Francine Bonnet (Anesthésiste Réanimateur) Richard Sinacer et David Naudin Encadrement USPI Hôpital Saint-Loui

1. Curarisation Résiduelle en USPI Francine Bonnet (Anesthésiste Réanimateur) Richard Sinacer et David Naudin Encadrement USPI Hôpital Saint-Louis

4. Ils empêchent la fixation de l’acétylcholine sur le récepteurs post-synaptique • Bloquent la transmission neuro-musculaire

5. Pour faciliter l’IOT • Pour faciliter l’accès au site opératoire (exemple chirurgie abdominale ) • Pour permettre la fermeture de la paroi • Pour faciliter l’adaptation ventilatoire en réanimation • Utilisation particulière lors des sismothérapies

6. Au réveil, le risque est la curarisation résiduelle • L’adducteur du pouce doit être employé pour la détection de curarisations résiduelles.(Debaene et Fiez -1991)

7. Une ventilation adéquate (VS, VT>5 ml/kg , 10<FR<30) • Un volume courant supérieur à 5 ml / kg, • Une fréquence respiratoire supérieure à 10 / min et inférieure à 30 / min, • Une déglutition avec la sonde d’intubation (TOF 4/4=20%) • Toux efficace • Une force de préhension de la main, • Une absence de diplopie, • Un Head Lift Test supérieur à 5 secondes (TOF 4/4 40%) • - la rétention d’une canule buccale entre les dents (impossible à réaliser chez lespatients intubés). (TOF 4/4 70%)

8. Fréquente au réveil • il estimpossible de prédire précisement la durée d’action des curares • il est clairement établi que lestests cliniques ne suffisent pas à garantir la décurarisation • De nombreuses études récentes ont confirmé que les muscles des voiesaériennes supérieures pouvaient être partiellement paralysés malgré 4 réponses au TOFavec un rapport T4/T1 entre 0.7 et 0.9 • le monitorage instrumental est la seuleméthode permettant d’exclure avec certitude une curarisation résiduelle

9. Le train de quatre (TOF pour « Train OF Four ») • Série de quatre stimulations à la suite de 0.2 ms sur 2 secondes (2Hz) qui permet deconstater la présence ou non d’une à quatre réponses. • Il permet donc une bonne quantification des réponses visuellement par le simplecompte du nombre de réponses musculaires ( 4 réponses signifient un T4/T1supérieure à 25%) • Il permet surtout une quantification« instrumentale » en mesurant l’intensité de la quatrièmeréponse par rapport à la première qui définie le rapport T4/T1.

10. On utilise donc un stimulateur électrique (curamètre) branchés sur des électrodes desurface( trajet du nerf ulnaire (ex-cubital). • On stimule l’adducteur du pouce, qui est le site le plus recommandé lors de la périodede décurarisation, les deux électrodes doivent être placées au bord interne de l’avantbras au-dessus du pli de flexion du poignet (distantes d’environ 4 cm). La réponseobtenue est une adductiondu pouce.

11. Les anticholinestérasiques sont des molécules qui agissent par inhibition del’acétylcholinestérase par conséquent sur la dégradation de l’acétylcholine dans la fentesynaptique ; ce qui va augmenter sa concentration. • Cette augmentation déplace progressivement le curare du récepteur de la jonctionneuromusculaire. NB : L’infirmier transmet les résultats du TOF au MAR qui est seul habilité à décider des modalités d’antagonisation • ANTAGONISATION = Décision médicale • CI : Insuffisance cardiaque sévère, prudence chez coronarien et asthmatique

12. Prostigmine (anticholinergique) posologie 0.04 mg/kg. • Atropine (bloqueur muscarinique) posologie 0.02 mg/kg. • Pourquoi antagoniser ? - La curarisation résiduelle non utile - La curarisation résiduelle fréquente - La curarisation résiduelle dangereuse car pas de protection des voies aériennes supérieures et altération de la réponse à l’hypoxie.

13. Ils sont liés à la stimulation des récepteurs muscariniques et justifient la prescriptionsimultanée d'atropine : - bradycardie, trouble du rythme et trouble de la conduction. - hypersalivation. - augmentation de la motricité digestive. - majoration d'un bronchoconstriction chez les patients asthmatiques instables (C.Indication de la réversion).

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