Vacunación antineumocócica en el adulto Nuevas indicaciones: Prevenar 13

1. Vacunación antineumocócica en el adultoNuevas indicaciones: Prevenar 13 Dra. Esther Quintana Gallego Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla

3. Streptococcus pneumoniae • Diplococo Gram-positivo1,2 • Polisacárido capsular1,2 • Define el serotipo • Factor de virulencia • Base del desarrollo de vacunas • 93 serotipos identificados (40 serogrupos)3 • Diferente distribución según regiones geográficas, y grupo de edad4,5 • Diferente patogenicidad6 Image obtained from the Web site for the Centers for Disease Control and Prevention. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp. Image #9996 .Accessed January 25, 2011. • CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230. • Watson DA et al. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 1995;14:479-490. • Juan J. Calix and Moon H. Nahm.The Journal of InfectiousDiseases 2010; 202(1):29–38 • Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555. • Imhol M et al. J ClinMicrobiol. 2010;48:1291-1296 • Park IH et al. J ClinMicrobiol. 2007;45:1225-1233.

4. Clásicamente, la enfermedad neumocócica se divide en dos grandes grupos: formas invasivas y no invasivas Las formas no invasivas pueden convertirse en invasiva p.ej. empiema, neumonia Neumonía Manifestaciones clínicas Enfermedad Neumocócica No Invasiva Invasiva (ENI) Bacteremia Meningitis Otitis media aguda Sinusitis

5. N = 5 Estudio ODIN (N=191), 2010-2011 N = 8 N = 9 N = 14 N = 19 N = 66 71,2% N = 70 Porcentaje de pacientes Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. PolverinoE, ECCMID 2012

6. Edad media= 62 años Rango: 19 – 95 años Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. PolverinoE, ECCMID 2012

7. 42 (21.9%) Inmunosupresión 84 (44%) 39 (20.4%) 32 (16.7%) Número de pacientes (n) Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. PolverinoE, ECCMID 2012

8. Evolución al alta (%) por grupo de edad 26 éxitus % Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. PolverinoE, ECCMID 2012

10. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA

11. El riesgo de ENI aumenta con la edad • Superiores a 20 por 100.000 en mayores de 65 años • Letalidad del 29% en mayores de 65 años • En mayores de 85 años, se alcanzan tasas de hasta 68 casos por 100.000 • La presencia de al menos 1 enfermedad de base incrementa el riesgo de ENI y de letalidad • La enfermedad hepática (OR:33.3), la inmunosupresión (OR: 17; con un OR para infección por VIH de 61.2) y la enfermedad respiratoria crónica (OR:16.8)son los mayores factores de riesgo para padecer un episodio de ENI en población menor de 65 años • El antecedente de neumonía previa aumenta el riesgo de ENI

12. EnfermedadneumocOcicainvasora en Europa (2005): Incidenciaporedad N=5,571* ENI (casos/100.000) Grupo de edad (años) *Informes con datosporedaddisponibles en: Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Estonia, Hungría, Irlanda, Malta, España , Suecia y Noruega. ECDC. Available at: http://ecdc.europa.eu/

13. INCIDENCIA DE ENI Y MORTALIDAD ASOCIADA. 12 200 ENI Muertes 10 150 8 ENI (casos/100.000) Muertes/100.000 100 6 4 50 2 0 0 <2 2–5 6–17 18–34 35–49 50–64 ≥65 Edad (años) Pilishvili T. J Infect Dis 2010; 201:32-41

14. EL NEUMOCOCO ES EL PRINCIPAL PATOGENO RESPONSABLE DE NAC Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010

15. CARGA DE NAC DIFICIL DE DETERMINAR50% DE AUSENCIA DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EN LA NAC Frequency of causative organisms of community-acquired pneumonia (CAP) in Europe. Data are presented as percentage means of frequency of isolation of the respective pathogens from the studies included. WelteT, Torres A, et al. Thorax2010

16. TASA DE MORTALIDAD ANUAL POR NEUMONIA NEUMOCOCICA HOSPITALIZADA EN ADULTOS DE 50 O MAS AÑOS EN ESPAÑA (2003-2007) Tasade letalidad = 11.6% Costeestimado: 4641 euros/caso Estudio retrospectivo de hospitalizaciones por NAC-todas las causas a partir de datos al alta del CMBD.Vaccine2011

17. Tasas de incidencia de hospitalizaciones por NAC-todas las causas en España, 2003-2007 • Tasa de hospitalizaciónanual: 1,09 casos/1.000 habitantes Gil R, Vaccine 2011

18. PERSPECTIVA GLOBAL DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICAMUERTES PREVENIBLES MEDIANTE VACUNACION (OMS) • Streptococcus pneumoniaees la causa principal de muertespreveniblesmediantevacunación a nivelmundial Nº estimado de muertes (OMS 2002) *Polio, difteria, fiebreamarilla OMS. DatosMundialessobreInmunización. http://www.who.int/

19. La ENI presenta dos picos de máxima incidencia: en niños menores de 5 años y en adultos a partir de los 50. • La ENI en adultos asocia una elevada mortalidad (cercana al 20%) • La neumonía es la forma clínica más frecuente de ENI en el adulto y causa una elevada mortalidad • La incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad por NAC y por NN en adultos en España es elevada y no ha variado en los últimos años. • El coste asociado a la NAC y la NN es elevado • A pesar de las medidas terapéuticas y preventivas disponibles la enfermedad neumocócica continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en el adulto

21. Historia de las vacunas antineumococicas para el adulto Maynard: vacuna 5-valente de células enteras de neumococo sugestivo de eficacia1 Aislamiento por Sternberg y Pasteur Vacuna polisacárida demuestra eficacia clínica en sujetos sanos2 VPP23v autorizada para adultos 1880 1915 1976-77 1983 1911 1916 1977 Wright: ensayo con una vacuna inactivada de células enteras en trabajadores de las minas de oro en Sudafrica Autorización de una vacuna polisacárida de 14 serotipos Lister: ensayos con vacunas que contienen polisacáridos capsulares de diferentes serotipos

22. Vacunas de polisacáridos Vacunas de polisacáridos conjugados • Activación de células B sin respuesta inmune mediada por células T • No inducción de memoria inmune • Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea • Genera respuesta inmune T-dependiente e induce memoria inmunológica • Induce una potente y prolongada respuesta inmune secundaria en lactantes • Reduce el estado de portados nasofaríngeo Lazarus R, et al. ClinInfectDis 2011

23. RESPUESTA INMUNE A ANTIGENOS POLISACARIDICOS: T-INDEPENDIENTE Polisacárido Célula B activada Célula B Polisacárido IgM • Respuesta inmunitaria T-independiente: • Activación directa de células B en ausencia de linfocitos T colaboradores • Respuesta inmune rápida con producción de Ac (fundamentalmente IgM ) • No produce memoria inmunológica • Hiporrespuesta en administraciones sucesivas Gonzalez-Fernandez A, et al. Vaccine 2008;26:292-300

24. Vacuna antineumococica 23 valentepolisacArida • Limitaciones: • Inmunidad de corta duración (5-10 años) • No actúa sobre la colonización nasofaríngea • Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica • Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones • Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis) • Ausencia de memoria inmunológica

25. ¿EXISTE LA NECESIDAD DE OTRAS VACUNAS PARA ADULTOS? Limitaciones de la PPV23: Inmunidad de corta duración (5-10 años) No actúa sobre la colonización nasofaríngea Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis) Ausencia de memoria inmunológica Disminución de la eficacia con la edad. • Persistencia de una elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad neumocócica en adultos a pesar de las medidas disponibles Necesidad de unaestrategia de vacunaciónantineumocócicamejoradapara el adulto

26. La unión covalente del polisacárido capsular con una proteína transportadora: vacuna conjugada Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables de la memoria inmunológica como de células plasmáticas, responsables de una potente respuesta IgG1 Vacunas polisacAridas conjugadas Polysaccharide antigens Conjugated vaccine Immunogenic carrier protein Carrier protein IgG1 and IgG3 Antibody production BCR Polysaccharide-specific B cell Polysaccharide-specificplasma cell Internalization and processing of carrier protein Memoryresponse T-cell help Polysaccharide-specific memory B cell Carrier–peptide- specific T cell 1. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.2. Field CM et al. Methods Enzymol. 1998;298:525-541.

27. Vacunas polisacAridas conjugadas • VENTAJAS • Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables de la memoria inmunológica como de células plasmáticas, responsables de una potente respuesta IgG • Actúan frente a la colonización de la orofaringe • Eficaz en menores de 2 años • Confiere inmunidad de grupo • Proteccion duradera • Mejor sensibilizacion en inmunodeprimidos • TIPOS • 7 valente (Autorización 2001) • 10 valente (Autorización 2009) • 13 valente (Autorización 2011)

28. Vacuna antineumocOcica conjugada 13-valente (PCV13) - adulto Indicación APROBADA POR LA Ema (Noviembre 2011): “Inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva causada por StreptococcusPneumoniae en adultos de 50 años de edad o mayores” POSOLOGIA 1 dosis COADMINISTRACIÓN Se puede coadministrar con la vacuna de la gripe

29. PCV13: Desarrollada sobre las bases de PCV7 1 3 5 6A 7F 19A 4 6B 9V 14 18C 19F 23F Usando CRM197, la misma proteina transportadora que Prevenar1,2, con másde 20 años de experiencia en vacunas3 1.Prevenar Summary of Product Characteristics 2. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics , Dec 2011 3. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Haemophilus influenzae type b vaccine. MMWR. 1989;38:14. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001330.html.

31. IPD: Alaska, USA IPD: ABC, USA IPD: HPA, UK IPD: Germany IPD: USA Carriage: France IPD: Ohio, USA Carriage: Boston, USA

32. Europa: Impacto de Prevenar 13 • Reducción significativa en la tasa de incidencia de ENI por todos los ST y por los ST_PCV13 en la población objeto de la vacunación. • Descenso de casos por el ST 19A y 7F • Afectación del estado de portador para todos los ST adicionales. • Significativa para ST 19A y 7F

33. EVALUACIÓN DIRECTA DE LA INMUNOGENICIDAD VCN13 vs VPN23(criterio para la aprobación de la indicación) • ESTUDIO 004: Sujetos naïve de 50 a 59 años y 60 a 64 años. • ESTUDIO 3005: Sujetos >70 años previamente vacunados, al menos 5 años antes, con la VPN.

34. Demostración de memoria inmunológica Primero VCN Primero PPV HIPORRESPUESTA Evidencia de efecto booster con la revacunacunación en sujetos previamente vacunados con VCN Paradiso P, CID 2012

36. ESTUDIOS DE COADMINISTRACIÓN CON LA VACUNA ANTIGRIPAL • ESTUDIO 3008 ( en sujetos mayores de 65 años) • ESTUDIO 3001 ( en sujetos de entre 50 y 59 años)

37. Estudios 3008 y 3001Conclusión comparación de la administración concomitante de VIT y VCN Se demostró que: PCV13 puede administrarse concomitantemente con la vacuna inactivada trivalente frente a los virus de la gripe (VIT).

38. SEGURIDAD • PCV13 ha demostrado un perfil de seguridad y reactogenicidad local aceptable: • Comparable a PPV23 (suj. naïve en vacunación antineumocócica) • Cuando se administra en a misma visita con la vacuna antigripal PCV13 no aumenta la reactogenicidad local o general cuando se administra tras una dosis de PPV23 o PCV13

39. US Indicación: prevención de enfermedad neumocócica invasiva por los ST vacunales en adultos 50+ Canada EU Aprobación Diciembre 2011 Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica en 50+ Aprobación Enero 2012 Aprobación: 24 de Octubre 2011 Indicación: prevención de enfermedad neumocócica invasiva por los ST vacunales en adultos 50+ Approval Oct , 2011 Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica por los ST vacunales en 50+ Australia Otros países 1ª aprobaciones 2Q 2011 Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica por los ST vacunales en 50+ ESPAÑA Autorización para comercializarla en el adulto: JULIO 2012 Indicación: Prevención de ENI en 50+ y mayores

40. ESPAÑA USA ACIP, USA • > 19 años con: • Inmunodeficiencia/inmunosupresión como: • Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma. • Mieloma múltiple • Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico • Trasplante de órgano sólido • infección por VIH • Tratamiento inmunosupresor como corticoides sistémicos de larga duración o radioterapia • Cáncer • Asplenia anatómica o funcional • Fístulas del LCR o implantes cocleares Ministerio de Sanidad, España • > 50 años con inmunodeficiencia o inmunosupresión como: • Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma. • Mieloma múltiple. • Insuficiencia renal, síndrome nefrótico • Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas • Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor • Infección por VIH

41. LOS GRUPOS DE RIESGO REEMBOLSADOS, NO SON LOS ÚNICOS • Inmunodeficiencia/Inmunosupresión: • Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH. • Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme. • Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular y Diabetes Mellitus • Tabaquismo y Alcoholismo. • Antecedente de Neumonía Previa.

42. Muchas gracias