agydaganatok radio s kemoter pi s kezel s nek lehet s gei n.
Download
Skip this Video
Download Presentation

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 67

- PowerPoint PPT Presentation


  • 155 Views
  • Uploaded on

Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei. Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07. Mérföldköveink. 1884 - első craniotomia glioma miatt 1896 - első sugárkezelés daganat miatt Képalkotó diagnosztika fejlődése Besugárzási technikák, céltérfogatok

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - lucius-mcfarland


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
agydaganatok radio s kemoter pi s kezel s nek lehet s gei

Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei

Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07

m rf ldk veink
Mérföldköveink

1884 - első craniotomia glioma miatt

1896 - első sugárkezelés daganat miatt

Képalkotó diagnosztika fejlődése

Besugárzási technikák, céltérfogatok

Pathológia - molekuláris onkológia

Kombinált kezelési lehetőségek: radiokemoterápia, biológiai célzott terápia

a sug rter pia feladata
A Sugárterápia feladata

Az onkológiai betegek 50

(ideális esetben 60) százalékának kezelése.

A daganatos szövetekbe elegendően nagy elnyelt dózist juttatva minden osztódásra képes tumorsejtet elpusztítani.

sug rter pi s indik ci k
Sugárterápiás indikációk

Agyi daganatok kezelése inkomplett resectio után

Agyi lymfómák – WBRT

PNET tumorok – CSI

Agyi áttétek

Gerincvelő kompresszió

c lt rfogatok defin ci ja
Céltérfogatok definíciója

Időben változó fogalom

Jobb képalkotó növeli a GTV, ezzel egyidejűleg viszont csökkenhet a CTV

Tumor terjedési minta szövettani jellemzők szerint befolyásolhatja a céltérfogatot

Makroscopicus tumor terjedés a microscopicus terjedésre utalhat

gtv ctv meghat roz sa
GTV, CTV meghatározása

GTV – képalkotókkal meghatározható, MR

GTV – debulking surgery után kisebb

CTV – microscopicus terjedés, képalkotóval nem mindig meghatározható (post mortem tanulmányok, biopsia eredmények, klinikai gyakorlat)

CTV – postop képalkotó vizsgálat alapján javasolt, craniotomia után az agy és tu residuum pozíciója változik

besug rz si technik k
Besugárzási technikák

WBRT

PBRT

CSI

Telecobalt

Lineáris gyorsító

n terápia

p terápia

2D sugárterv

3D sugárterv

4D sugárterv

5D sugárterv

i astrocytic tumours glioblastoma
I.Astrocytic tumours, glioblastoma

Low grade astrocytoma – az adjuváns sugárkezelés meghosszabítja az 5 ill.10-éves túlélést 17-33%-kal.

High grade astrocytoma postop.irradiáció nélküli túlélési medián mutatója 3.5 hónap

Postop.irradiációval 9 hónap.

65Gy leadása után a radionekrózis kialakulásának esélye 18%.

Relatív biztonságos dózis az 57Gy.

pilocytic astrocytoma gi
Pilocytic astrocytoma GI

Totális resekció: a sugárkezelés nem indikált

Rádioterápia indikált subtotális resectio és inoperábilis tumor esetében

A tumorágy ill.tumor térfogata, műtét előtti CT/MR 2cm biztonsági zónával

Dóziselőírás – ICRU pont 50-56Gy postop.,58-62Gy inop.tu

diffuse astrocytoma gii
Diffuse astrocytoma GII

Fibrillary,gemistocytic,protoplasmic astrocytoma

Totális resectio, sugárkezelés individuálisan mérlegelendő

Sugárterápia indikált subtotális resectio ill.inop.tumor esetében.

Tumorágy ill.tu térfogat 2-3cm biztonsági zónával, 50Gy után a célterület csökkentése,1-2cm biztonsági zóna.

ICRU pont dózisa 52-60Gy postop.,58-62Gy inop.tu.

anaplastic astrocytoma glioblastoma multiforme
Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma multiforme

Sugárterápia indikált totális resectio,subtotális resectio ill.inoperábilis esetben is.

Műtét előtti CT/MR,2-4cm bizt.zóna

ICRU pont dózisa 56-60Gy postop.PTV,46-50Gy inop. PTV1,10-20Gy inop.PTV2,összgócdózis 60-64Gy.

gbm ter pi s lehet s gek
GBM – terápiás lehetőségek

Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma

2005 óta Stupp protokoll szerinti kezelés

az arany standard

tumor terjed s mint zata
Tumor terjedés mintázata

GBM terjedés az agy fehérállományi traktusai mentén

GBM terjedhet az érintett haemispherán belül, a másik haemispherába ill. az agytörzsbe is

CTV szélesebb biztonsági zóna felvételével

c lt rfogatok meghat roz sa
Céltérfogatok meghatározása

KS céltérfogat csökkentő hatása

CTV koponyán belül

GTV kontraszt halmozás alapján

CTV Phase 1 = GTV + 2.5 cm ( 40-50Gy)

CTV Phase 2 = GTV + 1.5 cm ( 10-

20Gy )

PTV = CTV + 0.5 cm

iii ependymal tumours
III. Ependymal tumours

Postop. irradiáció javítja a túlélést

45 Gy min. dózis

50-55 Gy javasolt

Rest tumor esetén 60Gy

Profylaktikus CSI

Infratentoriális tumor, nagy malignitásu ependymoma és pozitív likvor cytológia,nem egyértelmű MR lelet esetében low grade-nél is javasolt a CSI.

vii tumours of the pineal region
VII. Tumours of the pineal region

Pineocytoma,pineoblastoma

Subarachnoidális terjedés esélye 10%

A műtöttek 25%-nál postoperációs szem komplikációk

Postop. CSI (25-35Gy) kontraverz

Germinomák,pinealoblastomák,likvor pozitivitás esetén az irradiáció indikált.

Subtotális resectio pinealocytoma esetében és subtotális ill.totális extirpáció pinealoblastoma esetében indikáció.

viii embryonal tumours
VIII. Embryonal tumours

Medulloblastoma, PNET,ependymoblastoma

Neuroaxiális disszemináció 11-43%

Hematogén disszemináció 4% - HEP,OSS,MAR,LN met.

Prognózis a műtéti radikalitás függvénye

Radiosenzitív tumor

Postop.irrad 54-55 Gy zadná leb.jama

30-36Gy CSI, gyermekeknél 24Gy

slide24
CSI

Dóziselőírás 30-36Gy az egész cranio-spinalis tengelyre,tumorágy boost 54-60Gy-ig.

Krónikus postirradiációs mellékhatások ténye miatt manapság 23.4-25Gy a standard rizikó típusnál, magas rizikó esetén 30Gy,boost és residuum 60Gy-ig.

ICRUpont a laterális mezők közepe és a csigolyatestek hátsó része.

spinal ependymoma
Spinal ependymoma

Cervicalis és thoracalis lokalizáció HG esetén profylaktikus CSI javasolt.

CSI 30Gy

Boost a tumor ágyra 2 csigolyával felette és alatta a tu lokalisatiójának 45Gy-ig

Egyes tanulmányok 4 csigolya biztonsági zónát javasolnak

cauda lokalisatio esetén a Th6-S2-4 irradiációja 40Gy, tumorágy boost 50Gy-ig.

x meningeal tumours
X. Meningeal tumours

Benignus,semimalignus,malignus variánsai

Adjuváns irradiáció javasolt G3-4 anapl.meningeómáknál,recidíválódó meningeómáknál,subtotális resectio után,malignus variánsok irradiációja

ICRU pont dózisa 50-54Gy postop.,56-60Gy inop.esetben.

xii germ cell tumors
XII. Germ cell tumors

50-60%-ban pineális lokalisátió,supraselárisan 30-35%

Biokémiai markerok AFP,choriogonadotropín

10% a cranio-spinális terjedés esélye

CNS germinoma estén magasdózisú kemoterápia és transplantáció

Prof.CSI 25-35Gy kontroverz

Pozitív likvor esetében CSI

xiv tumours of the sellar region
XIV. Tumours of the sellar region

Craniopharyngeoma

PTV a tumor térfogata 1-2cm biztonsági zónával

Kritikus szervek chiasma opticum, predlzená miecha

50-54Gy

adenoma kezel se
Adenoma kezelése

Konzervatív - pituitáris hyperfunkció supressiója- endokrin therápia

Sebészet

Sugárkezelés subtotális resectio vagy invasív növekedő adenoma esetén

ICRU pont dózisa 45Gy

xv agyi metast zisok kezel se
XV. Agyi metastázisok kezelése

Teljes koponyaűri irradiáció

Opponálló latero-laterális mezők

36 - 40Gy / 20 fr.

Fontos az antioedemás kezelés

gyermekkori agydaganatok kezel se
Gyermekkori agydaganatok kezelése

Kemo és radiosenzitívabb

18 hónapos korig a sugárterápia kontraindikált

Nemzetközi kezelési protokollok SIOP, POG

norm lis sz veti k rosod s
Normális szöveti károsodás

Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek

Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg.

Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre.

Szerepátvétel az agyszövetben.

norm lis sz veti k rosod s gerincvel
Normális szöveti károsodás-gerincvelő

Tolerancia dózis 45Gy

Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása

5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg

norm lis sz veti k rosod s1
Normális szöveti károsodás

Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy

TD alatt késői károsodással nem kell számolni

Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5%

IMRT dóziseszkaláció 70Gy

a koponya r gi ban kont rozand rizik szervek
A koponya régióban kontúrozandó rizikószervek

Koponya,agy:külső kontúr,agyfelszín

Agytörzs

Jobb és bal szem

Szemlencsék

n.opticus,chiasma

Fakultatív: hypophysis

belső fül

toleranciad zisok
Toleranciadózisok

TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

toleranciad zisok2
Toleranciadózisok

TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

norm lis sz veti k rosod s2
Normális szöveti károsodás

Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis

Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan

Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása.

gli zis recid va
Gliózis - recidíva

PET CT

Diagnosztikus angiográfia

MR angiográfia

MR spectroscopia: cholín felvétel szerint – a magas anyagcseréjű ill. patol. erezett recidívát a gliózistól el lehet különíteni

adjuv ns kemoter pia indik ci i
Adjuváns kemoterápia indikációi

High grade astrocytoma

Ependymoma

PNET tumorok

egy b kezel sek indik ci i
Egyéb kezelések indikációi

Magas dózisú kemoterápia és csontvelő transplantáció szóba jöhet PNET és germinomák esetében.

Imunterápia – nincs evidencia

Bioterápia – vizsgálat tárgya

Postoperációs residuum stereotaxiás kezelése

Proton terápia

sug rter pi s s onkol gai int zet adatai
Sugárterápiás és Onkológai Intézet adatai

2006 35 agytumor irrad.

9 stereotaxia

2007 54 agytumor irrad.

5 stereotaxia

2008 29 agytumor irrad.

2009 37 agytumor irrad.

gbm kezel si protokoll
GBM kezelési protokoll

2005.decembere-2010.márciusa között

67 szövettanilag igazolt GBM beteg

Kezelés temozolomide protokoll szerint

3-D konformális 6MV X terápia 30x2Gy, napi 75mg/m2 temozolomide-val, heti 5-7 nap, sugárterápia 1-5 napokon, majd adjuváns temozolomide 1-5 napokon, 28 naponként ismételve progressióig

kezelt gbm betegeink elemz se
Kezelt GBM betegeink elemzése

Kezelt betegek száma 67

Átlag életkor

Nemi eloszlás N, F

Max. köv. idő 52 hó

Átlagos túlélés hó

2 éves túlélési arány %

Hematológiai G3-4 toxicitás <1%

rem nyeink
Reményeink

Radiokemoterápia klinikailag jelentős túlélési előnyt ad

Javul a medián túlélési mutató

Az adjuvánsan adott temozolomide-val reménységünk szerint a betegek szignifikáns része hosszú távú túlélő lesz

adatfeldolgoz s
Adatfeldolgozás

IDH1 mutáció kedvezőbb prognózist jelent

MGMT DNS-repair enzym, az alkyláló szerek okozta károsodásokat javítja, ha kikapcsolt állapotba kerül – metylálódik, jobb a prognózis

Sugárrezisztens agydaganatokban számos őssejt marker expressióját azonosították

adatfeldolgoz s1
Adatfeldolgozás

A betegek kora és neme

Tumor lokalizációja és mérete

Szövettani paraméterek: GFAP, Vimentin, MIB-1, CD 34, P 53

További prognosztikai tényezők: EGFR,

1p19q, MGMT

IDH1, CD 133 őssejt marker

onkoteambe val terjeszt s el tti teend k
Onkoteambe való terjesztés előtti teendők

Az agydaganat sugárterápia előtti szövettani elemzése

Sterotaxiás biopsia, kivétel az agytörzsi folyamatok biopsiájának problematikája

A likvor cytológiai vizsgálata

A hematogén szóródási típusú daganatoknál fontos a tüdő, csontok,parenchymatosus szervek staging vizsgálata.

Műtét utáni azonnali CT,MR – műtét utáni residuum és agyi oedema megkülönböztetése céljából.

ag ydaganatok irradi ci ja

Agydaganatok irradiációja

Normális szöveti károsodás idegrendszeri tumorok

kr nikus norm lis sz veti k rosod s idegrendszeri irrad
Krónikus normális szöveti károsodás idegrendszeri irrad.

Késői mellékhatás

Néhány hónap vagy év múlva

Patomechanizmusa vaszkuláris,demyelinizációs,autoimmun, oedematogén

Radionekrózis diffúz vagy fokális,kortikális atrophia,pszeudocysta képződés,leucoencephalopathia

Komoly,sokszor maradandó,akár letális kimenetelű károsodások

akut n o rm lis sz veti k rosod s idegrendszeri tumorok irrad
Akut normális szöveti károsodás idegrendszeri tumorok irrad.

a sugárkezelés alatt és közvetlenül utána

Patomechanizmusa – fokozott vaszkuláris permeabilitás

agyödéma diffúz és perifokális

Kimenetele uralható,de fatális is lehet

subacut norm lis sz veti k rosod s idegrendszeri irrad
Subacut normális szöveti károsodás idegrendszeri irrad.

Korai megkésett

Néhány héttel a sugárkezelés után

Szomnolencia szindróma

Lhermitte szindróma

Többnyire teljesen rendeződik

Patomechanizmusa korai demyelinizációs kórkép

norm lis sz veti k rosod s3
Normális szöveti károsodás

Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek

Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg.

Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre.

Szerepátvétel az agyszövetben

norm lis sz veti k rosod s4
Normális szöveti károsodás

Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis

Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan

Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása

Kivétel primer agyi lymfomák

norm lis sz veti k rosod s5
Normális szöveti károsodás

Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy

TD alattkésői károsodással nem kell számolni

Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5%

IMRT dóziseszkaláció 70Gy

norm lis sz veti k rosod s wbrt
Normális szöveti károsodás WBRT

36/3Gy,40/2.5Gy,50/2Gy

Boostkiegészítés is szóba jöhet

WBRT 45Gy 5% a toxicitás esélye

2/3 agyi besugárzásnál 50Gy

1/3 agyi besugárzásnál 60Gy

norm lis sz veti k rosod s stereotaxia
Normális szöveti károsodás-stereotaxia

Pontbesugárzás estén 20-22Gy

HDR-Al esetén 10-12Gy

LDR-Al esetén 50-60Gy

Pontbesugárzás esetén az agyidegek és az agytörzs dózisa ne haladja meg a 12(15)Gy mivel ilyen estben 25% az esélye a károsodásnak

Frakcionált stereotaxia dózisekvivalencia egyenletek alapján,36-40Gy/1.8-2.0

Biológiailag ekviv.dózis 100Gy

norm lis sz veti k rosod s gerincvel1
Normális szöveti károsodás-gerincvelő

Tolerancia dózis 45Gy

Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása

5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg

Palliatív kezeléseknél a 10-12x3Gy dózist a gerincvelő terhelése ne haladja meg

norm lis sz veti k rosod s gerincvel2
Normális szöveti károsodás-gerincvelő

TD perifériás idegek 54Gy

Neuroendokrin rendszer funkcionális károsodása koponyabázis besugárzás esetén akár 20Gy-től is lehet.

Gerincvelő sorosan kapcsolt szerv

A toleranciadózisok elvileg nem változnak

IMRT használatával limitált céltérfogatra alkalmazott 10x5Gy esetén a radionekrózis kockázata 50%.