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CATIE en la PRACTICA. ¿Qué sabemos? ¿Qué hay de nuevo? ¿Qué aprendimos?. Andrea Marquez de Lopez Mato www.ipbi.com.ar. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO. Prof Psiconeuroinmunoendocrinología Presidente AAPB Secretaria científica FLAPB Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi).

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
catie en la practica
CATIE en la PRACTICA

¿Qué sabemos?

¿Qué hay de nuevo?

¿Qué aprendimos?

Andrea Marquez de Lopez Mato

www.ipbi.com.ar

andrea marquez lopez mato
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Prof Psiconeuroinmunoendocrinología Presidente AAPB

Secretaria científica FLAPB

Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)

  • Prof Psicofarmacología CSMP. UBA
  • Presidente CONCABA
  • Presidente Electa CANP
  • Vicepresidente SAPNE
  • Secretaria Internacional AAP
  • Secretaria GENBA

LOPEZ MATO

EX

slide3
OBJETIVO

Destacar algunos conceptos del

CATIE sobre eficacia y seguridad

de distintos antipsicóticos y

compararlos con nuestras

observaciones clínicas diarias en

pacientes reales.

Lopez Mato. 06

catie dise o estudio

R

R

CATIE DISEÑO ESTUDIO

Phase 2

Phase 3

Phase 1*

Participants who discontinue phase 1 choose either the clozapine or the ziprasidone randomization pathways

Participants who discontinuephase 2 choose one of the following open-label treatments:

Double-blind, random treatment assignment

Olanzapina

Clozapine

(open-label)

  • Aripiprazole
  • Clozapine
  • Fluphenazine decanoate
  • Olanzapine
  • Perphenazine
  • Quetiapine
  • Risperidone
  • Ziprasidone

1460 pacientescon esquizofrenia

Quetiapina

Olanzapine, Quetiapine, or Risperidone

R

Risperidone

Ziprasidone

Ziprasidone

Olanzapine, Quetiapine, or Risperidone

Perphenazine

No one assigned to same drug as in phase 1

2 of the antipsychotic above

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.

slide6

CARACTERISTICAS CLINICAS Y DEMOGRAFICAS

.Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie criterios inclusion y exclusion
CATIE CRITERIOS INCLUSION Y EXCLUSION
  • Esquizofrénicos DSM-IV
  • 18-65 años
  • Excluidos Primer episodio y Refractarios
  • Excluidos EPS
  • Incluidos enfermedad medica comórbida, abuso de sustancias
  • 57 sitios con características distintas

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.

catie fase i doble ciego y randomizado

1460 Pacientes

Randomized

CATIE FASE I: DOBLE CIEGO Y RANDOMIZADO

Olanzapina 7.5-30 mg/day

Perfenazina 8-32 mg/day*

Quetiapina 200-800 mg/day

Risperidona 1.5-6 mg/day

Ziprasidona40-160 mg/day†

Personas con TD nt asignados a pefhenazina.

Ziprasidona agregada despues de enrolamiento 40%.

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.

discontinuacion por cualquier causa n 1432
DISCONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA (n 1432)
  • Cualquier causa 74.1%
  • Falta de eficacia 23.7%
  • Intolerancia 14.9%
  • Decisión del paciente 29.9%
catie i tiempo de dicontinuacion por cualquier causa
CATIE I TIEMPO DE DICONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA

1

Overall p-value=.004*

Olanzapine

0.8

Perphenazine

Quetiapine

0.6

Proportion of PatientsWithout Event

Risperidone

0.4

Ziprasidone

0.2

p<.001 for olanzapine vs quetiapine

p=.002 for olanzapine vs risperidone

0

0

3

6

9

12

15

18

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

efectividad

Tolerabilidad Seguridad

Eficacia

Efectividad al

Tratamiento

Adherencia/

Continuidad

EFECTIVIDAD

Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56.

Swartz MS, et al. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43.

catie
CATIE
  • Eficacia: mejoría sintomática y en escalas
  • Discontinuación por falta de respuesta
catie i tiempo de discontinuacion por falta de eficacia
CATIE I TIEMPO DE DISCONTINUACION POR FALTA DE EFICACIA.

1.0

Overall p-value <.001*

0.8

Olanzapine

Perphenazine

0.6

Quetiapine

Proportion of Patients Without Event

Risperidone

Ziprasidone

0.4

0.2

P<.001 for olanzapine vs quetiapine, risperidone and perphenazine

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation for Lack of Efficacy (Months)

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

panss total
Interaction of time × treatment indicates significant variation in treatment effects over time. Improvement was initially greatest with olanzapine but its advantage diminished over time. The number of patients declines over assessment times. Least-square mean estimates are from a mixed model, which assumes that data are missing at random. Values at later timepoints are based on the observed data for continuing patients as well as estimated data for discontinued patients.   PANSS TOTAL

0

Olanzapine

-2

Perphenazine

Quetiapine

-4

Risperidone

Least-Square Mean Change in PANSS Total Score from Baseline

Ziprasidone

-6

-8

-10

p=.001 for time-by-treatment interaction

p=.065 for ziprasidone cohort

-12

0

3

6

9

12

15

18

Months

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

panss negativo
PANSS NEGATIVO

0.5

Olanzapine

0

Perphenazine

Quetiapine

-0.5

Risperidone

Least-Square Mean Change from Baseline

-1

Ziprasidone

-1.5

-2

p=.177 for time-by-treatment interaction

p=.019 for ziprasidone cohort

-2.5

-3

0

3

6

9

12

15

18

Months

  • The number of patients declines over assessment times. Least-square mean estimates are from a mixed model, which assumes that data are missing at random. Values at later time points are based on the observed data for continuing patients as well as estimated data for discontinued patients.  

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

necesidad de hospitalizacion por recaida
NECESIDAD DE HOSPITALIZACION POR RECAIDA

p<.001

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie cognicion
CATIE COGNICION
  • Datos no publicados
  • Presentados preliminarmente Lieberman APA 2006
  • Perfenazina tan buena como olanzapina en disfuncion cognitiva
conclusiones catie i
CONCLUSIONES CATIE I
  • Alto % de discontinuación (74%)
    • Mayor que la hipotetizada de 60%
  • Olanzapina es la droga más efectiva
  • Perfenazina es comparable a los ASG
    • Cognición. Síntomas negativos
  • Diferencias en perfil de efectos secundarios
    • Aumento de peso, EPS
  • Eficacia coincide con mediciones de subescalas

Lieberman, APA, 06

catie fase ii
CATIE FASE II

Clozapina—abierto

EFICACIA

RANDOMIZADOS

Olanzapina, quetiapina, risperidona no tomados en fase I

RANDOMIZADOS

TOLERABILIDAD

Ziprasidona

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.

catie ii caracteristicas demograficas
CATIE IICARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
  • 161 pacientes elegibles, 136 randomizados
    • Clozapina 67
    • Otros ASG 69 (ola 30, quet 20, amis 9, risp 7)
  • Edad promedio de 38 años
  • 68% hombres
  • 56% internados
  • 87% terminaron 52 semanas
catie ii tiempo de discontinuacion por cualquier causa
CATIE II TIEMPO DE DISCONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA

Overall p-value=.028*

1

Clozapine (n=45)

0.8

Olanzapine (n=17)

Quetiapine (n=14)

Proportion of Patients Without Event

Risperidone (n=14)

0.6

0.4

0.2

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation for Any Cause (Months)

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.

catie ii i tiempo discontinuacion por falta de eficacia
CATIE II (I) TIEMPO DISCONTINUACION POR FALTA DE EFICACIA

Overall p-value=.010*

1

Clozapine (n=45)

Olanzapine (n=17)

0.8

Quetiapine (n=14)

Proportion of Patients Without Event

Risperidone (n=14)

0.6

0.4

0.2

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation for Lack of Efficacy (Months)

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.

catie ii ii tiempo discontinuacion por cualquier causa
CATIE II (II) TIEMPO DISCONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA

Overall P-value=0.004*

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.

conclusiones catie ii
CONCLUSIONES CATIE II
  • En pacientes esquizofrénicos no respondientes a primer tratamiento con una o màs drogas hay mejoría sintomática con clozapina más que con otros ASG
  • Clozapina no dió mejoría esperada en calidad de vida (más de 10 puntos sobre otros)

Stroup, Mc Evoy, APA, 2006

clinica diaria
CLINICA DIARIA
  • ¿Tenemos en nuestros pacientes un 74% de discontinuación?
  • ¿Tenemos la misma eficacia ?

Lopez Mato. 06

catie vs clinica diaria
CATIE vs CLINICA DIARIA
  • No se incluyeron pacientes de primer episodio
  • No se combinaron drogas
  • ¿Dosis son suficientes?
  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06

catie vs clinica diaria27
CATIE vs CLINICA DIARIA
  • No se incluyeron pacientes de primer episodio
  • No se combinaron drogas
  • ¿Dosis son suficientes?
  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06

primer episodio
PRIMER EPISODIO

- Si es menor de seis meses: psicosis reactiva breve o trastorno esquizofreniforme DSM IV

- Sintomatología florida Schooler 86, Lieberman 95

- Generalmente hay prodromos de duración variable Lieberman 95

- El grado de respuesta terapéutica es mayor y más rápida. Loebel 92

- Requieren menos dosis antipsicóticos Meltzer 92

- Son más sensibles a reacciones de extrapiramidalismo. Lieberman 95 Keks 96

respuesta al tratamiento del primer episodio
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO
  • Remisión completa: 73%
  • Remisión parcial: 16%
  • Sin remisión: 11%

Lieberman 98

catie vs clinica diaria30
CATIE vs CLINICA DIARIA
  • No se incluyeron pacientes de primer episodio
  • No se combinaron drogasantipsicóticas
  • ¿Dosis son suficientes?
  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06

catie i medicaciones concomitantes
CATIE I: MEDICACIONES CONCOMITANTES.

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

clinica diaria32
CLINICA DIARIA
  • ¿Qué porcentaje de nuestros pacientes esquizofrénicos están solo con monoterapia de antipsicóticos atípicos ?

Lopez Mato. 06

clinica diaria33
CLINICA DIARIA
  • Asociación de antipsicóticos
    • Atípico más típico en bajas dosis
    • Atípico más atípico
  • Asociación antipsicótico más antirrecurrencial
  • Asociación antipsicótico más antidepresivos
  • Asociación antipsicótico más BDZ

Lopez Mato. 06

catie vs clinica diaria34
CATIE vs CLINICA DIARIA
  • No se incluyeron pacientes de primer episodio
  • No se combinaron drogas
  • ¿Dosis son suficientes?
  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06

catie i dosis
CATIE I DOSIS

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie ii i dosis en fase
CATIE II (I) DOSIS EN FASE

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.

catie ii ii randomizacion y tratamiento
CATIE II (II) RANDOMIZACION Y TRATAMIENTO

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.

catie vs clinica diaria38
CATIE vs CLINICA DIARIA
  • No se incluyeron pacientes de primer episodio
  • No se combinaron drogas
  • ¿Dosis son suficientes?
  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06

clinica diaria39
CLINICA DIARIA
  • ¿Los neurolépticos de mayor potencia son iguales?
  • ¿Perfenazina es igual a haloperidol?
  • ¿Dosis de perfenazina elejida por diseño de protocolo en CATIE es la habitual?
  • ¿Es perfenazina de primera elección en nuestra práctica?

Lopez Mato. 06

clinica diaria40
CLINICA DIARIA
  • ¿Qué dosis son suficientes y habituales en la clínica?
  • Dosis CATIE son más altas que las habituales (para todos salvo ziprasidone) comparados con el VERISPAN (internados) Lieberman, APA 2006
  • ¿Qué dosis usamos nosotros?

Lopez Mato. 06

catie otro modo de verlo
CATIE OTRO MODO DE VERLO
  • NNT: cuanto menor, mejor es la droga
  • CLOZA VS RISP O ZIPRAS : 2.7 A 3
  • CLOZA VS OLA: 7
  • NNH: cuanto mayor, mejor la droga
  • OLA: ¼ AUMENTO DE PESO
        • 1/12-18 ABANDONARON POR ESTO

Citrome Stroup, julio 2006

slide42

Tolerabilidad Seguridad

Eficacia

Efectividad al

Tratamiento

Adherencia/

Continuidad

El punto más difícil no es que respondan al tratamiento;

sino que continúen tomando la medicación Lieberman, 90

Ninguna píldora puede ayudarme a lidiar con el problema de no querer tomarlas Godwin and Jamison, 90

.

catie43
CATIE
  • Discontinuación por intolerancia
  • Efectos colaterales
catie44
CATIE
  • Discontinuación por intolerancia
  • Efectos colaterales
catie i tiempo de discontinuacion por intolerancia
CATIE I TIEMPO DE DISCONTINUACION POR INTOLERANCIA

1.0

Overall p-value=.054

0.8

Olanzapine

Perphenazine

0.6

Quetiapine

Proportion of Patients Without Event

Risperidone

0.4

Ziprasidone

0.2

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation Owing to Intolerability (Months)

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

razones de discontinuacion por intolerancia
RAZONES DE DISCONTINUACION POR INTOLERANCIA.

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie efectos adversos
CATIE EFECTOS ADVERSOS

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie escala de movimientos anormales
CATIE ESCALA DE MOVIMIENTOS ANORMALES

Not significant

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie simpson angus sep
CATIE: SIMPSON-ANGUS (SEP)

Not significant

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie barnes akathisia rating scale
CATIE BARNES AKATHISIA RATING SCALE

Not significant

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

criterios de exclusi n es esto un bias
CRITERIOS de EXCLUSIÓN¿Es esto un “bias”?
  • En CATIE se excluyeron para perfenazina pacientes con antecedentes de SEP
  • No se excluyeron para olanzapina o cloza antecedentes de desorden metabólico
  • No se excluyeron para risperidona antecedentes de SEP
  • No se excluyeron para ziprasidona antecedentes de cardiopatía.

Lopez Mato. 06

clinica diaria movimientos anormales por ap
CLINICA DIARIAMOVIMIENTOS ANORMALES POR AP:

BUTIROFENONAS

SULPIRIDA

AMISULPRIDE

RISPERIDONA

PROMAZINICOS

ARIPRIPAZOL

OLANZAPINA

ZIPRASIDONA

CLOZAPINA

Lopez Mato A., 2003

parkinsonismo
PARKINSONISMO
  • Parkinsonismo Motor
    • EPS
    • Distonía
    • Diskinesia tardía
  • Parkinsonismo Cognitivo
    • Pensamiento enlentecido y pobre
    • Sentimiento de vacío
    • Dificultades de concentración

Gerlach 98

parkinsonismo55
PARKINSONISMO
  • Parkinsonismo Social
    • Falta de iniciativa
    • Disminución de las energías
    • Pobreza de contactos sociales
  • Parkinsonismo Emocional
    • Indiferencia emocional
    • Anhedonia
    • Falta de placer en las actividades

Gerlach 98

catie i cambios desde basal hasta 2 entrevistas posteriores
CATIE I: CAMBIOS DESDE BASAL HASTA 2 ENTREVISTAS POSTERIORES

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

prolactina ng ml en ensayos controlados con olanzapina
PROLACTINA (NG/ML) EN ENSAYOS CONTROLADOS CON OLANZAPINA

HGAJ

P022

HGBG

120

Olanzapina

Haloperidol

100

Risperidona

80

Prolactina en plasma (ng/mL)

60

40

20

0

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

Semana relativa de tratamiento

la prolactina es mas que una hormona de maternaje
LA PROLACTINA ES MAS QUEUNA HORMONA DE MATERNAJE
  • Función sexual y maternal
  • Función en “coping” (afrontamiento) al stress
  • Función metabólica (hormona anabólica)
  • Función sobre SNC (crecimiento neuronal, sinaptogénesis y poda dendrítica)
  • Función sobre inmunomodulación

Lopez Mato PNIE Polemos 2002.

clinica diaria aumento prolactina por ap
CLINICA DIARIAAUMENTO PROLACTINA POR AP:

BUTIROFENONAS

SULPIRIDA

AMISULPRIDE

RISPERIDONA

PROMAZINICOS

OLANZAPINA ARIPRIPAZOL

CLOZAPINA

ZIPRASIDONA

Lopez Mato A., 2003

clinica diaria otros efectos endocrinos
CLINICA DIARIAOTROS EFECTOS ENDOCRINOS
  • Disminución de LH y FSH
  • Osteoporosis
  • Intolerancia a la glucosa
  • Síndrome metabólico

Lopez Mato A., Presented at International Meeting in Schizophrenia. Buenos Aires. 2004

catie i pacientes que ganaron mas del 7 del peso corporal
CATIE I: PACIENTES QUE GANARON MAS DEL 7 % DEL PESO CORPORAL.

p<.001

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

catie otro modo de verlo62
CATIE OTRO MODO DE VERLO
  • NNT: cuanto menor, mejor es la droga
  • CLOZA VS RISP O ZIPRAS : 2.7 A 3
  • CLOZA VS OLA: 7
  • NNH: cuanto mayor, mejor la droga
  • OLA: ¼ AUMENTO DE PESO
        • 1/12-18 ABANDONARON POR ESTO
catie i cambios desde basal hasta 2 entrevistas posteriores63
CATIE I: CAMBIOS DESDE BASAL HASTA 2 ENTREVISTAS POSTERIORES

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

cambio en peso con antipsicoticos
CAMBIO EN PESO CON ANTIPSICOTICOS.

Cambio de peso estimado a las 10 semanas con dósis estandar

6

13.2

**

5

11.0

4

8.8

3

6.6

4.4

2

Weight Change (kg)

Weight Change (lb)

*

2.2

1

0

0

-2.2

-1

-4.4

-2

-6.6

-3

Clozapine

Placebo

Mesoridazine

Molindone

Quetiapine

Olanzapine

Haloperidol

Ziprasidone

Risperidone

Aripiprazole

Fluphenazine

Polypharmacy

Chlorpromazine

Thioridazine/

Marder SR, et al. Schizophr Res. 2003;61:123-36.Adapted from: Allison DB, et al. Am J Psychiatry. 1999;156(11):1686-1696.

cambio de peso en la era preantipsicotica
“The taking of food fluctuates from complete refusal to the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”CAMBIO DE PESO EN LA ERA PREANTIPSICOTICA

–Kraepelin, E. Dementia Praecox and

Paraphrenia, Munich 1919

por que los pacientes ganan peso con antipsicoticos

Reducción en el Metabolismo Basal

Liberación de TNF-

y otras Citoquinas

MECANISMOS INVOLUCRADOS EN EL AUMENTO DE PESO

Reducción de Acatisia

Antagonismo de Receptores

H1 y 5-HT2c

Insulinoresistencia

¿POR QUE LOS PACIENTES GANAN PESO CON ANTIPSICOTICOS?

Acción en Hipotálamo

lateral y ventromedial

Cambios en la Sensibilidad a la Leptina

1Baptista T. Acta Psychiatr Scand. 1999;100(1):3-16. 2 Cohen S, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(2):114-116. 3Heiman ML, et al. Presented at: 154th APA Annual Meeting; May 5-10, 2001; New Orleans, La. 4 Mercer LP, et al. J Nutr. 1994;124(7):1029-1036. 5 Reynolds GP, et al. Lancet.2002;359(9323):2086-2087. 6 Simansky KJ. Behav Brain Res. 1996;73(1-2):37-42. 7 Stanton JM. Schizophr Bull. 1995;21(3):463-472. 8 Tecott LH, et al. Nature. 1995;374(6522):542-546.9Virkkunen M, Pharmacopsychiatry. 2002;35(3):124-126. 10 Lopez Mato el al, VerteX .2003

intervenciones conductuales para la perdida de peso

Clozapine (n=20)

Olanzapine (n=13)

Risperidone (n=38)

Haloperidol (n=43)

Sertindole (n=8)

INTERVENCIONES CONDUCTUALES PARA LA PERDIDA DE PESO

Aumento de peso por antipsicóticos

8

*

7

6

5

4

3

2

1

0

Aumento de peso máximo

Aumento de peso final

Wirshing DA, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(6):358-363.

estrategias para prevenir aumento de peso
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR AUMENTO DE PESO
  • Estrógenos
  • Metformina (Glucophage ®)
  • Sibutramina (Ipomex® Aderan ®)
  • Fluoxetina (Prozac ®)
  • Amantadina (Symmetrel®)
  • Quetiapina (Seroquel)
  • Topiramato (Topamax®)
  • Orlistat
  • Antagonistas H2 ; Nizatadine (Axid®) , Ranitidina

(Taural) Cimetidina (Tagamet)

Lopez Mato A., Vertex 2003

clinica diaria aumento de peso por ap
CLINICA DIARIAAUMENTO DE PESO POR AP:

CLOZAPINA

OLANZAPINA

RISPERIDONA

QUETIAPINA

ZIPRASIDONA

HALOPERIDOL

ARIPIRAZOL

Nashraldam H, Korn M, Metabolic Disorders in Schizophrenic. Relation to AA Treatment.

Schizophrenia Medscape Expert Columm, 28-7-04

catie i electrocardiograma y cataratas
CATIE I ELECTROCARDIOGRAMA Y CATARATAS

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.

clinica diaria riesgo de eventos cardiologicos por ap
CLINICA DIARIARIESGO DE EVENTOS CARDIOLOGICOS POR AP:

TIORIDAZINA

ZIPRASIDONA

PROMAZINICOS

RIESGO DE EVENTOS

OFTALMOLOGICOS POR AP:

QUETIAPINA

PROMAZINICOS

Lopez Mato A., 2003

clinica diaria riesgo de eventos hematologicos por ap
CLINICA DIARIARIESGO DE EVENTOS HEMATOLOGICOS POR AP

CLOZAPINA

PROMAZINICOS

CARBAMACEPINA

LITIO

1 DE 49 EN CATIE

0,8 A 2 EN OTROS ESTUDIOS

Lopez Mato A., 2003

efectos adversos neurocognitivos
EFECTOS ADVERSOS NEUROCOGNITIVOS
  • Sedación
  • Confusión
  • Deterioro de memoria
  • Enlentecimiento psicomotor
  • Delirium
  • Descenso del umbral convulsivo

Lopez Mato, PNIE Polemos, 2002

clinica diaria riesgo de eventos neurocognitivo por ap
CLINICA DIARIA RIESGO DE EVENTOS NEUROCOGNITIVO POR AP:

ANTICOLINERGICOSBUTIROFENONAS

PROMAZINICOS

CLOZAPINA

ARIPRIPAZOL

ZIPRASIDONA

RISPERIDONA

OLANZAPINA

Lopez Mato A., 2003

clinica diaria riesgo de siadh por ap
CLINICA DIARIA RIESGO DE SIADH POR AP:

PROMAZINICOS

ZIPRASIDONA

CLOZAPINA

OLANZAPINA

OTROS ANTIPSICOTICOS

BUTIROFENONAS

Lopez Mato A, 2003

fda riesgo de eventos teratogenicos por ap
FDA RIESGO DE EVENTOS TERATOGENICOS POR AP:

ANTICOLINÉRGICOS C

BUTIROFENONAS C

PROMAZÍNICOS C

ARIPRIPAZOL C

ZIPRASIDONA C

RISPERIDONA C

OLANZAPINA CB

CLOZAPINA B

Lopez Mato. 03

conclusiones catie originales
CONCLUSIONES CATIE ORIGINALES
  • Todos los antipsicóticos pueden ser efectivos y tienen limitaciones por discontinuación, efectos colaterales e inadecuado control de síntomas
  • En pacientes no refractarios olanzapina es la más efectiva
  • Los neurolépticos de mediana potencia en dosis moderadas son efectivas y tienen pocos efectos colaterales (???????)
  • Perfenazina no es menos eficaz que ASG (tolerancia?)

Lieberman, APA, 06

conclusiones catie originales79
CONCLUSIONES CATIE ORIGINALES
  • Los efectos colaterales deben ser individualizados
  • Clozapina y olanzapina produjeron los mayores efectos metabólicos por aumento de peso(prevencion solo para olanzapina )
  • Clozapina y luego olanzapina de cerca son las más efectivas en falta de respuesta efectiva a otro tratamiento
  • Para discontinuación por intolerancia evaluar cambio de droga según efecto colateral indeseable

Lieberman, APA, 06

conclusiones catie originales80
CONCLUSIONES CATIE ORIGINALES

SIEMPRE EVALUAR

RIESGO-BENEFICIO

EN CADA CASO

INDIVIDUAL

Lieberman, APA, 06

slide81
¿Las conclusiones del CATIE son la nueva Biblia sobre tratamiento de esquizofrenia?
  • ¿Son suficientes para extrapolar a cada subtipo?
  • ¿Son suficientes para extrapolar a cada momento evolutivo?

Lopez Mato. 06

el continuum del tratamiento
EL CONTINUUM DEL TRATAMIENTO

EFICACIA

Alivio de síntomas negativos Mejoría de síntomas afectivos Mejoría cognitiva

Prevención del suicidio

Alivio de Síntomas positivos,hostilidad, agresividad, síntomas afectivos y maniformes

Control

Agitación

Prevención de recaída

1-3 días

7-14 días

6+ meses

Disquinesia Tardía

Hiperprolactinemia

Aumento de peso

Hiperglucemia

Hipertrigliceridemia

Prolongación QTc

EPS

Interacciones medicamentosas

Prolongación QTc

Distonía Aguda

Sedación

Ortostatismo

Prolongación QTc

SEGURIDAD

aa eficacia en
AA EFICACIA EN:
  • ESQUIZOFRENIA
  • TRASTORNO BIPOLAR
  • TRASTORNO UNIPOLAR REFRACTARIO
  • TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
  • TRASTORNO DE CONDUCTA
  • DEMENCIAS
  • TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
  • TRASTORNOS DE ANSIEDAD (TAG,PTSD)
  • ??????????

Lopez Mato. 06

aa y funci n receptorial

D1

D4.2

D2

5-HT2A

5-HT2C

5-HT1A

5-HT6

1

2

Musc

H1

AA Y FUNCIÓN RECEPTORIAL

Olanzapine

Clozapine

Quetiapine

Haloperidol

Ziprasidone

Risperidone

Aripiprazole

Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):87-96.

Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl). 1996;124(1-2):57-73.

Lawler, C, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27.

Corbett, R, et al. CNS Drug Reviews. 1997;3(2):120-47.

slide85

PERFIL DE AFINIDAD POR RECEPTORES DE LOS ANTIPSICÓTICOS

Tamayo JM et al., 2001

En este esquema el tamaño de las áreas no está relacionado con la Ki para cada grupo de receptores

farmacodinamia de aa

OLZ

RIS

ZIP

QUET

CLO

HAL

ARI

+

+

+

+

+/–

+

?

+

+/–

+

?

?

?

+

+

+/–

?

+

?

+

?

+

FARMACODINAMIA DE AA

A10 selective1(low EPS, TD)

Blocks NMDAantagonists2e.g., PCP (improves psychosis,negative symptoms, cognition)

Increases acetylcholine3,4(improves cognition)

Increases 5-HT & DA inPFC5(improves cognition,depression)

Increases c-fosexpression6-8in prefrontal cortex(improves depression, cognition)

5-HT & NA reuptakeinhibitor9(improves depression)

D2 Partialagonism10(low EPS)

1.Skarsfeldt T. Eur J Pharmacol. 1995;281(3):289-294. 2.Corbett R, et al. Psychopharmacology (Berl). 1995;120(1):67-74. 3.Meltzer HY, O'Laughlin IA. Presented at: 29th SFN Annual Meeting; Oct 23-28, 1999; Miami Beach, Fla. 4.Corbett R, et al. Psychopharmacology (Berl). 1995;120(1):67-74. 5. Li et al., Psychopharmacology 136:153-161, 1998. 6.Robertson GS, Fibiger HC. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):105-110. 7.Sebens JB, et al. Eur J Pharmacol. 1998;353(1):13-21. 8.Robertson GS, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1994;271(2):1058-1066. 9. Zorn et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999:377–393. 10. Lieberman JA. Presented at APA 2002

atipicos eficacia y seguridad
ATIPICOS.EFICACIA Y SEGURIDAD

Consenso internacional sobre el uso y la utilización de antipsicóticos de segunda generación WPA 1999

(Presidente: Prof. Norman Sartorius)

  • Validación Argentina

(Presidente: Dra Andrea Lopez Mato) AAP 2000

  • Experiencia en hospitales neuropsiquiátricos argentinos 2002
  • Actualización 2006 Lopez Mato
amisulpride
AMISULPRIDE
  • Antagonista D2/D3
  • Vida media: 12 hs.
  • Dosis: 400/800 mg día
  • Clara mejoría de los síntomas afectivos
  • Buena mejoría de los síntomas negativos
  • EPS dosis dependiente, menos TD
  • HIPERPROLACTINEMIA Y AUMENTO DE PESO DOSIS DEPENDIENTE
  • Generalmente usado como activador en asociación
aripripazole
ARIPRIPAZOLE
  • Acción D2, 5-HT2
  • No EPS ni hiperprolactinemia a pesar de acción D2
  • Mejoría de los síntomas positivos y negativos
  • Eficaz en manía. Dosis?
  • Titulación hacia abajo
clozapina
CLOZAPINA
  • Acción 5-HT 6-7-2,  1-2, D 4-5-2, H 1
  • Mejoría de los síntomas negativos y afectivos
  • Mejoría de los síntomas positivos en dosis altas
  • Mejoría síntomas cognitivos (no disfunción frontal)
  • Espectacular para esquizofrenia resistente pero esperarlo hasta seis meses
  • Unico en Prevención de suicidio
  • Dosis en USA doble que Europa (200- 300mg/día)
  • Dosis: 100-600
  • De elección en hostilidad y agresividad
clozapina91
CLOZAPINA
  • No EPS
  • Sirve para tratar distonía aguda y disquinesia tardía
  • AGRANULOCITOSIS (8 %) generalmente dentro de seis meses (0.5 a 2 %) idiosincrática
  • Aumento de peso
  • Disfunción sexual
  • Convulsiones dosis dependientes (espigas EEG)
  • Sialorrea
  • Exacerbación síntomas OCD
olanzapina
OLANZAPINA
  • Acción 5-HT 6-2, D 2-4 M, H1,  1
  • Vida media 30 hs.
  • Dosis 5 a 10 mg síntomas afectivos y negativos
  • Dosis 12,5 a 20 mg síntomas productivos
  • No efecto probado en estados residuales
  • La mejor en sínt.cognitivos por 5HT6- NMDA
  • No exacerba OCD
  • Neuroprotección ¿dosis?
  • Esquizofrenia refractaria?
olanzapina93
OLANZAPINA
  • No EPS (acatisia que cede con BDZ)
  • Menor riesgo de TD
  • AUMENTO DE PESO
  • Hiperglucemia? Hipertrigliceridemia?
  • Aumento fugaz y transitorio de enzimas

hepáticas y prolactina

quetiapina
QUETIAPINA
  • Acción H1, 5-HT 2,  1-2, D 2-3-4 M
  • Vida media 4 a 6,9 hs.
  • Administración 2 a 3 por día
  • Dosis 150 a 750 mg día
  • Menos efectos sobre los síntomas negativos
  • Eficaz en ancianos y en Parkinson
  • De elección en paciente neurológico
  • Eficacia a largo tiempo
  • Eficaz en catatonía
quetiapina95
QUETIAPINA
  • Aumento transitorio de enzimas hepáticas
  • HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Y VÉRTIGO, primeros días (con dosis altas, no solo al principio)
  • CATARATAS? (riesgo ancianos y diabéticos)
  • No aumento de prolactina
  • No aumento de peso, disminución?
  • Exacerbación síntomas OCD
risperidona
RISPERIDONA
  • Antipsicótico atípico
  • Bloqueante 5HT2A,α 1 y 2, H1, 5HT1A y 5HT7.
  • Muy alta afinidad por D2, (en altas dosis produce SEP)
  • Absorción oral sin interferencia con los alimentos
  • Fácil posología y administración
  • Bien tolerada en niños y ancianos
  • Efecto adversos: hiperprolactinemia y SEP
risperidona97
RISPERIDONA
  • EPS en dosis mayores idiosincrático
  • Mayor EPS en primer episodio
  • Mayor EPS en afectivos y bipolares
  • HIPERPROLACTINEMIA
  • Insomnio en ancianos
  • Sedación en dementes
ziprasidona
ZIPRASIDONA
  • Acción 5-HT 2A, D 2-3-4,  1-2, 5-HT1A
  • Inhibe la recaptura de serotonina y noradrenalina
  • Vida media: 3,2 a 10 hs.
  • Dosis: 80 a 160 mg (O MAS)
  • Mejoría de los síntomas afectivos, negativos, cognitivos y ¿positivos?
  • Previene recaídas
  • Mejoría cognitiva?
ziprasidona99
ZIPRASIDONA
  • Menor aumento de peso
  • Sedación con dosis alta
  • Activación con dosis bajas
  • No EPS, disquinesia tardía?
  • AUMENTO DE INTERVALO QTc
  • Absorción solo con comida
slide100
¿POR QUÉ SEGUIR LLAMÁNDOLOS ANTIPSICÓTICOS?

¿POR QUÉ SEGUIR LLAMANDÓLOS ATÍPICOS?

ANTIPSICOTICOS DE SEGUNDA GENERACION

slide101

Tamayo JM, Lopez Mato A et al., 2003

ANTIPSICÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO

Olanzapina

Clozapina

Risperidona

Amisulprida

Quetiapina

Ziprasidona

Aripiprazol (*)

Sertindol

Iloperidona (*)

Tioridazina

Haloperidol

ANTIPSICOTICO PURO

* Medicamento en fase III. Se requiere tener información de estudios a largo plazo y resocialización para dar una ubicación definitiva en la escala.

Rango probable de calificación final

que antipsicotico elegiria un psiquiatra para el y sus familiares
¿QUE ANTIPSICOTICO ELEGIRIA UN PSIQUIATRA PARA EL Y SUS FAMILIARES?

Steinert T., European Psychiatry, 18, 2003; 40 - 41

la clinica es soberana y mucho mas divertida
LA CLINICA ES SOBERANA...Y MUCHO MAS DIVERTIDA

MUCHAS GRACIAS POR ATENDER...

PACIENTES

ANDREA M. LOPEZ MATO

www.aapb.com.ar