Family and Hurm Reduction Dr. Amrollah Ebrahimi

1. Family and Hurm Reduction Dr. AmrollahEbrahimi Assistant professor of department of Psychiatry, Isfahan University of Medical Sciences 2013

3. كاهش آسيب چيست • كاهش آسيب يك حركت جهاني است كه در پاسخ به بحران فزاينده ايدز در سال هاي دهه هشتاد ايجاد شد و هدف آن كاهش آسيب ناشي از مصرف مواد مخدر است و ضروراتاً با ترك آن همراه نيست. • كاهش آسيب ،قدم هاي كوچك حتي به اندازه جزئي در جهت كاهش آسيب ناشي از مصرف مواد مخدر را نيزقابل قبول مي داند .مثلاً اگر فردي كه هروئين خياباني تزريق مي كند • به تــزريق مواد مخــدر تحت نـظر سيستم هاي بهداشتي روي آورد ،يك گام به پيش است . • اگر دست از استفاده از سرنگ و سوزن مشترك بردارد، بازهم گامي ديگر به جلوست • .اگر در برنامه هاي تعويض سرنگ و سوزن ثبت نام كند ،بازهم يك گام به جلوست • .اگر از مصرف تزريقي به مصرف خوراكي روي آورد ،گامي بزرگتر است . • اگر به استفاده از كاندوم و روابط جنسي مطمئن تشويق شود ،پيشرفتي ديگر است • و اگر مواد مخدر را كنار بگذارد كه موفقيتي بزرگ حاصل شده است ،ولي حصول به اين موفقيت بزرگ اجباري نيست

4. رويكرد كاهش آسيب بر اين پايه قرار دارد: • كه مي توان از عوارض نامطلوب يك عمل مضر (در اين مورد استفاده از مواد مخدر )كاست، بدون آن كه ضرورتاً با كاهش آن عمل همراه باشد. • كاهش آسيب قبول دارد كه خودداري يك هدف ايده آل است، ولي روش هاي آلترناتيوي كه به كاهش آسيب هاي ناشي از يك رفتار پرخطر منجر شود را مي پذيرد

5. اولين نطفه هاي برنامه هاي كاهش آسيب ، درهلند در سال 1980 با استفاده از نظرات خود معتادين بسته شد و متعاقباً گسترش يافت .اين برنامه ها شامل مواردي چون توزيع مواد مخدر كم خطر تر به طور كنترل شده تا توزيع سرنگ و سوزن يكبار مصرف بود و همراه با افزايش خطر انتقال HIV/AIDS نيز ارائه اين خدمات گسترده تر شد • .به گونه اي كه به طور مثال ميزان سرنگ هاي توزيعي از 100000 در سال 1985 به 780000 در سال 1988 افزايش يافت .برخلاف آنچه در ابتدا باعث نگراني مي شد ،اجراي اين برنامه با گسترش اعتياد همراه نبود

6. در انگلستان نيز برنامه هاي كاهش آسيب از اواخر دهه هشتاد در برخي از نواحي آن شروع شد و به علت موفقيت آن ،متعاقباً در نواحي ديگر نيز گسترش يافت • .در طي اين برنامه ها ،انواع وسيعي از خدمات شامل تعويض سرنگ ،آموزش ،تجويز داروهاي مثل متادون ،هروئين و كوكائين ،مشاوره ،كاريابي و خانه يابي ارائه مي شود .

7. به كليه مراجعه كنندگان ابتدا  “ درمان اعتياد ” ارائه مي گردد .اگر وي درمان را رد كند ،آنوقت امكان هاي ديگر به وي ارائه مي شود تا آسيب كمتري به خود و به جامعه بزند • اين برنامه ها با موفقيت چشمگيري همراه بوده به گونه اي كه شيوع عفونت HIV در معتادين تزريقي از 11/5 % در سال 1990 به 9/3% در سال2000 كاهش يافت • در كشورهاي در حال توسعه نيز اجراي برنامه هاي كاهش آسيب با موفقيت هائي همراه بوده است .از جمله استقرار زودرس مداخلات هدفمند در معتادين تزريقي در شهر كلكته باعث پايين ماندن شيوع HIV در معتادين آن شهر طي سالهاي 1995 تا 2002 گرديد

12. Harm Reduction: Methods • Safer route of drug administration • Alternative, safer substances • Reduce frequency of drug use • Reduce intensity of drug use • Reduce harmful consequences of drug use

13. Principles of Harm Reduction • 1-Accepts, for better and or worse, that licit and illicit drug use is part of our world and chooses to work to minimize its harmful effects rather than simply ignore or condemn them. • 2-Understands drug use as a complex, multi-faceted phenomenon that encompasses a continuum of behaviors from severe abuse to total abstinence, and acknowledges that some ways of using drugs are clearly safer than others. • 3-Establishes quality of individual and community life and well-being–not necessarily cessation of all drug use–as the criteria for successful interventions and policies.

14. Principles of Harm Reduction • 4-Calls for the non-judgmental, non-coercive provision of services and resources to people who use drugs and the communities in which they live in order to assist them in reducing attendant harm. • 5-Ensures that drug users and those with a history of drug use routinely ha.ve a real voice in the creation of programs and policies designed to serve them. • 6-Affirms drugs users themselves as the primary agents of reducing the harms of their drug use, and seeks to empower users to share information and support each other in strategies which meet their actual conditions of use.

15. Principles of Harm Reduction • 7-Recognizes that the realities of poverty, class, racism, social isolation, past trauma, sex-based discrimination and other social inequalities affect both people’s vulnerability to and capacity for effectively dealing with drug-related harm. • 8-Does not attempt to minimize or ignore the real and tragic harm and danger associated with licit and illicit drug use.

16. خانواده درماني با خانواده معتادان هيج مراجعي يا سوء مصرف كننده موادي را نمي توان به طور موثري معالجه كرد مگر اين كه تعاملات اجتماعي او را در نظر گرفت. افراد روي محيط اجتماعي خود تاثير مي‌گذارند و به نوبه خود متاثر از آن هستند. وقتي كسي مشكل سوء مصرف مواد پيدا مي‌كند اين مشكل فقط محدود به او نمي‌شود بلكه تمام سيستمهاي اجتماعي وي را متاثر مي سازد. در عين حال، اين سيستمها اثر متقابل روي ابقاء يا حل مشكل دارند.

17. سيستمي كه با رفتارهاي اعتيادي رابطه تنگاتنگ دارد خانواده است. مشاوران وپزشکان خانواده مي بايد به پويايي هاي خانوادگي موثر بر تك تك مراجعان به دقت نظر كنند. در واقع، سيستم خانواده را مي توان به خودي خود آماج مناسبي براي تغيير در نظر گرفت. كار كردن با خانواده از اين ديدگاه مستلزم آن است كه مشاوران شناختي از نظريه سيستمهاي عمومي و كاربرد آن در مشاوره اعتياد داشته باشند.

18. سوء مصرف مواد و سيستم خانواده • رويكرد سيستمي خانواده مدعي است كه علت سوء مصرف مواد حاصل اختلال در عملكرد سيستم خانواده است، زوج درماني و خانواده درماني مي تواند با درمان مشكلات خانوادگي مرتبط با سوء مصرف موادموثر باشد.

19. Therapist - Family Parent(s) MDFT Adolescent Extrafamilial Pieces of MDFT Approach Pieces of MDFT Approach • Transactional • patterns Family

20. Clarify Problem (Problem definition) Enhance QOL Clarify Objectives Resourceful Support System for Addict Families Clear Information Effective Social Support Understand addiction Identify a problem Find treatment Reduce isolation Share stories Get help from others Get advice Reduce stress Cope w problem Find best txoption Find treatment Chance of recovery Chance of recovery

21. مرحله 1. دستيابي به ترك. شامل نامتعادل سازي سيستم است طوري كه تغيير سالم امكان پذير باشد. • در مرحله 2. سازگاري با ترك،خانواده نياز دارد كه روي تثبيت سيستم كار كند. • درمرحله 3.حفظ طولاني مدت ترك، همراه با معضل از نو متعادل سازي سيستم است.

22. 2. Therapist – Parent(s) 1. Therapist - Adolescent • Listen to their complaints • “There’s something in this for you.” 3. Therapist - Family • Foster positive interaction • Help them listen to each other • Listen to their stress and burden • “You’re the medicine.” 4. Therapist–Family-Extrafamilial Teach the how to have successful interactions with agencies • Contact the school to set-up a meeting

27. مرحله 1. قطع الگوهاي مستمر. • وقتي درمان شروع مي‌شودپزشک خانواده به اعضاي خانواده كمك مي كند كه الگوهاييرا كه ويژگي سيستم خانواده در گذشته بوده اند، قطع كند.بخشي از نقش مشاور در اين مرحله كمك كردن به اعضاي خانواده است تا بين جايگزينهاي (1) مواجهه شدن با رفتارهاي مصرف مواد و تحت فشار قرار دادنعضوي كه مواد سوء مصرف مي كند براي قبول درمان يا (2) تلاش براي قطع و تغيير رفتارهايي كه سيستم ناسالمي را دامن زده اند، تصميم بگيرند.

28. مواجهه • . مواجهه "مداخله اي" است كه براي افراد دچار مشكل الكلومواد توسط جانسون (1973) رواج يافت. در اين روش ، هر يك از اعضاي خانواده ، دوستان و همكاران اطلاعاتي را براي مواجهه با فرد به عنوان يك گروه جمع مي كنند. تمام حضار شواهد عيني از تاثيري كه مصرف مواد روي آنها داشته است، ارايه مي كنند و به شيوه اي حمايت آميز ( مواجهه حمايتي) به فرد فشار مي آورند تا بپذيرد كه او مشكل مواد دارد. هدف از اين مداخله اين است كه برداشت و ذهنيت شخص را طوري تغيير دهد كه به اين باور برسد كه مشروبخواري يا مصرف ماده ديگري منبع مشكلاتي است كه توصيف شده اند. نتيجه مورد نظر اين است كه مراجع ضرورت ورود به درمان را بپذيرد

29. بهبود زندگي خود و رشد و سلامت خانواده • گاهي مواقع، نه لازم است و نه مناسب است كه به شخص براي ورود به درمان فشار آورده شود.اعضاي خانواده ممكن است نياز داشته باشند كه فرايند تغيير را بدون مشاركت سوء مصرف كننده مواد آغاز كنند. • بنابراين، يك راه اين است كه بجاي تاكيد بر رفتار مشروبخواري يا مصرف مواد عضو مبتلا بر بهبود زندگي خود و رشد و سلامت خانواده تمركز كنند. از طريق فرايند گسستگي ، اعضاي خانواده مي‌توانند الگوهاي خشك و سخت تعامل را قطع كنند و از قبول مسئوليت در قبال رفتارديگران فاصله بگيرند.

30. مرحله2.رويارويي با واقعيت تغيير • . وقتي عضوي از خانواده كه سوء مصرف مواد پاك مي شود و ترك مي كند، مشاور در موقعيتي است كه به خانواده كمك كند با آنچه كه در واقع بحران است، مقابله كنند. اگر به بحران به چشم موقعيتي نگاه شود كه مستلزم مهارتهاي مقابله اي خارج از خرانه معمول او است، خانواده با عضو جديدا" پاك شده اي مواجهه اند كه آشكارا با اين تعريف جور در مي آيد. مشكلاتي كه خانواده همواره به الكل يا ساير مواد نسبت داده شده است به وجود و حضور خود ادامه مي دهند و منجر به احساس نااميدي مي شوند. خزانه رفتارهاي خانواده منطبق با حضور عضوي است كه سوئ مصرف مواد دارد نه ورود عضو جديدا" پاك شده اي كه ديگر قادر نيست به عنوان بيمار معلول عمل كند.

31. مرحله 3. تعميق و حفظ تغيير • . خانواده درماني مانند تمام رويكردهاي ديگر در مشاوره ، بازتاب ديدگاههاي مختلف است. وقتي كه اعضاي خانواده براي تغييرات بلند مدت آماده اند، هر يك از اين مدلهاي خانواده را مي‌توان براي خانواده هاي دچار سوء مصرف مواد و الكل سودمند باشند.

33. Brief Strategic Family Therapy • Improve family’s ability to resolve conflicts • Reduce negativity in family interactions

35. بازسازی روابط خانواده با نوجوان معتاد • روابط ارزشمند: صداقت بجای دروغ • 1-مغایرت عمل وگفتار ، بپذیرید • 2-هزینه های دروغ گویی را با وی درمیان بگذارید • 3- جریمه قانون شکنی • بازسازی روابط مفید • 1-والدین تسلیم بازی انحرافی نشود • 2-قواعد بازی خودش را دنبال • راهکار اتفاق نظر بجای مشاجره

36. روابط مفید • بحث دقیق درباره موضوعات • استفاده از عبارت های دقیق • تمرکز بر زمان حال • مسئولیت پذیری • بیان خواسته ها • منحرف نشدن از مو ضوع

37. آنچه والدین می گویند • 1-این هفته تکالیف را تحویل نداده ای )) (موضوع مشخص) • 2-سه نفر از معلم هایت می گویند قرار بوده تکلیف خودت را به آنها تحویل بدهی ، اما نداده ای.))(جمله ای دقیق) • 3-برای تحویل تکالیف عقب افتاده ات چه کار می کنی؟(تمرکز بر زمانحال) • 4-وظیفه تو اینکه تکالیف را انجام بدی و سر موقع تحویل بدی .(انتظار مسولیت پذیری) • 5-باید برنامه ای برای جبران تکالیف عقب افتاده به ما بدی (بیان مستقیم خواسته) • تا وقتی که تکالیف رو انجام ندی ، همین طور با تو حرف می زنم.( رها نکردن • موضوع) • پاسخ های فرزند • 1- من همین طور که قول داده ام ، دارم خیلی کار می کنم . چرا درباره اون حرف نمی زنین؟(موضوعی نامشخص) • 2-شما همیشه طرف طرف معلما رو میگیرین نه طرف منو(جمله ای افراطی) • 3-همش گذشته رو به رخم می کشین ! اگر شماها بذارین ، همش رو انجام میدم.(تمرکز بر گذشته یا اینده) • 4-تقصیر من نیست که معلم ها نمی تونن منو وادار به انجام تکالیفم کنن(عذر و بهانه اوردن) • 5-شماها به احساسات من اهمیت نمیدین . همش به مدرسه فکر می کنین.(فریب کاری) • پس شام چی شد؟ گرسنه ام شده، چرا هیچ وقت سر وقت غذا نمی خوریم؟(تغییر موضوع)

38. بازیافتن قدرت تصمیم گیری • بیان مستقیم خواسته ها بجای فریب کاری • مقابله با شیوه های اخاذی احساسی نوجوان • 1-قلدری • 2-دوست داشتن • 3-عصبانیت • 4-رنج بردن • 5-انتقاد • 6-بیچارگی • 7-بی تفاوتی. • راهکارهای والدینی

39. بازسازی روابط متقابل سالم • سه شکل آن: • 1-روابط متقابل (نفع خود ودیگری) • 2-مصاله جویی (توافق وزیر پاگذاشتن برخی علائق خود) • 3-معقول بودن(در نظر داشتن بخشهای آسیب پذیر طرف مقابل)

40. تقویت بلوغ وراهکارهای کارآمد • الگوی مناسبی باشید • دردسترس باشید • انتظارات معقول • مسئولیت دادن • بدون سرزنش بحث کنید • نشان دهید رفتارهای آنها برای شما مهم است

41. تقویت بلوغ وراهکارهای کارآمد • وقت بگذارید • توجه ونگرانی خود را نشان دهید • قوانین ومحدودیت های خانه راتصریح کنید • اجتناب از طعنه، تهمت،برچسب، همدردی طلبی و سزنش خود • راهکارهای مقابله با چالش های زندگی • آموزش مدیریت زمان • حل مساله • رفتار شجاعانه

42. نابالغ • اظهار ناتوانی • مقصر دانستن دیگران • سختگیری • فریب کاری • اظهار شکست خوردگی • اصرار بر یک انتخاب • رفتار غریزی • افراط و تفریط • مبارزه با واقعیت • اصرار بر خواسته های خود • احساسات شدید • گوش نکردن به دیگران • اعتراض به موقیعت • نزاغ برای برنده شدن • بالغ • رفتار چاره جویانه • قبول مسولیت • انعطاف پذیری • بیان خواسته ها • پافشاری • گزینه های گوناگون • خویشتن داری • میانه روی • رعایت جایگاه خود نسبت به واقعیت • میل به بحث و تبادل نظر • صحبت درباره احساسات • میل به شنیدن حرف های دیگران • حل مشکلات و موقعیت • بحث برای درک کردن

43. The end