITOMEGALOVIROSE: • petéquias* ,plaquetopenia; • pneumonite intersticial (somente na aquisição perinatal); • manifestações neurológicas: microcefalia, calcificações intracranianas, crises convulsivas; • coriorretinite (semelhante à da toxoplasmose), estrabismo, atrofia ótica, microftalmia e catarata (manifestação rara) e deficiência de acuidade visual e auditiva. NÃO FORAM REALIZADAS SOROLOGIAS!!!

33. Infecções Congênitas d) HERPES VÍRUS SIMPLES Órgãos mais freqüentemente afetados : • Fígado; • supra-renais; • Rins; • Pulmão; • tubo digestivo; • coração.

34. Infecções Congênitas d) HERPES VÍRUS SIMPLES • SNC → acometimento comum; • exantema vesicular → patognomônico (ausente em 20 a 30% dos casos); • manifestações iniciais inespecíficas → após a 1ª semana de vida → anorexia, vômitos, letargia e febre.

35. Infecções Congênitas d) HERPES VÍRUS SIMPLES QC pode se inciar com acontecimento sistêmico importante: • icterícia, petéquias; • hepatoesplenomegalia (comum) • convulsão, irritabilidade; • diátese hemorrágica (sangramento gastrointestinal, hemoptise, hematúria); • CIVD. NÃO FORAM REALIZADAS SOROLOGIAS!!!

36. Infecções Congênitas e) SÍFILIS • SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE → Sinais e sintomas surgem até os dois anos de vida; • SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA → Sinais e sintomas surgem após os dois anos de vida

37. Infecções Congênitas e) SÍFILIS SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE • baixo peso; • Prematuridade; • lesões ósseas (osteocondrite, osteíte e periostite) → 47 a 95% • hepato-esplenomegalia→ 33 a 91% • acometimento do SNC → 40 a 60% • lesões cutâneo-mucosas→ 15 a 60% • lesões de mucosa nasal → 4 a 50% • lesões pulmonares → 7 a 22% • lesões renais → 3 a 17% -NÃO FORAM REALIZADAS SOROLOGIAS!!! - CRIANÇA NASCEU SOB CUIDADOS MÉDICOS, APESAR DE INFERIRMOS QUE SE TENHA REALIZADO VDRL, NÃO HÁ QUALQUER REGISTRO PROVANDO TAL FATO!!!

38. Erros Inatos do Metabolismo • São doenças geneticamente determinadas; • Maioria → autossômica recessiva; • correspondem a cerca de 10% de todas as doenças genéticas; • Individualmente raros; • Cerca de 500 distúrbios conhecidos → incidência → 1/1.000 nascidos vivos; • Ocorrem devido a um defeito enzimático específico que determina um bloqueio de uma via metabólica .

39. Erros Inatos do Metabolismo

40. Erros Inatos do Metabolismo

41. Osteopetrose 1) DEFINIÇÃO • grupo de doenças hereditárias raras; • disfunção nos osteoclastos →↑ da densidade óssea de forma difusa; • Distúbio do sistema esquelético caracterizado pelo aumento generalizado da densidade óssea; • doença marmórea / osteosclerosis fragilis generalisata → fraturas como “pedaço de giz” (Robbins-1994) → “doença paradoxal” • várias formas de manifestação em qualquer idade;

42. Osteopetrose 1) DEFINIÇÃO • não há predomínio por raça; • sexo masculino → mais acometido; • 20% dos casos → casamentos consangüíneos. • etiopatogenia → não é bem definida; • Alguns estudos → disfunção imunológica resultante de uma disfunção tímica que resulta na anormalidade osteoclástica (?)

43. Osteopetrose 2) FISIOPATOLOGIA • Defeito básico na diferenciação das células precursoras em osteoclastos; • Osso contém nº ↑ de osteoclastos estruturalmente anômalos; • Maior nº de células bizarras e excepcionalmente grandes.

44. Osteopetrose 3) VARIANTES DA DOENÇA • Inúmeros espectros → desde morte na primeira infância até compatíveis com sobrevida (até vida adulta); • 2 grupos hereditários clássicos: • congênita (maligna)→transmitida por padrão autossômico recessivo • tardia (benigna)→ autossômica dominante, acomete adultos

45. Osteopetrose Forma autossômica dominante (osteopetrose tardia ou doença de Albers-Schöenberg) • infância, adolescência ou adulto jovem; • Benigna; • Leve desproporção craniofacial, anemia branda, pode ter acometimento de nervos, fraturas e subsequentes deformidades com coxa vara são comuns; • Geralmente descoberto como achado num estudo radiográfico;

46. Osteopetrose Osteopetrose Maligna • Incidência < 1:200.000 nascimentos; • Primeiros meses de vida; • Autossômica recessiva; • Pode ser fatal (hemorragia ou infecção) nos primeiros anos de vida se não tratada; • incapacidade dos osteoclastos para reabsorver o osso imaturo;

47. Osteopetrose Osteopetrose Maligna • Grande densidade óssea + obliteração progressiva da cavidade medular; • formação anormal da cavidade da medula óssea → falência de medula óssea;

48. Osteopetrose Osteopetrose Maligna Falência de medula óssea: • neutrófilos → resposta quimiotática ↓ e baixa capacidade de fagocitose bacteriana → infecções; • Anemia e neutropenia → morte precoce pro infecções; • Atividade compensatória do SRE → hepatoesplenomegalia com predomínio de formas jovens;

49. Osteopetrose Osteopetrose Maligna Falha da reabsorção osteoclástica: • Persistência da esponjosa primária → núcleos de cartilagem calcificada no interior do osso. • Remodelação anormal do osso primário(trabecular) para osso lamelar → osso quebradiço com tendência para fraturas APESAR do AUMENTO de sua densidade.

50. Osteopetrose Osteopetrose Maligna Falha da reabsorção osteoclástica: • Cavidades na matriz óssea e aberturas foraminais → preenchidas por massas não reabsorvidas de tecido ósseo denso; • Remodelação óssea deficiente → estreitamento dos forames → compressão de nervos (óptico, oculomotor e faciais)