Stand des RMK-Projektes „MSK-Rehabilitation“ Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow Dr. Karla Spyra

1. Stand des RMK-Projektes„MSK-Rehabilitation“ Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow Dr. Karla Spyra Dr. Marco Streibelt Gespräch mit Kortex am 25.10.07 Rehabilitanden-Management-Kategorien

2. Inhalt • Das Konzept der RMKs • Übersicht zu laufenden/geplanten RMK-Projekten • Aktueller Entwicklungsstand des RMK-Projektes „MSK“ • RMK-Assessment-Inventar MSK • RMK-Bedarfsgruppenbildung unter Rückgriff auf Assessmentdaten und statistische Modelle (latente Klassenanalyse) • Algorithmus für die Zuordnung von Patienten zu Bedarfsgruppen • Grundlagen für die individuelle Adjustierung der Bedarfslage im Vergleich zum Gruppenwert unter Rückgriff auf Assessment-bezogene Scorebildung in 6 Subdimensionen • Algorithmus für therapeutische Anforderungen pro Bedarfsgruppe • Diskussion

3. Das Konzept der RMKs • Gruppierungen von Rehabilitanden • mit definiertenBedarfsmerkmalenin den Dimensionen • Soma • Psyche • Sozialmedizin •  Klassifikatorische Grundlagen: ICD, ICF, Assessments • mit bedarfsbezogenenBehandlungsprozedurendifferenziert nach • Art und Kombination von Leistungen • Menge und zeitlichem Umfang von Leistungen •  Klassifikatorische Grundlagen: KTL, ETM, ZTM, AWMF-LL

4. Das Konzept der RMKs im Vergleich mit den DRGs Reha-Indikationsgruppen RMK-Hauptgruppen(~25) ... wie DRGs (z.B. Sucht; MSK; KHK) Rehabilitanden-Fallgruppen RMKs(~ 400) ... wie DRGs 1) Bedarfsmerkmale ICD, ICF, Assessmentdaten (2) bedarfsbezogene Behandlungsprozeduren(KTL) (z.B. Chronische Rückenschmerzen (CR RMK 1 bis 4))

5. 2. Übersicht zu lfd./aktuellen RMK-Projekten • RMK – MSK (01.01.06 – 30.06.08)gefördert durch: MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG,MediClin AG,Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH • RMK – Sucht (01.08.07 – 31.12.08)gefördert durch: AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft AG, AKG Dr. S. Zwick GmbH & Co. KG, buss | Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V., Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH, salus Klinik Lindow • RMK –DRV Projekt (MSK u. Sucht) (01.01.08 – 31.12.08)gefördert durch: beantragt bei DRV Bund, DRV Westfalen

6. 3. Aktueller Entwicklungsstand des RMK-Projektes „MSK“

7. RMK-Assessment-Inventar MSK - Fragebogen Beispiel – Chronische Rückenschmerzen X X X X X X X X X X X

8. Fragebogen Umfang/ inhaltliche Ausgestaltung • 6 Seiten / 32 Fragen / 66 Items • Somatische Dimension: 24 Items • Psychische Dimension: 33 Items • Sozialmedizinische Dimension: 9 Items • Ausfülldauer: 10 min

9. RMK-Assessment/ Skalen– somatische Dimension (24 Items) • Numerische Ratingskalen Schmerz (NRS): • (durchschnittliche, höchste gegenwärtige) Schmerzstärke der letzten 7 Tage (3 Items) • Pain Disability Index (PDI) • Erfassung der Behinderung durch Schmerz in den Lebensbereichen familiäre & häusliche Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung, lebensnotwendige Tätigkeiten (7 Items) • Short-Form-36 Health Survey, Skala Physische Funktionsfähigkeit • (10 Items) • Short-Form-12 Health Survey, Körperliche Summenskala • Lineare Kombination von Items der SF-36 Subskalen, insbesondere Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Körperliche Schmerzen (4 Items)

10. RMK-Assessment/ Skalen– psychische Dimension (33 Items) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…… • Short-Form-12 Health Survey, Psychische Summenskala • Lineare Kombination von Items der SF-36 Subskalen, insbesondere Vitalität, Soziale Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion, Psychisches Wohlbefinden (6 Items) • Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) • Subdimensionen: „Kompetenzerleben“/ Kognition (4 Items), Schmerzbedingte „Hilflosigkeit und Depression“ (5 Items), Schmerzbedingter Ärger (5 Items) • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) • Subskala Angst (7 Items) • Self-Efficacy for Managing Chronic Diseases (Stanford) • Erfassung des krankheitsbezogenen Selbstwirksamkeitsgefühls (6 Items)

11. RMK-Assessment/ Skalen– sozialmedizinische Dimension (9 Items) • Screening-Instrument Medizinisch-Berufliche Orientierung (SIMBO) • Identifizierung einer beruflichen Problematik mittels objektiver Daten und Selbstbeurteilung: Arbeitslosigkeit, Gegenwärtige Arbeitsunfähigkeit, Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit, Erwartung der beruflichen Klärung in der Rehabilitation, hohe wahrgenommene schmerzbezogene Beeinträchtigung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten im letzen Jahr sechs Monate und mehr (6 Items) • Fishbain-Items: • Erfassung der Intention zur Rückkehr zur Arbeit und Wahrnehmung der Arbeit: Stress am Arbeitsplatz, Körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz, Zufriedenheit mit Arbeitsplatz; • (3 Items)

12. Statistische Grundlagen der RMKs auf Bedarfsebene • Statistisch (latente Klassenanalyse) modellierte Bedarfsgruppen mit signifikanten Unterschieden in den reha-relevanten Dimensionen Somatik, Psyche, Sozialmedizin • Stabile Ergebnisse in unterschiedlichen Stichproben • Homogenität der Bedarfsgruppen statistisch nachgewiesen • Beispiel: 4 Bedarfsgruppen für Patienten mit chronischen Rückenschmerz

13. Charakterisierung der Bedarfsgruppen durch Assessment-MesswerteBeispiel: Somatische Beeinträchtigung Anmerkungen: ANOVA - Test auf Unterschiede, Zusammenhangsanalyse nach Eta, Tamhane T2 - Test auf Mehrfachvergleiche NRS: F=287,275 (p<.001), r=0,64, Tamhane T2: 1,2 – 3 – 4 PDI: F=326,583 (p<.001), r=0,74, Tamhane T2: 1,2 – 3 – 4 KSK: F=311,941 (p<.001), r=0,73, Tamhane T2: 1 – 2 – 3 – 4 PFI: F=173,467 (p<.001), r=0,63, Tamhane T2: 1 – 2 – 3, 4 Datenquelle: Studiendaten 2006/07; 16 Kliniken, N=815

14. Charakterisierung der Bedarfsgruppen

15. Algorithmus für die Zuordnung von Patienten zu Bedarfsgruppen • Klassifikation von Patienten nach ihren Assessmenttestwerten unter Verwendung der im statistischen Modell der latenten Klassenanalyse geschätzten Modellparameter (Koeffizienten) • Für jede der RMKs (latente Klassen) 1 - 4 wird berechnet, wie groß die Wahrscheinlichkeit (p) ist, dass der Patient unter den gegebenen Assessmenttestwerten zu dieser RMK (latente Klasse) gehört • Für jede RMK (latente Klasse) existiert somit eine eigene (logistische) Vorhersagefunktion der Wahrscheinlichkeit der Klassenzugehörigkeit • Der Patient wird dann derjenigen RMK zugeordnet,für die sich unter den gegebenen Asessmentergebnissen die höchste Wahrscheinlichkeit ergibt • Es ist eine 100%ige Zuordnung zu einer Gruppe möglich; zusätzlich wird ein assessmentbezogener individueller Korrekturwert berücksichtigt.

16. Algorithmus (z. Zt. als Excel-Makro)

17. >>> theoriebasierte Schwellenwertdefinition auf Basis von Assessmentmesswerten auf Einzelskalenebene >>> Ermittlung von 6 gruppierungsrelevanten Subdimensionen auf Basis dimensionaler Analyse der Assessmentmesswerte >>> Scorebildung zu den 3 Hauptdimensionen (Soma, Psyche, Sozialmedizin) Grundlagen für die individuelle Adjustierung der gruppenbezogenen Werte

18. Schwellenwertdefinition und Scorebildung(Somatische Dimension) Festlegung: Somatik (+): falls mindestens 1 von 3 Schwellenwerten erreicht ist, liegt eine hervorgehobene somatische Problemlage/Beeinträchtigung vor

19. Psychische Dimension: Schwellenwerte Festlegung: „Emotion“ (+): emotionale Beeinträchtigung bei Vorliegen von zwei der vier Kriterien„Kognition“ (+): kognitive Problemlage bei Vorliegen eines der beiden Kriterien (r nach Phi)

20. Sozialmedizinische Dimension: Schwellenwerte Festlegung: „Erwerb_lang“ (+): „längerfristige Erwerbsproblematik“ bei Vorliegen von zwei der drei Kriterien „Erwerb_akt“ (+): „aktuelle Erwerbsproblematik“ bei Vorliegen eines der drei Kriterien „Job“ (+): problematische „Wahrnehmung der Arbeit“ bei Vorliegen von zwei der drei Kriterien

21. Beziehung der 6 Subdimensionen zur Bedarfsgruppierung Somatik Erwerb_lang r=0,57 r=0,20 Bedarfsgruppen (B1 bis B4) r=0,59 r=0,43 Emotion Erwerb_akt sozmed psych r=0,33 r=0,25 Kognition Job erklärte Varianz der Bedarfsgruppen: Pseudo R2=0,789

22. Therapie-EmpfehlungStatistisch modellierte Therapiewerte • BG-TW: Bedarfsgruppen-Therapiewert • = Therapeutische Leistungskonfiguration für die jeweilige Bedarfsgruppe • IA-TW: Individuell adjustierter Therapiewert • = Adjustierung bei individueller Abweichung vom Behandlungsbedarf der Gruppe • Therapeutische Konfiguration • = BG-TW (CR1-4) + IA-TW

23. Empirische Konstruktion der BG-TW BG-TW (B1): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten ohne besondere Probleme BG-TW (B2): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem emotionalen Problem, aber keinen weiteren Problemen BG-TW (B3): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem somatischen Problem, aber keinen weiteren Problemen BG-TW (B4): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem somatischen und emotionalen Problem, aber keinen weiteren Problemen

24. Darstellung der BG-TW

25. Empirische Konstruktion des IA-TW • Ableitung eines individuellen Korrekturwertes zur Adjustierung (IA-TW) aus: • TWsoma, TWemo, TWkog, TWerwerb_l, TWerwerb_a, TWjob • Definition: • - individuelle Leistungskonfiguration bei Vorliegen eines bestimmten Problems • Dabei werden folgende Konstruktionsbedingungen angenommen: • TWsoma kann bei CR3 und CR4 nicht vergeben werden, da die Leistungen schon in den BG-TW enthalten sind • TWemo kann bei CR2 und CR4 nicht vergeben werden, da die Leistungen schon in den BG-TW enthalten sind • bei Multiproblematik (mehr als ein zusätzliches Problem, z.B. kognitiv und aktuelles Erwerbsproblem) werden die Leistungen nicht aufsummiert, sondern die jeweils höhere Leistungsmenge wird vergeben

26. Algorithmus für die zusätzliche Vergabe von IA-TW zu den BG-TW * Dieser TW ist nicht mit dem BG-TW kombinierbar, da die speziellen Leistungen des TW bereits im BG-TW berücksichtigt sind

27. Bedarfsgruppen-Therapiewert (BG-TW) + Individuell adjustierter Therapiewert (IA-TW) für B1

28. Bedarfsgruppen-Therapiewert (BG-TW) + Individuell adjustierter Therapiewert (IA-TW) für B1

29. Leitlinie Rückenschmerz (Deutsche RV): ein Beispiel ETM 1 Bewegungstherapie

30. RMK-Systematik therapeutischer Leistungen ‚MSK-Reha‘ Teil I

31. Übersetzung der Systematik nach KTL 2007 - Auszug

32. RMK-Grouper

33. Implementation der RMKs in Studienkliniken 4. Ausblick und Diskussion

34. Testkliniken für die Erprobung der RMKs • Median (2 Kliniken) • Mediclin (2 Kliniken) • Paracelsus (1 Klinik) • DRV Bund (1 Klinik) • DRV Westfalen (1 Klinik) • DRV Bayern-Süd (1 Klinik)

35. Organisationskonzept für den Einsatz des RMK-Assessments • Ziel-Vorstellung: Einsatz einer pc-basierten browser-gestützten Version, die vom Rehabilitanden direkt am PC ausgefüllt wird (PC-Optik und -Inhalt ist identisch mit der Papierversion des Fragebogens) • Alternativ: Papierversion wird vom Rehabilitanden ausgefüllt -> müsste jedoch von Klinikmitarbeitern nachträglich in den PC eingegeben werden

36. PC gestützte eindeutige Zuordnung des Patienten zu einer Bedarfsgruppe auf Basis von Assessmentmesswerten und TherapieempfehlungBeispiel – Chronische Rückenschmerzen Der Patient wird in die Bedarfsgruppe B4 eingeordnet. Zusätzlich wird ein assessmentbezogener individueller Korrekturwert berücksichtigt. Es wird eine Behandlungsempfehlung mit BG-TW und IA-TW generiert.

37. Rahmen-Zeitplan für den Praxistest der RMKs • bereits abgeschlossen • Optimiertes RMK-Assessment MSK • Algorithmus für die Zuordnung der Patienten zu RMK-Gruppen • Scorebildung für die bedarfsgruppenbezogene Nutzung der Assessment-Einzelmesswerte • Empirisch begründete Therapievorschläge • 1.10.2007 – 31.12.2007 • Konsentierung der Therapievorschläge • Implementation des RMK-Algorithmus in den Kliniken • 1.1.2008 – 30.6.2008 • Erhebung der Daten (4 Monate – T1 u. T2) • Auswertung der Daten (2 Monate)