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Ischémies mésentériques

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D. Journois HEGP - Paris. Ischémies mésentériques. Quelles sont les propositions vraies ?. En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ;

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Presentation Transcript
quelles sont les propositions vraies
Quelles sont les propositions vraies ?
  • En artériographie l'arcade de Riolan :
    • Est toujours visible ;
    • Est un réseau anastomotique ;
    • Est une variation anatomique peu fréquente ;
    • N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ;
    • N'est visible que chez 20% des patients.
le d bit sanguin m sent rique est de
Le débit sanguin mésentérique est de :
  • 3% du débit cardiaque
  • 12% du débit cardiaque
  • 20% du débit cardiaque
  • 35% du débit cardiaque
  • 40% du débit cardiaque
rappel anatomique
Rappel anatomique
  • Tronc coeliaque
  • Art. mésentérique supérieure
  • Art. mésentérique inférieure
physiopathologie de la circulation m sent rique
Physiopathologie de la circulation mésentérique
  • Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) :
    • Débit pression-indépendant = régulation
      • myogénique
      • métabolique
  • Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM
  • Sepsis :
    • Existence de dysfonctions spécifiques
    • Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:783-800
physiopathologie de l isch mie m sent rique

3'

Couleur modifiée

15'

Perte de fonction

3h

Perte de cellules villositaires

6h

Nécrose transmurale = péritonite

Physiopathologie de l'ischémie mésentérique

Sténoses digestives, lésions de reperfusion

les l sions de reperfusion
Les lésions de reperfusion
  • Radicaux libres
  • Leucocytes activés (myéloperoxydase)
  • Plaquettes activées (thromboses)
  • Cytokines
  • Endotoxines
  • Bactéries

Facteurs essentiels du pronostic

isch mie m sent rique occlusive

Embolies artérielles (55%)

    • Troubles du rythme, ectasie OG, etc.
    • 40% d'antécédents emboliques
    • 20% d'embolies simultanées
    • AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal
  • Thromboses veineuses (20%)
    • Hypercoagulabilité :
      • AT, C, S, grossesse
      • Syndrômes myéloprolifératifs
      • Inflammation intra-abdominale
  • Thromboses artérielles (25%)
    • Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissement
    • Dissection, anevrismes, vascularites
    • AMS -> angle DJ - angle colique G
Ischémie mésentérique occlusive
isch mie m sent rique non occlusive
Ischémie mésentérique non occlusive
  • Ischémies aiguës
    • Bas débits primitifs (choc hémorragique…)
    • Vasoconstriction réflexe
    • Catécholamines, SRA, vasopressine
    • Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA)
  • Ischémies chroniques
    • Athérome = 95%
    • Proximales
    • Suppléances
    • 2/3 :
      • Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9
diagnostic clinique
Diagnostic clinique
  • Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990)
  • Difficile : peu de symptômes spécifiques
  • Faisceau d'arguments :
    • Athérome, âge, facteurs de risque ;
    • Notion "d'angor intestinal" ;
    • Douleurs intenses ;
    • Silence abdominal ;
    • Diarrhée sanglante tardive.
diagnostic biologique
Diagnostic biologique
  • Acidose métabolique
  • Hyperlactatémie
  • Hyperleucocytose (15-20 G/L)
  • Hémoconcentration
  • LDH, non spécifiques
  • [Amylase + Phosphorémie + CPKbb]
    • Jameson BJS 1982
  • CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100%
  • D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90%
      • Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8
asp tdm
ASP, TDM
  • Elimine les autres affections
  • Calcifications…
  • Epaississement de paroi (TDM)
echographie doppler
Echographie doppler
  • Gênée par les gaz
  • Nécessite un excellent opérateur
  • Exploration proximale exclusive
art riographie
Artériographie
  • Diagnostic
    • images spécifiques
    • thrombotique = proximal
    • embolique = distal
  • Analyse des collatérales
  • Traitement
    • Stent, désobstruction
  • Attention à la dose d'iode (!)
    • Hyperhydratation
autres techniques
Autres techniques
  • Flux muqueux laser-doppler
    • Technique limitée au colon (ou stomies)
  • pHi muqueux (tonométrie)
    • Non efficace sur l'AMS par voie gastrique
      • "Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991)
    • Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne
      • Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60
r animation
Réanimation
  • Restaurer l'hémodynamique
    • Expansion volémique
    • Monitorage de la précharge dépendance
    • Inotropes si besoin
      • (précharge indépendance + bas débit)
      • Nevière 1996, Levy 1997
    • Vasoconstricteur
      • A éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine
    • Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.
cath t risme
Cathétérisme

Angioplastie à ballonnet

Désobstruction par Fogarty

Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)

chirurgie
Chirurgie

Bilan des lésions

Aspect + odeur

Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ;

Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude)

Chirurgie vasculaire bien codifiée

Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures.

Héparine.

quelles sont le propositions vraies
Quelles sont le propositions vraies ?
  • En artériographie l'arcade de Riolan :
    • Est toujours visible ;
    • Est un réseau anastomotique ;
    • Est une variation anatomique peu fréquente ;
    • N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ;
    • N'est visible que chez 20% des patients.
le d bit sanguin m sent rique est de1
Le débit sanguin mésentérique est de :
  • 3% du débit cardiaque ;
  • 12% du débit cardiaque ;
  • 20% du débit cardiaque ;
  • 35% du débit cardiaque ;
  • 40% du débit cardiaque.