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Antibióticos I

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Antibióticos I. USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS. Alessandra de Medeiros Magalhães Ana Cristina Vervloet do Amaral Camila Rocon de Lima Carolina Zorzanelli Costa Raquel de Fátima Quintino. BETALACTÂMICOS. PENICILINAS INIBIDORES DA β -lactamase CEFALOSPORINAS CARBAPENÊMICOS.

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Presentation Transcript
antibi ticos i

Antibióticos I

USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS

Alessandra de Medeiros Magalhães

Ana Cristina Vervloet do Amaral

Camila Rocon de Lima

Carolina Zorzanelli Costa

Raquel de Fátima Quintino

betalact micos
BETALACTÂMICOS
  • PENICILINAS
  • INIBIDORES DA β-lactamase
  • CEFALOSPORINAS
  • CARBAPENÊMICOS
mecanismo de a o
MECANISMO DE AÇÃO
  • PRESENÇA DE ANEL BETALACTÂMICO
  • LIGAÇÃO AS PBP´s DA MEMBRANA PLASMÁTICA DAS BACTERIAS
  • INIBIÇÃO DA SINTESE DA PAREDE BACTERIANA
  • OSMÓLISE
mecanismos de resist ncia
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
  • BETA-LACTAMASES
  • PBP COM BAIXA AFINIDADE
  • PORINAS
penicilinas naturais
PENICILINAS NATURAIS
  • Penicilina G: Benzatina (IM), Procaína (IM), Cristalina (EV)
  • Penicilina V (via oral): melhor em crianças

USO CLÍNICO:

1- Cocos gram +: Streptococcos

2- Bacilos gram +: Listeria monocytogenes

3- Cocos gram -: Neisseria meningitidis

4- Anaeróbios da boca e orofaringe, exceto bacterioides fragilis.

5- Espiroquetas: Treponema pallidum e Leptospira interrogans

tratamentos de escolha
TRATAMENTOS DE ESCOLHA
  • DIFTERIA
  • TÉTANO
  • SÍFILIS
  • FARINGOAMIGDALITE POR STREPTOCOCOS
  • PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA
oxacilina
OXACILINA
  • PENICILINA PENICILINASE RESISTENTE
  • DROGA MAIS EFICAZ CONTRA S. aureus, EXCETO MRSA
  • VIA DE ADMINISTRAÇÃO: EV
  • UTILIZADA EM INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COMO FURUNCULOSE, BRONCOPNEUMONIAS, MENINGITES, SEPTICEMIAS, ABSCESSOS, ENDOCARDITE E CELULITE FLEGMONOSA
aminopenicilinas
AMINOPENICILINAS
  • AMPICILINA E AMOXACILINA
  • VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: VO, IM e EV
  • Espectro parecido ao das penicilinas naturais, e GRAM – SENSÍVEIS como H. influenzae, E. coli, Salmonella, Shigella
  • Uso diminuído: RESISTÊNCIA
  • INFECÇÕES SISTEMICAS: enterococo, S. viridans e Listeria
  • PORTADOR DE Salmonella typhi
efeitos colaterais
EFEITOS COLATERAIS
  • HIPERSENSIBILIDADE: ALERGIA, CHOQUE ANAFILÁTICO
  • NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA ALÉRGICA
  • INTOLERÂNCIA GASTROINTESTINAL – ORAIS / DIARRÉIA
restri es de uso
RESTRIÇÕES DE USO
  • BOA TOLERÂNCIA
  • ALERGIA PRÉVIA
  • REAJUSTE DE DOSE EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL GRAVE
outras penicilinas
OUTRAS PENICILINAS
  • CARBOXIPENICILINAS: CARBENICILINA E TICARCILINA
  • ESPECTRO AMPLIADO PARA GRAM -, PRODUTORAS DE β-LACTAMASE: Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e P. aeruginosa
  • UREIDOPENICILINAS: MEZLOCILINA E PIPERACILINA
  • A PIPERACILINA É A PENICILINA COM MAIOR ATIVIDADE CONTRA P. aeruginosa
alergias
ALERGIAS
  • Penicilinas
  • Reações de hipersensibilidade
  • Alergias - 10%
  • Choque Anafilático – 0,05%
  • Normalmente são bem toleradas
cefalosporinas
CEFALOSPORINAS

• PRIMEIRA GERAÇÃO

  • SEGUNDA GERAÇÃO
  • TERCEIRA GERAÇÃO
  • QUARTA GERAÇÃO
primeira gera o
PRIMEIRA GERAÇÃO
  • Espectro de ação:
  • Gram positivos: S. aureus oxacilina-sensível
  • Streptococcus
  • Orais: Cefalexina, Cefadroxil.
  • Parenterais: Cefalotina, Cefazolina.
  • Uso clínico:
  • Antibiótico-profilaxia peroperatória.
  • Tratam de escolha – infec estafilocócicas de pele e subcutâneo (VO)
segunda gera o
SEGUNDA GERAÇÃO
  • Espectro de ação: > para Gram +
  • < para Gram –
  • Orais: Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefprozil
  • Parenterais: Cefuroxima, Cefoxitima.
  • Uso clínico:
  • 1- Cefuroxime/Cefaclor – H. influenzae, M. catarrhalis e N. meningitidis

Eficaz para S. pneumoniae e S. pyogenes

Infecções respiratórias comunitárias.

  • 2- Cefoxitina – B. fragilis, Enterobactérias.
  • 3- Antibiótico-profilaxia para cirurgias abdômino-pélvica
  • 4- Tratamento de infec. por anaeróbios e Gram negativos.
terceira gera o
TERCEIRA GERAÇÃO
  • Espectro de ação: > contra Gram negativos
  • <<< contra Gram positivos
  • Oral: Cefxima, Cefpodoxime.
  • Parenteral: Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftazidima.
  • 1- Sem ação anti-pseudomonas - Ceftriaxone/Cefotaxima
  • Ação contra: Enterobactérias
  • Pneumococo
  • Neisseria meningitidis e N. gonorrhoeae
  • Uso clínico: Meningite bacteriana
  • Pn comunitária
  • Infecção intra-abdominal/pélvica
  • Otite
  • SNC – Sífilis
  • Gonorréia
  • Infecções nosocomiais não causadas por Pseudomonas
  • 2 – Ação anti-pseudomonas – Ceftazidime.
quarta gera o
QUARTA GERAÇÃO
  • Parenteral: Cefepime, Cefpirona.
  • Passam com facilidade pelas “porinas da P. aeruginosa
  • < afinidade às beta-lactamases
  • Uso clínico: Infecção nosocomial por Gram negativos multirresistentes.
  • Via adm: Parenteral: Cefepime
  • Cefpiroma
efeitos colaterais das cefalosporinas
EFEITOS COLATERAIS DAS CEFALOSPORINAS
  • Hipersensibilidade cutânea
  • Diarréia pela toxina da Clostridium difficile
  • Bem tolerada na insuficiência renal
inibidores da beta lactamase
INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE
  •  Alternativa de combate à resistência aos antibióticos beta-lactâmicos.
  • Ácido Clavulânico
  • Sulbactam
  • Tazobactam
inibidores da beta lactamase20
INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE

ÁCIDO CLAVULÂNICO

  • Associado a penicilinas ou cefalosporinas
  • Amplo espectro contra Gram +, Gram -, e anaeróbios
  • Ação antimicrobiana em altas concentrações
  • Inibidor competitivo irreversível
associa es
ASSOCIAÇÕES
  • Amoxacilina + Clavulanato = Clavulin®

(VO ou EV)

  • Ampicilina + Sulbactam = Unasyn®

(EV, IM, ou VO)

  • USO CLÍNICO:
  • Gram +, Gram -, anaeróbios incluindo B. fragilis
  • Excelente para infecções comunitárias polimicrobianas: pneumonia aspirativa, pé diabético infectado, sinusite crônica
  • Ineficaz contra P.aeruginosa.
associa es22
ASSOCIAÇÕES
  • Piperacilina + Tazobactam = Tazocin®
  • USO CLÍNICO:
  • Espectro ampliado para P.aeruginosa.
  • Excelente para infecções nosocomiais como pneumonia
  • Monoterapia empírica no granulocitopênico febril
carbapen micos
CARBAPENÊMICOS

• IMIPENEM e MEROPENEM

  • Gram + = S. aureus oxacilina-sensíveis e várias cepas de E.fecalis.
  • Gram - = todos os produtores de beta-lactamases, P.aeruginosa e Acinetobacter sp.
  • Anaeróbios = B.fragilis.
  •  Imipenem: associado à cilastatina (EV e IM)
  • Indutores de beta-lactamases, fazendo G- ficarem resistentes a outros beta-lactamicos
  • Atravessam a barreira hemato-encefálica
  • Alta resistência a beta-lactamases
uso cl nico
Uso Clínico:
  • Infecções graves hospitalares por microorganismos com resistência selecionada a outros medicamentos
  • Ainfecções pos-operatoria graves, sepses hospitalares, infecções e, pacientes com neoplasias e DM descompensada.
  • Meropenem:
  • Ação sinérgica com gentamicina: P. aeruginosa
  • vancomicina: estafilococos
efeitos colaterais25
EFEITOS COLATERAIS
  • Pequeno risco de convulsões por Imipenem.
  • Efeitos semelhantes às Penicilinas e Cefalosporinas.
slide26
1. A.L.T., dez anos, 30 kg, três irmãos e pais desempregados, procura pronto atendimento com odinofagia alta há três dias, com dor espontânea em faringe, recusa alimentar e febre baixa (até 38º C). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas. Estabeleça o diagnóstico e tratamento.
  • Faringite viral, quadro gripal.
  • Tratamento: anti-inflamatório (Ibuprofeno), ingestão de muitos líquidos, e sintomáticos.
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2. O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno, recebendo orientações para a casa. Houve uma melhora do estado clínico, e cinco dias depois voltou a ter febre, maior dor em faringe, aumento do volume do pescoço devido a gânglios bilaterais (bastante dolorosos). Não havia mais coriza e nem tosse. Ao exame mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril (39,1º C), com edema de amígdalas e úvula, além de placas esbranquiçadas e muco locais. Discuta o quadro e proponha tratamento.
  • A faringite viral evoluiu para um quadro de faringo-amigdalite bacteriana, provavelmente pelo S. pyogenes.
  • Tratamento:
  • Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única IM Ou
  • Penicilina V 1.500.000 UI de 6/6 horas VO por dez dias
  • Sintomáticos (anti-térmico caso febre) e gargarejo com água morna e bicarbonato.
slide28
3. Iniciado antibiótico oral, sintomáticos e orientações, o menor do caso acima foi encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º dia de tratamento, ainda com prostração e aumento da dor em garganta, com pouca aceitação alimentar. Exame mostrou redução dos sinais inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava globalmente edemaciado e com amígdala direita deslocada para o centro do cavum. Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta diagnóstico e conduta
  • Diagnóstico:
  • Abscesso periamigdaliano (complicação freqüente)
  • Tratamento:
  • Internar o paciente, drenar o abscesso e prescrever ATB EV :
  • Penicilina G cristalina 2.000.000 UI 4/4 h EV diluída no S.F.
  • Amoxacilina + Ac. Clavulânico 1500 mg 12/12 h EV
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4. G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de Síndrome de Marfam, procura o laboratório de infectologia devido a febre há 15 dias, em investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere ainda astenia, anorexia e perda de 3 Kg no período. O exame físico mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já ter previamente um sopro suave devido prolapso), além de palidez e hepato-esplemomegalia discretas. Tem antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes do quadro, sem realização de qualquer profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica? Qual conduta antimocrobiana?
  • Endocardite bacteriana provavelmente por S. viridans ou anaeróbios orais.
  • Tratamento: Penicilina G cristalina 18.000.000 UI EV de 4/4 horas por quatro semanas + Gentamicina 80 mg de 8/8 horas por uma semana.
slide30
5- P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se prostrada e taquipnéica. Macicez em base pulmonar direita, com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico provável e quais as melhores opções da conduta antimicrobiana?
  • Diagnóstico : Pneumonia bacteriana ( Pneumonia pneumocócica)
  • Conduta:
  • Orientar a paciente para a ingestão de líquido
  • Prescrever a conduta anti-microbiana
  • Orientar a paciente para retornar em 72 horas.
  • Conduta anti-microbiana:
      • Amoxacilina 500mg VO 8/8h
      • Amoxacilina + Ácido clavulânico 1g VO 8/8 h
      • Penicilina G procaína – 1.2 milhão U , IM 12/12 h
slide31
6- Paciente de 12 anos, iniciou cefaléia e vômitos há 2 dias, com febre até 40º C. Procura serviço médico apresentando rigidez de nuca e Kernig positivo. Rash petequial em MMSS e tronco. Líquor com 3000 células com 45% de neutrófilos. Proteína de 90 mg% e glicose de 10 mg%. Bacterioscopia mostra a presença de diplococos gram negativo. Discuta diagnóstico, e conduta antimicrobiana.
  • Diagnóstico:
  • Meningite meningocócica ( líquor células > 1000, célula principal = neutrófilo, pressão liquórica 4+, proteína > 100, glicose >40)
  • Conduta:
  • Penicilina G cristalina 500.000 U/Kg de 6/6 h IV
  • Ceftriaxone ( cef 3a geração) – 2 g IV 12/12 h
slide32
7- R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral, toxemiado e hipotenso, com Blumberg positivo. Foi submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus presente na cavidade peritoneal. Foi feita apendicectomia, coleta e envio da secreção para cultura e lavagem vigorosa da cavidade com soro fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos possíveis de serem usados?
  • Agentes mais prováveis:
  • Bacilos Gram negativos e Anaeróbios
  • Tratamento – Internação. Manter por 4 a 5 dias:
  • Ceftriaxone 2g/dia + Metronidazol ou Clindamicina ou Cloranfericol 500mg - 8/8h
  • Metronidazol + Aminoglicosídeo (gentamicina)
  • Quinolona + Metronidazol
  • Uso isolado da Cefoxitina 1g 8/8h EV ( gram neg e Anaeróbios- induz resistência)
slide33
8- Uma semana após início do tratamento do paciente anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose discreta, e US do abdome revela ainda coleção em QID. É checada a cultura que mostrou Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta nova abordagem terapêutica.
  • Nova abordagem terapêutica:
  • Ceftazidima - 2g IV, 8/8h + Metronidazol 500mg, 8/8h
  • Cefepime – 2g IV 12/12h + Metronidazol 500mg, 8/8
slide34
9- J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário ativo de cocaína injetável, HIV positivo, CD4 240 células/mm3, sem tratamento antiretroviral. Procura serviço com queixas de febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas lesões em ambos pulmões, arredondadas e uma delas com nível hidro-aéreo. Discuta diagnóstico e tratamento.
  • Diagnóstico:
  • Pneumonia bacteriana por Staphylococcus
  • Hemocultura, ecocardiograma
  • Tratamento:
  • Oxacilina 2g EV de 4/4h por 10 a 14 dias.
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10- K.M.L., 30 anos, professora, natural e procedente de Vila Velha, há 10 dias quando estava trabalhando foi surpreendida por uma enchente na escola em que leciona, próximo a um córrego. Participou de um mutirão para salvar equipamentos da escola, tendo intenso contato com a água da enchente. Hoje chega ao PS com queixas de febre, cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas observou icterícia e diminuição do volume urinário. Tem Hb=12,0, leucócitos=11200, plaquetas=80.000, AST=180, ALT=130, creatinina=2,1, K+=3,0 e CPK=450. EAS com 7 piócitos e numerosas hemácias. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento.
  • Diagnóstico:
  • Leptospirose – forma ictérica.
  • Conduta:
  • Hidratação – com Ringer Simples ou Soro Fisiológico
  • Diálise peritoneal nas primeiras 24 horas- Preservar a função renal.
  • Penicilina G cristalina 1 milhão U - EV 4/4h durante 7 dias
  • Ampicilina 1g , EV 6/6h, durante 7 dias.
  • Amoxacilina 500mg VO 8/8h ; 1g IV 8/8h
  • Eritromicina 500mg , VO 6/6h
slide36
11- J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de DST referindo lesão ulcerada endurecida e indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na ocasião VDRL=1/64. Sua esposa está grávida e refere alergia a penicilina (reação alérgica da pele há cerca de 10 anos). Qual o diagnóstico? Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente riscos na alergia à penicilina e conduta recomendada.
  • Diagnóstico: Sífilis Primária
  • Tratamento:
  • Homem: Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose única)
  • Mulher: VDRL
  • Teste cutâneo de sensibilidade
  • Dessensibilização
  • Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose única)
  • Conduta para o casal: Uso de preservativo de látex.
slide37
12- Paciente de 22 anos, procura médico com febre, otalgia e saída de secreção purulenta em ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se ruptura de membranas timpânicas bilateralmente. Discuta os agentes envolvidos e conduta antimicrobiana.
  • Diagnóstico: Otite Média Crônica
  • Agentes mais comuns:
  • S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus e Bacilos Gram negativos.
  • Conduta anti-microbiana
  • Amoxacilina + Ácido Clavulânico = 500mg de Amoxa + 125 mg de Clavulanato) 8/8h VO
  • Cefaclor VO 500mg 8/8h VO (Cefalosporina de 2a geração)
  • Quinolonas.
  • Além disso, faz-se necessário o uso de sintomáticos.
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13- L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias, após quadro gripal. Há 48 horas com descarga nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial à noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e indique o tratamento.
  • Agentes possíveis
  • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes.
  • Conduta: Uso de sintomáticos, além de:
  • Amoxacilina VO 500mg 8/8h por 10-14 dias
  • Amoxacilina + Clavulanato 500 mg VO 8/8 h
  • Levofloxacina ( 1 comp 500 mg VO / 1x dia)
  • Cefalosp de 2a geração : Cefuroxime axetil - 500mg VO 12/12h.
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14- M.J.S.D., 63 anos, feminina, cardiopata, com revascularização do miocárdio (com safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao serviço hoje com queixas de febre há 3 dias, com dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente.
  • Diagnóstico: Erisipela por Estreptococos da Grupo A ou Estáfilococos.
  • Tratamento:
  • Início: Internar a paciente e iniciar tratamento com ATB
  • Cefalotina 1g EV 4/4h - durante 3 a 5 dias.
  • Após alta hospitalar:
  • Cefalexina oral 500mg 4/4h, até completar 10 dias.
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15- M.B.N. procura um Pronto Socorro com história de angina de recente começo, com dor prolongada e ECG com supra-desnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano de urgência sendo observada obstrução importante em vários seguimentos. É indicada revascularização miocárdica de urgência. Deve-se usar algum antibiótico frente à cirurgia?
  • Profilaxia antimicrobiana: Sim. Risco de infecções.
  • Agentes mais comuns: germes de pele ( Stphylococcus aureus, S. epidermidis)
  • Antimicrobiano: Cefazolina 2g EV 3/3h, na indução anestésica
  • Cefalotina 2g EV 2/2h, na indução anestésica
slide41
16- S.A.N., 30 anos, no quinto mês de gestação, inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre, vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais escura e disúria. Ao exame encontra-se febril, prostada, útero gravídico na CU, com PPL positiva à direita. EAS com piócitos incontáveis. Estabeleça o diagnóstico e conduta.
  • Diagnóstico:
  • Infecção do trato urinário alto – Pielonefrite Aguda.
  • Bacilos mais freqüentes: E. coli, Klebsiella, Proteus.
  • Conduta:
  • Internação, urocultura, hidratação, antibiograma
  • Cefotaxima ou Ceftriaxone EV , 2 g/dia 7-10 dias
slide42
17- Paciente com 53 anos, no 4º ciclo de QT para Ca de ovário, é admitida no hospital em quadro de febre de 40º C há 2 dias. Nega outras queixas e não há quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de causa da febre. Exame físico normal, exceto pela febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações, hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb=11, Htc=34 e plaquetas=195.000. Defina condutas e opções terapêuticas.
  • Neutropênico febril
  • Conduta: Suspender QT até melhorar; internação , hemocultura, hidratação.
  • Opções Terapêuticas:
  • Cefalosporina de 4 geração Cefepime – 2g 12/12h - EV
  • Cefalosporina de 3 geração Ceftazidima 2g EV 8/8 h + Aminoglicosídeo (Amicacina) 1g, 1 x ao dia
  • Piperacilina + Tazobactam
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18- A paciente supra-citada, a despeito da terapia antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado geral, sepse, choque e ARDS, sendo transferida para CTI e submetida à ventilação mecânica no 3º dia de internação. No quinto dia de antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque, com recuperação parcial dos neutrófilos às custas do uso de Granulokine. Estabeleça nova conduta antimicrobiana.
  • Nova conduta anti-microbiana:
  • Meropenem – 1g , EV de 8/8h, diluído em 50ml de SF + Vancomicina 1g EV 12/12 h diluído em 100 ml de soro fisiológico ou soro glicosado
  • Imipenem – 500mg, EV de 6/6h (> custo)
  • Associar com : Anfotericina B (anti-fúngico).
  • Além disso: Urocultura + Hemocultura + Cultura do Líquor.