海淀区医保中心

1. 参保人持卡就医流程及社保卡使用注意事项 海淀区医保中心

2. 名词解释 社保卡： 病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》 医保手册： 《北京市学生儿童医疗保险手册》 红名单：享受医疗保险待遇人员名单

3. ）门、急诊就医结算流程 入库成功数据：打印《申报表》 诊疗费按2元定额纳入报销范围。 社保卡 病历手册 医保手册 社保卡 结算结果写卡 门诊收费单据 病历 手册 数据上传 费用申报 向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报 \ 就医 费用结算 挂 号 48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统 垫付:基金及个人账户支付部分 其余费用 患者现金 交纳 处 方 系统 自动审核 经办人员 人工复核 费用支付

4. 医生开具转诊单 参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续 定点医疗机构医保办将转诊信息写卡 转诊 办理转诊后，在转入医疗机构发生的费用发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算

5. 参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。

6. 在校学生儿童特病审批由学校到医保中心办理 《北京巿城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》

7. 异地审批 《北京巿城镇居民大病医疗保险异地就医申报审批单》 在校生由学校统一到医保中心办理审批

8. 医疗费用报销 持卡人员　直接在医院结算 未发卡人员　门诊费用交户口所在地社保所，由社保所统一报送 持卡的异地就医人员发生的异地费用及急诊未刷卡费用交户口所在地社保所，办理报销手续

9. 用卡前医疗费用清算 2013年1月1日之后发卡（预计为三四月份左右），拿到社保卡后，尽快将2013年已发生门诊费用一次性交社保所办理报销手续，报销完后再使用社保卡就医。

10. 社保卡使用注意事项 为保障参保人员的合法权益不受侵害，确保基本医疗保险制度平稳运行和医疗保险基金安全，防止和打击各种骗取基本医疗保险基金行为，京人社发[2010]5号文发布了《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》，自2010年12月1日施行。

11. 第一条　为保障参保人员的合法权益，保证基本医疗保险制度平稳运行和基金安全，防止和打击各种骗取基本医疗保险基金行为，根据《北京巿基本医疗保险规定》制定本办法。第一条　为保障参保人员的合法权益，保证基本医疗保险制度平稳运行和基金安全，防止和打击各种骗取基本医疗保险基金行为，根据《北京巿基本医疗保险规定》制定本办法。 第二条　参加本巿基本医疗保险的人员，适用本办法。 参保人员违反基本医疗保险规定处理办法

12. 第三条　参保人员应持本人社会保障卡实名就医第三条　参保人员应持本人社会保障卡实名就医 第四条　参保人员有下列行为之一的，记入医疗保险信用信息系统，实施重点监督检查： （一）伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的 （二）以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的； （三）转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的； （四）将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的；

13. （五）冒名住院骗取医疗保险基金的； （六）享受医疗保险待遇的条件发生变 更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的； （七）经巿级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为

14. 第五条 参保人员有本办法第四条行为的，按国家法律和本市有关规定给予处理。

15. 第六条　参保人员有本办法第四条行为的，实施重点监督检查，期限为三年。重点监督检查期间，改变结算方式，该参保人发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用，由个人全额现金支付，经指定的区县医疗保险经办机构审核后，一年一次按规定给予报销医疗费用。第六条　参保人员有本办法第四条行为的，实施重点监督检查，期限为三年。重点监督检查期间，改变结算方式，该参保人发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用，由个人全额现金支付，经指定的区县医疗保险经办机构审核后，一年一次按规定给予报销医疗费用。

16. 第七条　参保人员在定点医疗机构门诊就医次数和门诊医疗费用异常的，社会保险经办机构应当将其列入医疗保险重点审核范围。被列入医疗保险重点审核范围的参保人员应当配合社会保险经办机构对其进行医疗费用审核；不配合社会保险经办机构对其进行医疗费用审核的，社会保险经办机构可以采取暂时改变门诊医疗费用结算方式，由持卡就医实时结算改为个人全额垫付后再报销。第七条　参保人员在定点医疗机构门诊就医次数和门诊医疗费用异常的，社会保险经办机构应当将其列入医疗保险重点审核范围。被列入医疗保险重点审核范围的参保人员应当配合社会保险经办机构对其进行医疗费用审核；不配合社会保险经办机构对其进行医疗费用审核的，社会保险经办机构可以采取暂时改变门诊医疗费用结算方式，由持卡就医实时结算改为个人全额垫付后再报销。

17. 第八条　巿和区（县）人力资源和社会保障部门应当加强对参保人员、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险规定情况的监督检查；巿和区县医疗保险经办机构应当加强对医疗保险费用支出的审核。第八条　巿和区（县）人力资源和社会保障部门应当加强对参保人员、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险规定情况的监督检查；巿和区县医疗保险经办机构应当加强对医疗保险费用支出的审核。 第九条　举报违反基本医疗保险规定、骗取医疗保险基金行为的，经查证属实，按照《北京巿社会保险基金监督举报奖励试行办法》给予奖励。 第十条　本办法自2010年12月1日起施行。

18. 医保中心咨询电话 特病审批 异地就医审批 医疗费用报销 咨询电话：82071188转8360

19. Thank You !