ניהול הטיפול הסעודי במטופל עם סכרת מסוג 1 וסוג 2

1. ניהול הטיפול הסעודי במטופל עם סכרת מסוג 1 וסוג 2 פלורה חיים R.N M.A.

2. סוכרת • הינה קבוצה של הפרעות מטבוליות המאופיינות ברמות גבוהות של גלוקוז בדם, כתוצאה מפגיעה בייצור והפרשת האינסולין מתגובה תאית מופחתת.

3. סוכרת • העלייה הכרונית ברמת הגלוקוז בדם במגוון המצבים השונים של מחלת הסוכרת , מלווה בפגיעה ארוכת טווח ואו אי ספיקה של איברים שונים . • מחלה סיסטמית ,פרוגרסיבית הפוגעת בתוחלת ובאיכות חייו של המטופל –מחלה כרונית.

4. סוכרת • האבחנה של מחלת הסוכרת פשוטה ומבוססת על מדידת רמות הגלוקוז בדם. • קיימים סוגים שונים של המחלה , בעלי אטיולוגיות רבות ומגוונות ועם קשת רחבה של הפרעות מטבוליות וביטוי קליני.

5. שכיחות הסוכרת בארץ • כ- 400,000 סוכרתיים מאובחנים בישראל. • כ- 200,000 איש בישראל חולים בסוכרת ואינם מאובחנים: "סכרת סמויה". • שכיחות הסוכרת הינה 6-8% באוכלוסייה הישראלית . • בגילאים מבוגרים עולה שכיחותה ל-15%.

6. שכיחות הסוכרת בארץ • מחקרים רבים מעידים על כך ש 60% מחולי הסוכרת אינם מאוזנים. • ישנה עליה בתחלואה ממחלת הסוכרת בצורה משמעותית. • הצפי בעתיד – מגיפה עולמית. האגודה הישראלית והמועצה הלאומית למניעת סוכרת 2011

7. שכיחות סוכרת בעולם 26.5 84.5 14.2 32.9 132.3 17.5 +24% +57% +23% 9.4 14.1 15.6 +50% 22.5 1.0 +44% 1.3 +33% Wild S, et al. Diabetes Care 2004;27:1047―53. * Updated from .* Zimmet P, et al. Nature 2001;414:782―7 . 2000: 151 million 2010: 220 million + ~50% 2025: 300 million + ~100% 2030: 366 million + ~145%

8. סוכרת • הגדרת סוכרת מיושמת לפי WHO ארגון הבריאות הבינלאומי , ועי' הNational diabetes data group והם מוסכמים על כלל ארגוני הסוכרת בעולם.

9. אבחון סכרת • נוכחות סימפטומים של סוכרת עם תיעוד של בדיקת סוכר אקראית שערכה גבוה מעל 200 מג'%. • רמת גלוקוז בצום שערכה שווה או גבוה מ 126 מג'%. • רמת סוכר בצום שערכה שווה או גבוה מ200מג% לאחר העמסת סוכר פומית 75 גר'.

10. אבחון סכרת יעדי הטיפול – רמות הסוכר המומלצות לפי ה- *ADA / EASD (איגודי סוכרת אמריקאי ואירופאי). • HbA1c<7% • סוכר בצום 70-130 מ"ג%. • סוכר שעתיים לאחר האוכל מתחת ל- 180 מ"ג . • *DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

11. אבחון סכרת • איגודי הבריאות ממליצים למדוד את רמות ההמוגלובין A1C כל 3 חודשים בחולה שאינו מאוזן ואחת ל- 6 חודשים בחולה אשר הגיע לאיזון. *DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

12. הקשר ביןHbA1c לבין רמות סוכר ממוצעות A1C(%) mg/dl 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 Diabetes Care 2009; S13-S61

13. מבחני אבחון • נעשים מבחנים שבהם נבדקים תהליכים שונים של מטבוליזם הגלוקוז ,רמת הסוכר שלהם תיבדק בצום ובמבחן העמסת סוכר.

14. מבחני אבחון • מבחן העמסת סוכר של 75 מג' . • אנשים בעלי ערכי סוכר שאינם עולים על 140מג'% לאחר שעתיים נמצאים בטווח הנורמוגליקמי וניתן לכנותם :{בטווח הנורמה}. NORMAL GLUCOSE TOLERANCE

15. מבחני אבחון • אלה אשר ערכיי הסוכר שלהם לאחר שעתיים גבוהים מ-140 מג'%,אך נמוכים או שווים ל-199מג% יכונו :{אי סבילות לגלוקוז}. IGT-IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE פגיעה בוויסות איזון ערכיי סוכר בדם בצום.

16. מבחני אבחון • ערך הסף של 100 - 125מג'% כערך המבדיל בין רמות סוכר תקינות בצום לבין הפרעה ברמת הסוכר בצום. • שעתיים לאחר האוכל . IFG-IMAIRED FASTING GLUCOSE פגיעה באיזון רמות הסוכר שעתיים לאחר האוכל.

17. קריטריונים לאבחון מחלת הסוכרת סוכרת IFG IGT נורמה בצום גדול או שווה ל-mg/dl126 100-125 mg/dl עד 100 mg/dl שעתיים אחרי ארוחה גדול או שווה ל-mg/dl200 140-190 mg/dl עד 140 mg/dl בדיקה אקראית mg/dl200 +סימפטומים Diabetes Care 2007; S4-S41

18. סוגי סוכרת • 1.טרום סוכרתPREDIABETES • 2. סוכרת מסוג 1 Type 1 Diabetes • 3. סוכרת מסוג 2 Type 2 Diabetes • 4.סוכרת הריונית Diabetes during pregnancy

19. טרום סוכרתPREDIABETES • מטופלים אשר ערכיי הגלוקוז חורגים מן הטווח התקין: סוכר תקין בצום {נורמוגליקמיה} אך אינם מגיעים לערכים העונים על הגדרה של סוכרת , נכללים בטווח הטרום - סכרתי.

20. טרום סוכרתPREDIABETES • מטופלים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לחלות, הן במחלת הסוכרת והן במחלות לב וכלי דם, ועל כן מהווים קבוצת יעד חשובה להתערבות צוות רב מקצועי.

21. סוכרת מסוג 1 Type 1 Diabetes • סכרת תלוית אינסולין. • בין 5% ל10% מחולי הסוכרת לוקים בה , תאי ביתא בלבלב האחראים לייצור אינסולין, נהרסים על ידי המערכת החיסונית, {תהליך אוטואימוני}.

22. סוכרת מסוג 1 Type 1 Diabetes • יש צורך בזריקות אינסולין כדי לשלוט ברמת הגלוקוז בדם. • סוכרת מסוג 1 מופיעה באופן פתאומי בדרך כלל לפני גיל 30 - "סוכרת נעורים". • יש להתאים את ייעדי הטיפול למטופל .

23. סוכרת מסוג 2 Type 2 Diabetes • סוכרת שאינה תלוית אינסולין. • בין 90% ל95% מחולי הסוכרת הלוקים בסוכרת מסוג 2. • נובעת מירידה ברגישות לאינסולין {עמידות}, או מירידה בכמות האינסולין המיוצר.

24. סוכרת מסוג 2 Type 2 Diabetes • פוקדת לרוב אנשים מעל גיל 30 ואנשים הלוקים בהשמנת ייתר ,מעשנים,יתר ל.ד. ,תזונה לקויה, ערכיי כולסטרול גבוהים, אורך חיים לקוי.

25. סוכרת מסוג 2 Type 2 Diabetes • מטופלת תחילה באמצעות פעילות גופנית ודיאטה, ובמקרה הצורך באמצעות טיפול תרופתי PO או בשילוב עם אינסולין להורדת רמת הגלוקוז. • יש להתאים את ייעדי הטיפול למטופל .

26. סוכרת הריונית • אינה מוגדרת כמחלה. • מצב של תנגודת {אי סבילות} לפחמימות המתגלה לראשונה בהריון {בשליש השני או השלישי}, וחולף לאחר הלידה במרבית המקרים. • הורמוני השלייה המופרשים ברמה גבוהה גורמים לתנגודת לאינסולין.

27. סוכרת הריונית • פוקדת נשים מעל גיל 25,נשים מתחת לגיל 25 הלוקות בהשמנת ייתר ,נשים עם רקע משפחתי-דרגה 1. • ערכיי הגלוקוז יעלו לערכים פתולוגיים, בשל העדר רמות מספקות של אינסולין על מנת להתמודד עם הדחק המטבולי של הורמוני ההיריון.

28. סימני הסוכרת • פולידיפסיה- צמא מוגזם. • פוליפאגיה – רעב מוגבר. • תרדמת- סטופור, {מאמץ בהתעוררות}. • עיניים –ראיה מטושטשת. • חמצת מטבולית על רקע אי ספיקת כליות או קטואצידוזיס.

29. סימני הסוכרת • מע' העיכול- ירידה במשקל,הקאות, בחילות,כאבי בטן. • מע' השתן- פוליאוריה –שתן מוגבר. גולוקוזאוריה –סוכר בשתן.

30. סימני הסוכרת • נשימהkussmaul breathing היפר וונטילציה. נשימה מהירה,עמוקה ומאומצת מאפיינת אצידוזיס. ריכוז גבוה של חומצה בדם, המופיע בסוכרת לא מאוזנת, במחלת כליה קשה, ובמחלות ריאה.

31. סיבוכי הסוכרת • מתחלקים לסיבוכים חריפים וסיבוכים כרוניים. • סיבוכים חריפים נוצרים עקב פרקי זמן קצרים של חוסר איזון ברמת הגלוקוז בדם.

32. סיבוכי הסוכרת • מחלת כלי דם גדולים: עורקים כליליים, היקפיים ומוחיים,CVD קרדיו וסקולריות ושבץ מוחי. • מחלת כלי דם קטנים: עיניים : רשתית,עיוורון במבוגרים. כליות : אי ספיקת כליות.

33. סיבוכי הסוכרת • מחלת עצבים היקפית : עצבים סנסורים, מוטורים ואוטונומיים, סיבה המובילה לכריתת גפה שאינה חבלה.

34. סיבוכי סוכרת • הפגיעה מתבטאת באברי מטרה : • פגיעה עינית : Diabetic retinopathy • פגיעה כילייתית :Diabetic nephropathy • פגיעה עצבית : Diabetic neuropathy • אירוע מוחי : Stroke • מחלה לבבית :טרשת עורקים Lipid disorders • ליקוי בתפקוד המיני :אין אונות Impotence

35. ניטור סיבוכי הסוכרת • עיניים: בדיקת קרקעית לפחות פעם בשנה. • כליות: בדיקת שתן לקביעת יחס חלבון-קראטינין ורמות קראטינין בדם לפחות פעם בשנה. • פגיעה בעצבים פריפריים (נוירופתיה): בדיקה של תחושה ברגליים ועדות לנוירופתיה אוטונומית(לב, מערכת עיכול, שתן ומין) לפחות פעם בשנה.

36. ניטור סיבוכי הסוכרת • בדיקת רגלים מקיפה: הכוללת דפקים, תחושה (ממספר סוגים), הגיינה, יובש ופצעים לפחות פעם בשנה על ידי רופא מטפל. • ברמת המטופל חשוב להקפיד על שטיפה יומית, ריכוך (קרם) וסקירת הרגל לשלילת פצעים או חתכים.

37. היפוגליקמיה Hypoglycemia • תת גלוקוז בדם. היפוגליקמיה מוגדרת כערכי סוכר מתחת ל- 70 מ"ג%. • היפוגליקמיה מתבטאת באופן שונה אצל אנשים שונים. • במידה וההיפוגליקמיה לא מטופלת וערכי הסוכר ממשיכים לרדת ייתכנו התכווצויות ועלפון.

38. היפוגליקמיה Hypoglycemia • מגוון הסימפטומים כוללים: בלבול, חוסר ריכוז, חולשה, חרדה, איטיות, הזעה, פעימות לב מהירות, רעד, בחילה, כאבי ראש, נימול, טשטוש ראיה, סחרחורת וחוסר יציבות.

39. היפוגליקמיה Hypoglycemia • כאשר יש חשש להיפוגליקמיה, חשוב לוודא את האבחנה באמצעות בדיקת רמת סוכר בדם.

40. טיפול בהיפוגליקמיה • טיפול בחולה בהכרה : • מתן שתייה כוס נוזל המכיל סוכר ,תה עם 2-3 כפיות סוכר, מיץ פרות, קוקה קולה . • או נטילת 2-4 טבליות סוכר. • לאחר מכן, לאכול פחמימה מורכבת הנספגת לאט, כמו פרוסת לחם עם גבינה.

41. טיפול בהיפוגליקמיה • טיפול בחולה מחוסר הכרה: הזרקת 1 מ"ג GLUCAGON תוך – שרירי, או להזריק גלוקוז בריכוז 10% - 25% לתוך הוריד, ע"י דילול תמיסה של 50%  כ- 15 – 20 גרם למבוגר ,(60 מ"ל גלוקוז 25%).

42. גלוקגוןglucagon • הורמון המיוצר על-ידי תאי אלפא בלבלב הפועל בעיקר בתאי הכבד על מנת לסייע בייצור סוכר (גלוקונאוגנזה). • מופרש בעיקר כשרמת הסוכר בדם יורדת ומסייע בכך בשמירה על איזון רמת סוכר קבועה פחות או יותר בדם. • ברמת סוכר גבוהה, מופרש הורמון האינסולין ומעכב את הפרשת הגלוקגון.

43. ערכת גלוקגון • גלוקגון מלאכותי משמש כתרופה לטיפול בהיפוגליקמיה חמורה –איבוד הכרה. • השפעת הגלוקגון מורגשת לאחר 5 עד 20 דקות. • במידה ואפשר ואין סכנה של חנק או הקאה מומלץ לאכול פחמימה.

44. טיפול בהיפוגליקמיה • כשהמטופל חוזר להכרה, המשך הטיפול יעשה כמו בטיפול בהכרה. • מומלץ להפנות למעקב בבית חולים כאשר החולה צורך תרופות או סוגי אינסולין ארוכי טווח, מאחר שההיפוגליקמיה עלולה להימשך 48-72 שעות.

45. היפרגליקמיה Hyperglycemia • מצב של רמת סוכר מוגברת בדם (יותר מ־125 מ"ג% בצום). • נגרמת ממחסור באינסולין או מתנגודת לפעילות האינסולין.

46. היפרגליקמיה Hyperglycemia • מצב זה, להבדיל מהיפוגליקמיה, מתפתח באיטיות וסימניו פחות ברורים. • היפרגליקמיה יכולה להיות זמנית ולחלוף מעצמה תוך כמה שעות. • סימנים :• צימאון.• השתנה מרובה.• חולשה ועייפות.

47. היפרגליקמיה Hyperglycemia • חשוב לשים לב במיוחד להיפרגליקמיה, שמתפתחת לרמות שמעל 250 מ"ג% ולפנות לייעוץ לצוות המטפל. • חוסר טיפול עלול לגרום התייבשות עד כדי איבוד ההכרה –תרדמת. • בכל מצב של חשד להתפתחות היפרגליקמיה יש לפנות לייעוץ לצוות המטפל. 

48. חמצת סוכרתית • חמצת מטבולית של גופיפי קטון {DKA}. • מצב הרלוונטי לסוכרת סוג 1 - סוכרת נעורים. • חמצת סוכרתית זהו מצב מסוכן בו רמות גלוקוז גבוהות מאוד, בשילוב חוסר באינסולין.

49. חמצת סוכרתית • המחסור החמור באינסולין נגרם על פי רוב בסוכרת מסוג 1 עקב סתימה במשאבה, או כאשר שוכחים להזריק את אינסולין ארוך הטווח.{בזאלי}. • בעקבות המחסור החריף באינסולין מתחיל בגוף תהליך מזורז של פירוק שומן המוביל להצטברות קטונים בדם ובשתן.

50. חמצת סוכרתית • סימנים של חמצת כוללים : בחילות והקאות, כאבי בטן, ריח אצטון (המזכיר ריח אגסים) מהפה ונשימה מהירה. חמצת שאינה מטופלת עלולה לגרום לתרדמת ולמוות.