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Antibióticos I

Antibióticos I. USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS. Alessandra de Medeiros Magalhães Ana Cristina Vervloet do Amaral Camila Rocon de Lima Carolina Zorzanelli Costa Raquel de Fátima Quintino. BETALACTÂMICOS. PENICILINAS INIBIDORES DA β -lactamase CEFALOSPORINAS CARBAPENÊMICOS.

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Presentation Transcript

  1. Antibióticos I USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS Alessandra de Medeiros Magalhães Ana Cristina Vervloet do Amaral Camila Rocon de Lima Carolina Zorzanelli Costa Raquel de Fátima Quintino

  2. BETALACTÂMICOS • PENICILINAS • INIBIDORES DA β-lactamase • CEFALOSPORINAS • CARBAPENÊMICOS

  3. MECANISMO DE AÇÃO • PRESENÇA DE ANEL BETALACTÂMICO • LIGAÇÃO AS PBP´s DA MEMBRANA PLASMÁTICA DAS BACTERIAS • INIBIÇÃO DA SINTESE DA PAREDE BACTERIANA • OSMÓLISE

  4. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA • BETA-LACTAMASES • PBP COM BAIXA AFINIDADE • PORINAS

  5. PENICILINAS NATURAIS • Penicilina G: Benzatina (IM), Procaína (IM), Cristalina (EV) • Penicilina V (via oral): melhor em crianças USO CLÍNICO: 1- Cocos gram +: Streptococcos 2- Bacilos gram +: Listeria monocytogenes 3- Cocos gram -: Neisseria meningitidis 4- Anaeróbios da boca e orofaringe, exceto bacterioides fragilis. 5- Espiroquetas: Treponema pallidum e Leptospira interrogans

  6. TRATAMENTOS DE ESCOLHA • DIFTERIA • TÉTANO • SÍFILIS • FARINGOAMIGDALITE POR STREPTOCOCOS • PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA

  7. OXACILINA • PENICILINA PENICILINASE RESISTENTE • DROGA MAIS EFICAZ CONTRA S. aureus, EXCETO MRSA • VIA DE ADMINISTRAÇÃO: EV • UTILIZADA EM INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COMO FURUNCULOSE, BRONCOPNEUMONIAS, MENINGITES, SEPTICEMIAS, ABSCESSOS, ENDOCARDITE E CELULITE FLEGMONOSA

  8. AMINOPENICILINAS • AMPICILINA E AMOXACILINA • VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: VO, IM e EV • Espectro parecido ao das penicilinas naturais, e GRAM – SENSÍVEIS como H. influenzae, E. coli, Salmonella, Shigella • Uso diminuído: RESISTÊNCIA • INFECÇÕES SISTEMICAS: enterococo, S. viridans e Listeria • PORTADOR DE Salmonella typhi

  9. EFEITOS COLATERAIS • HIPERSENSIBILIDADE: ALERGIA, CHOQUE ANAFILÁTICO • NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA ALÉRGICA • INTOLERÂNCIA GASTROINTESTINAL – ORAIS / DIARRÉIA

  10. RESTRIÇÕES DE USO • BOA TOLERÂNCIA • ALERGIA PRÉVIA • REAJUSTE DE DOSE EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL GRAVE

  11. OUTRAS PENICILINAS • CARBOXIPENICILINAS: CARBENICILINA E TICARCILINA • ESPECTRO AMPLIADO PARA GRAM -, PRODUTORAS DE β-LACTAMASE: Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e P. aeruginosa • UREIDOPENICILINAS: MEZLOCILINA E PIPERACILINA • A PIPERACILINA É A PENICILINA COM MAIOR ATIVIDADE CONTRA P. aeruginosa

  12. ALERGIAS • Penicilinas • Reações de hipersensibilidade • Alergias - 10% • Choque Anafilático – 0,05% • Normalmente são bem toleradas

  13. CEFALOSPORINAS • PRIMEIRA GERAÇÃO • SEGUNDA GERAÇÃO • TERCEIRA GERAÇÃO • QUARTA GERAÇÃO

  14. PRIMEIRA GERAÇÃO • Espectro de ação: • Gram positivos: S. aureus oxacilina-sensível • Streptococcus • Orais: Cefalexina, Cefadroxil. • Parenterais: Cefalotina, Cefazolina. • Uso clínico: • Antibiótico-profilaxia peroperatória. • Tratam de escolha – infec estafilocócicas de pele e subcutâneo (VO)

  15. SEGUNDA GERAÇÃO • Espectro de ação: > para Gram + • < para Gram – • Orais: Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefprozil • Parenterais: Cefuroxima, Cefoxitima. • Uso clínico: • 1- Cefuroxime/Cefaclor – H. influenzae, M. catarrhalis e N. meningitidis Eficaz para S. pneumoniae e S. pyogenes Infecções respiratórias comunitárias. • 2- Cefoxitina – B. fragilis, Enterobactérias. • 3- Antibiótico-profilaxia para cirurgias abdômino-pélvica • 4- Tratamento de infec. por anaeróbios e Gram negativos.

  16. TERCEIRA GERAÇÃO • Espectro de ação: > contra Gram negativos • <<< contra Gram positivos • Oral: Cefxima, Cefpodoxime. • Parenteral: Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftazidima. • 1- Sem ação anti-pseudomonas - Ceftriaxone/Cefotaxima • Ação contra: Enterobactérias • Pneumococo • Neisseria meningitidis e N. gonorrhoeae • Uso clínico: Meningite bacteriana • Pn comunitária • Infecção intra-abdominal/pélvica • Otite • SNC – Sífilis • Gonorréia • Infecções nosocomiais não causadas por Pseudomonas • 2 – Ação anti-pseudomonas – Ceftazidime.

  17. QUARTA GERAÇÃO • Parenteral: Cefepime, Cefpirona. • Passam com facilidade pelas “porinas da P. aeruginosa • < afinidade às beta-lactamases • Uso clínico: Infecção nosocomial por Gram negativos multirresistentes. • Via adm: Parenteral: Cefepime • Cefpiroma

  18. EFEITOS COLATERAIS DAS CEFALOSPORINAS • Hipersensibilidade cutânea • Diarréia pela toxina da Clostridium difficile • Bem tolerada na insuficiência renal

  19. INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE •  Alternativa de combate à resistência aos antibióticos beta-lactâmicos. • Ácido Clavulânico • Sulbactam • Tazobactam

  20. INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE ÁCIDO CLAVULÂNICO • Associado a penicilinas ou cefalosporinas • Amplo espectro contra Gram +, Gram -, e anaeróbios • Ação antimicrobiana em altas concentrações • Inibidor competitivo irreversível

  21. ASSOCIAÇÕES • Amoxacilina + Clavulanato = Clavulin® (VO ou EV) • Ampicilina + Sulbactam = Unasyn® (EV, IM, ou VO) • USO CLÍNICO: • Gram +, Gram -, anaeróbios incluindo B. fragilis • Excelente para infecções comunitárias polimicrobianas: pneumonia aspirativa, pé diabético infectado, sinusite crônica • Ineficaz contra P.aeruginosa.

  22. ASSOCIAÇÕES • Piperacilina + Tazobactam = Tazocin® • USO CLÍNICO: • Espectro ampliado para P.aeruginosa. • Excelente para infecções nosocomiais como pneumonia • Monoterapia empírica no granulocitopênico febril

  23. CARBAPENÊMICOS • IMIPENEM e MEROPENEM • Gram + = S. aureus oxacilina-sensíveis e várias cepas de E.fecalis. • Gram - = todos os produtores de beta-lactamases, P.aeruginosa e Acinetobacter sp. • Anaeróbios = B.fragilis. •  Imipenem: associado à cilastatina (EV e IM) • Indutores de beta-lactamases, fazendo G- ficarem resistentes a outros beta-lactamicos • Atravessam a barreira hemato-encefálica • Alta resistência a beta-lactamases

  24. Uso Clínico: • Infecções graves hospitalares por microorganismos com resistência selecionada a outros medicamentos • Ainfecções pos-operatoria graves, sepses hospitalares, infecções e, pacientes com neoplasias e DM descompensada. • Meropenem: • Ação sinérgica com gentamicina: P. aeruginosa • vancomicina: estafilococos

  25. EFEITOS COLATERAIS • Pequeno risco de convulsões por Imipenem. • Efeitos semelhantes às Penicilinas e Cefalosporinas.

  26. 1. A.L.T., dez anos, 30 kg, três irmãos e pais desempregados, procura pronto atendimento com odinofagia alta há três dias, com dor espontânea em faringe, recusa alimentar e febre baixa (até 38º C). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas. Estabeleça o diagnóstico e tratamento. • Faringite viral, quadro gripal. • Tratamento: anti-inflamatório (Ibuprofeno), ingestão de muitos líquidos, e sintomáticos.

  27. 2. O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno, recebendo orientações para a casa. Houve uma melhora do estado clínico, e cinco dias depois voltou a ter febre, maior dor em faringe, aumento do volume do pescoço devido a gânglios bilaterais (bastante dolorosos). Não havia mais coriza e nem tosse. Ao exame mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril (39,1º C), com edema de amígdalas e úvula, além de placas esbranquiçadas e muco locais. Discuta o quadro e proponha tratamento. • A faringite viral evoluiu para um quadro de faringo-amigdalite bacteriana, provavelmente pelo S. pyogenes. • Tratamento: • Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única IM Ou • Penicilina V 1.500.000 UI de 6/6 horas VO por dez dias • Sintomáticos (anti-térmico caso febre) e gargarejo com água morna e bicarbonato.

  28. 3. Iniciado antibiótico oral, sintomáticos e orientações, o menor do caso acima foi encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º dia de tratamento, ainda com prostração e aumento da dor em garganta, com pouca aceitação alimentar. Exame mostrou redução dos sinais inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava globalmente edemaciado e com amígdala direita deslocada para o centro do cavum. Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta diagnóstico e conduta • Diagnóstico: • Abscesso periamigdaliano (complicação freqüente) • Tratamento: • Internar o paciente, drenar o abscesso e prescrever ATB EV : • Penicilina G cristalina 2.000.000 UI 4/4 h EV diluída no S.F. • Amoxacilina + Ac. Clavulânico 1500 mg 12/12 h EV

  29. 4. G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de Síndrome de Marfam, procura o laboratório de infectologia devido a febre há 15 dias, em investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere ainda astenia, anorexia e perda de 3 Kg no período. O exame físico mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já ter previamente um sopro suave devido prolapso), além de palidez e hepato-esplemomegalia discretas. Tem antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes do quadro, sem realização de qualquer profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica? Qual conduta antimocrobiana? • Endocardite bacteriana provavelmente por S. viridans ou anaeróbios orais. • Tratamento: Penicilina G cristalina 18.000.000 UI EV de 4/4 horas por quatro semanas + Gentamicina 80 mg de 8/8 horas por uma semana.

  30. 5- P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se prostrada e taquipnéica. Macicez em base pulmonar direita, com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico provável e quais as melhores opções da conduta antimicrobiana? • Diagnóstico : Pneumonia bacteriana ( Pneumonia pneumocócica) • Conduta: • Orientar a paciente para a ingestão de líquido • Prescrever a conduta anti-microbiana • Orientar a paciente para retornar em 72 horas. • Conduta anti-microbiana: • Amoxacilina 500mg VO 8/8h • Amoxacilina + Ácido clavulânico 1g VO 8/8 h • Penicilina G procaína – 1.2 milhão U , IM 12/12 h

  31. 6- Paciente de 12 anos, iniciou cefaléia e vômitos há 2 dias, com febre até 40º C. Procura serviço médico apresentando rigidez de nuca e Kernig positivo. Rash petequial em MMSS e tronco. Líquor com 3000 células com 45% de neutrófilos. Proteína de 90 mg% e glicose de 10 mg%. Bacterioscopia mostra a presença de diplococos gram negativo. Discuta diagnóstico, e conduta antimicrobiana. • Diagnóstico: • Meningite meningocócica ( líquor células > 1000, célula principal = neutrófilo, pressão liquórica 4+, proteína > 100, glicose >40) • Conduta: • Penicilina G cristalina 500.000 U/Kg de 6/6 h IV • Ceftriaxone ( cef 3a geração) – 2 g IV 12/12 h

  32. 7- R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral, toxemiado e hipotenso, com Blumberg positivo. Foi submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus presente na cavidade peritoneal. Foi feita apendicectomia, coleta e envio da secreção para cultura e lavagem vigorosa da cavidade com soro fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos possíveis de serem usados? • Agentes mais prováveis: • Bacilos Gram negativos e Anaeróbios • Tratamento – Internação. Manter por 4 a 5 dias: • Ceftriaxone 2g/dia + Metronidazol ou Clindamicina ou Cloranfericol 500mg - 8/8h • Metronidazol + Aminoglicosídeo (gentamicina) • Quinolona + Metronidazol • Uso isolado da Cefoxitina 1g 8/8h EV ( gram neg e Anaeróbios- induz resistência)

  33. 8- Uma semana após início do tratamento do paciente anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose discreta, e US do abdome revela ainda coleção em QID. É checada a cultura que mostrou Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta nova abordagem terapêutica. • Nova abordagem terapêutica: • Ceftazidima - 2g IV, 8/8h + Metronidazol 500mg, 8/8h • Cefepime – 2g IV 12/12h + Metronidazol 500mg, 8/8

  34. 9- J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário ativo de cocaína injetável, HIV positivo, CD4 240 células/mm3, sem tratamento antiretroviral. Procura serviço com queixas de febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas lesões em ambos pulmões, arredondadas e uma delas com nível hidro-aéreo. Discuta diagnóstico e tratamento. • Diagnóstico: • Pneumonia bacteriana por Staphylococcus • Hemocultura, ecocardiograma • Tratamento: • Oxacilina 2g EV de 4/4h por 10 a 14 dias.

  35. 10- K.M.L., 30 anos, professora, natural e procedente de Vila Velha, há 10 dias quando estava trabalhando foi surpreendida por uma enchente na escola em que leciona, próximo a um córrego. Participou de um mutirão para salvar equipamentos da escola, tendo intenso contato com a água da enchente. Hoje chega ao PS com queixas de febre, cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas observou icterícia e diminuição do volume urinário. Tem Hb=12,0, leucócitos=11200, plaquetas=80.000, AST=180, ALT=130, creatinina=2,1, K+=3,0 e CPK=450. EAS com 7 piócitos e numerosas hemácias. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento. • Diagnóstico: • Leptospirose – forma ictérica. • Conduta: • Hidratação – com Ringer Simples ou Soro Fisiológico • Diálise peritoneal nas primeiras 24 horas- Preservar a função renal. • Penicilina G cristalina 1 milhão U - EV 4/4h durante 7 dias • Ampicilina 1g , EV 6/6h, durante 7 dias. • Amoxacilina 500mg VO 8/8h ; 1g IV 8/8h • Eritromicina 500mg , VO 6/6h

  36. 11- J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de DST referindo lesão ulcerada endurecida e indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na ocasião VDRL=1/64. Sua esposa está grávida e refere alergia a penicilina (reação alérgica da pele há cerca de 10 anos). Qual o diagnóstico? Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente riscos na alergia à penicilina e conduta recomendada. • Diagnóstico: Sífilis Primária • Tratamento: • Homem: Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose única) • Mulher: VDRL • Teste cutâneo de sensibilidade • Dessensibilização • Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose única) • Conduta para o casal: Uso de preservativo de látex.

  37. 12- Paciente de 22 anos, procura médico com febre, otalgia e saída de secreção purulenta em ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se ruptura de membranas timpânicas bilateralmente. Discuta os agentes envolvidos e conduta antimicrobiana. • Diagnóstico: Otite Média Crônica • Agentes mais comuns: • S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus e Bacilos Gram negativos. • Conduta anti-microbiana • Amoxacilina + Ácido Clavulânico = 500mg de Amoxa + 125 mg de Clavulanato) 8/8h VO • Cefaclor VO 500mg 8/8h VO (Cefalosporina de 2a geração) • Quinolonas. • Além disso, faz-se necessário o uso de sintomáticos.

  38. 13- L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias, após quadro gripal. Há 48 horas com descarga nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial à noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e indique o tratamento. • Agentes possíveis • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes. • Conduta: Uso de sintomáticos, além de: • Amoxacilina VO 500mg 8/8h por 10-14 dias • Amoxacilina + Clavulanato 500 mg VO 8/8 h • Levofloxacina ( 1 comp 500 mg VO / 1x dia) • Cefalosp de 2a geração : Cefuroxime axetil - 500mg VO 12/12h.

  39. 14- M.J.S.D., 63 anos, feminina, cardiopata, com revascularização do miocárdio (com safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao serviço hoje com queixas de febre há 3 dias, com dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente. • Diagnóstico: Erisipela por Estreptococos da Grupo A ou Estáfilococos. • Tratamento: • Início: Internar a paciente e iniciar tratamento com ATB • Cefalotina 1g EV 4/4h - durante 3 a 5 dias. • Após alta hospitalar: • Cefalexina oral 500mg 4/4h, até completar 10 dias.

  40. 15- M.B.N. procura um Pronto Socorro com história de angina de recente começo, com dor prolongada e ECG com supra-desnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano de urgência sendo observada obstrução importante em vários seguimentos. É indicada revascularização miocárdica de urgência. Deve-se usar algum antibiótico frente à cirurgia? • Profilaxia antimicrobiana: Sim. Risco de infecções. • Agentes mais comuns: germes de pele ( Stphylococcus aureus, S. epidermidis) • Antimicrobiano: Cefazolina 2g EV 3/3h, na indução anestésica • Cefalotina 2g EV 2/2h, na indução anestésica

  41. 16- S.A.N., 30 anos, no quinto mês de gestação, inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre, vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais escura e disúria. Ao exame encontra-se febril, prostada, útero gravídico na CU, com PPL positiva à direita. EAS com piócitos incontáveis. Estabeleça o diagnóstico e conduta. • Diagnóstico: • Infecção do trato urinário alto – Pielonefrite Aguda. • Bacilos mais freqüentes: E. coli, Klebsiella, Proteus. • Conduta: • Internação, urocultura, hidratação, antibiograma • Cefotaxima ou Ceftriaxone EV , 2 g/dia 7-10 dias

  42. 17- Paciente com 53 anos, no 4º ciclo de QT para Ca de ovário, é admitida no hospital em quadro de febre de 40º C há 2 dias. Nega outras queixas e não há quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de causa da febre. Exame físico normal, exceto pela febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações, hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb=11, Htc=34 e plaquetas=195.000. Defina condutas e opções terapêuticas. • Neutropênico febril • Conduta: Suspender QT até melhorar; internação , hemocultura, hidratação. • Opções Terapêuticas: • Cefalosporina de 4 geração Cefepime – 2g 12/12h - EV • Cefalosporina de 3 geração Ceftazidima 2g EV 8/8 h + Aminoglicosídeo (Amicacina) 1g, 1 x ao dia • Piperacilina + Tazobactam

  43. 18- A paciente supra-citada, a despeito da terapia antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado geral, sepse, choque e ARDS, sendo transferida para CTI e submetida à ventilação mecânica no 3º dia de internação. No quinto dia de antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque, com recuperação parcial dos neutrófilos às custas do uso de Granulokine. Estabeleça nova conduta antimicrobiana. • Nova conduta anti-microbiana: • Meropenem – 1g , EV de 8/8h, diluído em 50ml de SF + Vancomicina 1g EV 12/12 h diluído em 100 ml de soro fisiológico ou soro glicosado • Imipenem – 500mg, EV de 6/6h (> custo) • Associar com : Anfotericina B (anti-fúngico). • Além disso: Urocultura + Hemocultura + Cultura do Líquor.

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