Comportamentul sexual

1. Comportamentul sexual Conf. Dr. Daniel Grigorie Catedra de Endocrinologie, UMF “Carol Davila”, Institutul “C.I.Parhon”, Bucureşti Bucureşti, 2013

2. ISTORIC • Kamasutra – primul tratat explicit de sexologie umana • Kinsey – variabilitatea practicilor sexuale la americani • Masters si Johnson : la ambele sexe exista raspunsuri fiziologice previzibile dupa stimularea sexuala si au descris ciclul raspunsului sexual normal pe baza caruia se clasifica disfunctiile sexuale • Freud – atribuie problemele sexuale ale adultului dificultatilor maturarii sexuale in copilarie si dezvoltarii relatiilor parinte-copil • 1980 – elucidarea mec. fizico-chimice ale erectiei, care este consecinta relaxarii muschilor cavernosi si a cresterii fluxului sg. penian, mediate de NO

3. ISTORIC • Studii epidemiologice releva prevalenta crescuta a disfunctieisexuale • OMS – declara sanatatea sexuala ca pe un drept fundamental

4. Sărutul. Constantin Brâncuşi Comportamentul sexual “Orice activitate – solitară, între două persoane, sau într-un grup – care induce excitaţie sexuală” Encyclopedia Britannica Care este diferit de comportamentul reproductiv, definit ca orice activitate în scopul perpetuării speciei “O formă de intimitate fizică ce poate avea drept scop reproducerea (un posibil obiectiv al actului sexual), transcendenţa spirituală şi/sau plăcerea oricărei activităţi care aduce satisfacţia sexuală” Wikipedia “Orice acţiune care conduce la recompensă sexuală. Recompensa sexuală presupune o stare afectivă pozitivă, obţinută prin stimularea fizică a organelor genitale sau reprezentare mentală a unei asemenea stimulări” Anders Agmo, 2007

5. Terminologie (1) • Sex:caracteristicile biologice care definesc persoanele ca femei sau bărbaţi • Sexualitate: identităţi şi roluri sexuale, orientări sexuale, erotism, plăcere, intimitate, reproducere; este experimentatăşi exprimată prin: gânduri, fantasme, dorinţe, credinţe, atitudini, comportament, practici, roluri şi relaţii; influenţată de factori: biologici, psihologici, sociali, economici, politici, culturali, etici, legali, istorici, religioşi şi spirituali

6. Terminologie (2) • Sănătate sexuală - stare de bine fizică, emoţională, mentalăşi socială, legată de sexualitate, şi nu numai absenţa bolii, disfuncţiei sau infirmităţii; abordare pozitivăşi cu respect a sexualităţii, fără discriminare / violenţă / constrângere. • Drepturi sexuale - recunoscute de legi, documente de drept internaţional: de a atinge standardele de sănătate legată de sexualitate, de a primi şi împărtăşi informaţii legate de sexualitate, educaţie sexuală, respect pentru integritatea corporală, de a alege partenerul, de a fi sau nu activ sexual, de a avea copii, de a trăi o viaţă sexuală sigură, plăcută, satisfăcătoare.

7. Dezvoltarea sexualităţii (1) • Copilărie • În a doua jumătate a celui de-al treilea an de viaţăîncepe conştientizarea asupra sexului şi o identificare cu părintele de acelaşi sex • Adolescenţa • Modificări fizice rapide care duc la maturare anatomică sexualăşi reproductivă • Adolescenţii pot experimenta puternice impulsuri sexuale care se consumă prin masturbare sau “experienţe” sexuale • Adult • Vârstnic

8. Dezvoltarea sexualităţii (2) • Copilărie • Adolescenţa • Adult • Adâncirea intimităţii prin căsătorie, apariţia copiilor • Problemele de sexualitate pot să apară din lipsa comunicării între parteneri, monotonie, stereotipii comportamentale, boli, etc. • Modificări caracteristice înaintării în vârstă: scăderea interesului şi activităţii sexuale în special între 46 şi 55 ani. • Vârstnic • Modificările în ţesuturile androgen şi estrogen dependente continuă pe măsura înaintării în vârstă • Frecvenţa actului sexual şi a masturbării scade, se asociază problemele de sănătate, lipsa partenerului.

9. Funcţia sexuală normală • Beneficiile unei funcţionări sexuale normale • Îmbunătăţirea imaginii, a respectului de sine • Menţine o relaţie bună cu partenerul • Creşte motivaţia pentru • adresabilitatea pentru alte probleme medicale • adoptarea unui stil sănătos de viaţă • Poate fi afectată de • Vârstă • Menopauză • Patologia asociată

10. Controlul endocrin al comportamentului sexual la bărbat • Testosteronul este implicat în motivaţia şi interesul sexual, în iniţierea dorinţei şi a comportamentului sexual • Castrarea şi alte metode de reducere a nivelului de androgeni reduc mult intensitatea comportamentului sexual • Stimularea receptorilor androgenici este necesară şi suficientă pentru exprimarea totală a comportamentului sexual la bărbat

11. Controlul endocrin al comportamentului sexual la femeie • Nu există date suficiente pentru a dovedi efectul fazelor ciclului menstrual asupra comportamentului sexual • După menopauză se înregistrează un declin al vieţii sexuale, care nu ţine neapărat de nivelul estrogenilor • Androgenii sunt importanţi în comportamentul sexual al femeii

12. Influenţele hormonale asupra dezvoltării şi functiei sexuale • Influenţe hormonale in utero • Hh. sexuali influenţează diferenţierea sexuală • Hh. sexuali influenţează “tiparea sexuală” a creierului în timpul dezvoltării fetale (interacţiuni cu receptorii HT, orientarea sexuală umană) • Influenţe hormonale şi fiziologice asupra ciclului răspunsului sexual • Testosteronul influenţează dorinţa sexuală • Modificările vaginale din faza de excitaţie sunt mediate de eliberarea locală a VIP (neuropeptid secretat de nervi în peretele vaginal)

13. Ciclul răspunsului sexual la femeie(Master & Johnson) Răspunsul sexual feminincuprindepatrustadii ale excitaţiei, marcate de modificărifiziologiceşipsihologice: • Excitaţia= poate fi iniţiată de o stimulare psihologică sau fizică, este marcată de modificări emoţionale precum şi creşterea frecvenţei cardiace, a respiraţiei, ca şi umezire şi lubrefiere vaginală datorită creşterii fluxului sanghin; • Platoul= lubrifiere vaginală, frecvenţa cardiacăşi tensiunea musculară pot creşte pe măsura continuării stimulării; sânii se angorjează, apare erecţia mameloanelor şi uterul se adânceşte; • Orgasmul= presupune contracţii musculare sincronizate vaginale, anale şi abdominale, pierderea controlului muscular involuntar şi plăcere intensă; • Rezoluţia= apare decongestionarea vaginului, a sânilor, relaxarea mameloanelor, reducerea frecvenţei cardiace, a respiraţiei şi a tensiunii arteriale.

14. Ciclul răspunsului sexual la bărbat(Master & Johnson) Răspunsul sexual masculincuprindepatrustadii ale excitaţiei, marcate de modificărifiziologicesipsihologice: • Excitaţia= poate fi iniţiată de o stimulare psihologică sau fizică, este marcată de modificări emoţionale precum şi creşterea frecvenţei cardiace, a respiraţiei, ca şi tumescenţa penisului şi erecţia, care poate fi parţial pierdută şi recăpătată în această fază; scrotul se tensionează, testiculele sunt ridicate; • Platoul= frecvenţa cardiacăşi tensiunea musculară pot creşte pe măsura continuării stimulării; creşte circumferinţa penisului, se înregistrează mărirea în dimensiuni şi ridicarea în continuare a testiculelor; apare flash-ul sexual; • Orgasmul= presupune contracţii sincronizate ale prostatei, epididimului, ale canalelor deferente şi ale veziculelor seminale şi senzaţia de inevitabilitate a ejaculării spermei; • Rezolutia=penisul pierde rapid vasodilatatia, cu scăderea în dimensiuni, coborârea testiculelor şi relaxarea scrotului;reducerea frecvenţei cardiace, a respiraţiei şi a tensiunii arteriale.

15. Modelul liniar al ciclului răspunsului sexual Orgasm Platou Tensiune/ Excitaţie sexuală Excitaţie Rezoluţie Dorinţă Timp Adaptat după Masters EH, et al. Human Sexual Response. Boston, Mass: Little Brown & Co., 1966; Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. New York, NY: Brunner/Mazel Publications; 1979.

17. RASPUNSUL SEXUAL ESTE CIRCULAR LA FEMEI • Poate incepe cu stimuli nu neaparat sexuali • Dorinta si excitatia co-exista si se potenteaza reciproc • Excitatia subiectiva este mai importanta decat congestia genitala

18. BALANTA ACTIVARE-INHIBITIE • In both men and women, the relationship between desire and arousal is variable and complex; women are often unable to separate the two • Bancroft and Graham proposed dual control theories for sexual motivation in men and women. Their dual control model envisions a balance between sexual activation and sexual inhibition in an individual's brain, with this balance determining whether sexual stimulation leads to arousal

20. Factoristimulatorisiinhibitori la femei • The excitation factors included sexual arousability, partner characteristics, sexual power dynamics, smell, and setting. • The inhibition factors were : - relationship importance (reflecting the need for sex to occur within a specific type of relationship), - concerns about sexual function (the tendency of worries and distractions about sexual function to impair arousal), and - arousal contingency (the potential for arousal to be inhibited by some contextual/situational factor)

21. Factoriistimulatorisuntdiferitipesexe • Men generally show greater responsiveness to visual sexually arousing stimuli than women do. • In a study of surgically menopausal women who were sexually active but were receiving no hormonal therapy. When these women viewed erotica during functional magnetic resonance imaging (MRI), they failed to display the brain activation observed in premenopausal women or in themselves when they were treated with testosterone and estrogen.

22. Neurotransmitatorisihormoniimplicati in dorinta/excitatiesubiectiva • The role of testosterone in desire and arousal is better documented in men than in women. In animal models, steroid hormones modulate sexual arousal by directing synthesis of the enzymes and the receptors for a number of neurotransmitters, including dopamine, noradrenalin, melanocortin, and oxytocin. • Systems that act within the hypothalamus and limbic regions of the brain are involved in the process of arousal, attention, and sexual behavior. It is thought that dopamine transmission in the medial preoptic area and the nucleus accumbens focuses the person's attention on sexual stimuli .

23. CAI INHIBITORII • Brain pathways for sexual inhibition include opioid, endocannabinoid, and serotonin neural transmissions feeding back to various levels of the excitatory pathways. It is thought that the behavioral pattern stimulated by the inhibitory pathways includes both sexual reward and satiety refractoriness. • Low doses of opiates can have facilitatory effects, possibly through actions in the ventral tegmental area to activate the mesolimbic dopamine system. Exogenous opiates can induce an intense feeling of pleasure which has been likened to orgasm followed by a state of relaxation and calm.

24. Neurotransmitatorisihormoniimplicati in dorinta/excitatiesubiectiva • Melanocortins are derived from pro-opiomelanocortin and modulate sexual response through a specific receptor subtype, the melanocortin-4 receptor. Administration of melanocortin receptor agonists has been associated with an increase in spontaneous erection in healthy men and in men with ED and with increased desire, but not genital responses, in women. • Oxytocin levels increase close to orgasm. This hormone is known to be involved in pair bonding in some animal species, but its relevance in humans is not known. • High levels of prolactin are associated with impaired sexual function in men and women.

25. Genital Sexual Congestion and Arousal • Men and women differ substantially with respect to the correlation between genital congestion and subjective sexual arousal (excitement). Whereas subjective arousal is typically concordant with genital congestion in men, there is a poor correlation between subjective arousal and measures of genital congestion in women. Also, in contrast to men's assessment of their erections, women's assessment of their degree of genital congestion is less accurate. • It is thought that genital congestion in women is a prompt, automatic reflex that occurs within seconds of an erotic stimulus; it may not be deemed at all sexually arousing by the woman, or it may even be deemed emotionally negativ

26. Physiologic Mechanisms of Penile Erection • The medial preoptic area of the hypothalamus serves as the integration site for the central nervous system control of erections; it receives sensory input from the amygdala and sends impulses to the paraventricular nuclei of the hypothalamus and the periaqueductal gray matter. Neurons in paraventricular nuclei project onto the thoracolumbar and sacral nuclei associated with erections. • The parasympathetic input to the penis is proerectile, and sympathetic input is mainly inhibitory.

27. Physiologic Mechanisms of Penile Erection • Penile erection results from a series of biochemical and hemodynamic events that are associated with activation of central nervous system sites involved in regulation of erections, relaxation of cavernosal smooth muscle, increased blood flow into cavernosal sinuses, and venous occlusion resulting in penile engorgement and rigidity. • Normal penile erection requires coordinated involvement of intact central and peripheral nervous systems, corpora cavernosa and spongiosa, and normal arterial blood supply and venous drainage.

28. Orgasmul • Orgasm is a brain event, triggered typically by genital stimulation but also by sleep, stimulation of other parts of the body (including breast and nipple), fantasy, certain medications • Orgasm is a subjective experience in both men and women, and it has been difficult to determine an objective marker. In healthy men, there is the associated ejaculation, and in both genders, there are involuntary (reflexive) muscular contractions of the striated perineal muscles • Positron emission tomography studies during orgasm have shown largely similar brain activations and deactivations in both men and women: activations mainly in the anterior lobe of the cerebellarvermis and deep cerebellar nuclei and deactivations in the left ventromedial and orbitofrontal cortex.

30. Hypoactive sexual desire disorder • Is persistent or recurrent deficiency (or absence) of sexual fantasies and desire for sexual activity that causes marked distress or interpersonal difficulty and that is not better explained by another disorder, direct physiologic effects of a substance (i.e., medication), or general medical condition. • A diagnosis of hypoactive sexual desire disorder is appropriate only if the person reports “distress or interpersonal difficulty” due to low sexual desire. • Low sexual desire is not necessarily pathologic; it may be an appropriate adaptation to relationship and health-related issues

31. Hypoactive sexual desire disorder • can result from androgen deficiency, use of medications (e.g., SSRIs, antiandrogens, gonadotropin-releasing hormone [GnRH] analogs, antihypertensives, cancer chemotherapeutic agents, anticonvulsants), systemic illness, depression and other psychological problems, other causes of sexual dysfunction, or relationship and differentiation problems. Androgen deficiency is an important, treatable cause of hypoactive sexual desire disorder and should be excluded by measuring serum total testosterone levels. • Hypoactive sexual desire disorder often coexists with other sexual disorders, such as ED, and may develop as a consequence of other preexisting sexual disorders.

32. Erectile dysfunction • previously referred to as impotence, is the inability to attain or to maintain an erection sufficient for satisfactory sexual intercourse. • Sexual dysfunctionis a more general term that also includes libidinal, orgasmic, and ejaculatory dysfunction, in addition to the inability to attain or maintain penile erection. The MMAS and NHSLSinvestigations revealed a surprisingly high prevalence of ED in men. ED significantly affects quality of life of both the affected individual and his partner. • In one study, ED had a negative impact on the sexual life of female partners, specifically on their sexual satisfaction and sexual drive.

33. Erectile dysfunction • The risk factors for ED include age, diabetes mellitus, hypertension, smoking, medication use, depression, dyslipidemia, and cardiovascular disease. • Advancing age is an important risk factor for ED in men: less than 10% of men younger than 40 years and more than 50% of those older than 70 have ED. • In both the MMAS and the NHSLS, the prevalence of ED increased with each decade of life.

34. Ejaculatory disorders • Ejaculatory disorders include premature ejaculation, delayed ejaculation, retrograde ejaculation, anejaculation/anorgasmia, and painful ejaculation. • Ejaculatory disorders are at least as prevalent and may be even more prevalent than ED. • Premature ejaculation, defined as ejaculation associated with lack of or poor ejaculatory control that causes distress in one or both partners, is the most prevalent sexual disorder in men 18 to 59 years of age. • Delayed ejaculation refers to inability to ejaculate in a reasonable period that interferes with sexual or emotional satisfaction and is associated with distress.

35. Tipuri de disfunctiisexuale feminine

37. Modelul circular al disfuncţiei sexuale Dorinţa scăzută Contact sexual nesatisfăcător Sex dureros Excitaţie scăzută Orgasm scăzut Disfuncţie sexuală Stimulare inadecvată Adaptat dupa Phillips NA, Int J Impot Res 1998; 10:S117-20

38. Patogenia disfuncţiei sexuale feminine Leiblum SR, Suppl Menopause Management, march/april 2004, 26-29

40. Anamneza sexuală (1) • Contextul general: • Antecedente personale patologice • Prezenţa de boli / simptome cronice • Antecedentele menstruale, ginecologice &obstetricale • Sănătatea mentală • Uz / abuz de medicamente • Probleme fizice care interferă cu exprimarea sexualităţii • Factori de risc pentru boli cu transmitere sexuală • Self-percepţia: • Efectele vârstei asupra stilului de viaţă • Rata de satisfacţie privind calitatea vieţii • Percepţiile legate de romantism şi sexualitate • Importanţa sexualităţii pentru femeie

41. Anamneza sexuală (2) • Satisfacţia sexuală: • Disponibilitatea unui partener • Modificări recente în relaţiile sexuale • Schimbări ale dorinţelor sexuale • Tipul de activitate sexuală preferat • Rata de satisfacţie a relaţiilor sexuale • Confidenţi pentru discuţii pe teme generale sau sexuale • Mediul: • Numărul de persoane din mediul de locuinţă • Ambient adecvat exprimării sexualităţii

42. Lipsa comunicării medic-pacient • Pregătire insuficientă a medicului, el considerând aspectele sexuale mult mai puţin semnificative decât boala sa cronică • Jena pacientului de a aduce în discuţie problema sexualităţii

43. Modelul PLISSIT pentru tratament • Permission • Limited Information • Specific Suggestions • Intensive Therapy

44. “Permission” • Creşterea comunicării (temeri, sentimente, percepţii) • Discuţii privind modificări legate de vârstă, stil de viaţă, boli • Răspuns la întrebări legate de: vise erotice, percepţii sexuale, fantasme • Încurajarea acceptării ideilor de sexualitate, dorinţă, participare, satisfacţie • Reasigurarea pacientului că activitaţile şi dorinţele lui sunt normale

45. “Limited Information” • Informare privind modificările legate de vârstă (scăderea libidoului datorată scăderii E/T, nevoia de exerciţiu fizic zilnic) • Suport social puternic (încurajarea participării la activităţi sociale) • Literatura de informare asupra bolilor cronice / terapiei

46. “Specific Suggestions” • Recomandări privind poziţii în timpul actului sexual, care să evite dureri sau să asigure adaptări la mobilitate limitată • Utilizarea unui lubrifiant la femei în PM • Tratament pentru candidozele genitale, inel cu E pentru TH locală • Măsuri de protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală

47. “Intensive Therapy” • Terapii complexe la un specialist în sexologie • Hipnoza, terapia de grup • Exemplu: probleme emoţionale / psihice care interferă exprimarea sexuală: depresie, alcoolism, cistocel, rectocel, etc.

48. Mituri privind sexualitatea şi vârsta femeii • Menopauzasauhisterectomia = sfârşitul vieţii sexuale • Activitatea sexualăeste “neimportantă” pentru ♀ vârstnică • Interesulunei ♀ vârstnicepentru sex esteperceput ca un comportamentanormalsau deviant • ♀ vârstnice nu pot contactaboli cu transmitere sexuală • Recăsătorireadupapierderea soţuluiestedescurajată • Se acceptă ca ♂ vârstnici săaibăparteneretinere, darreciprocaesteinacceptabilă • ♀ vârstnicesuntneatractivefizic, deci “nedorite” sexual • ♀ vârstnice nu discutădespresexualitatealor cu MF