Catie en la practica
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CATIE en la PRACTICA. ¿Qué sabemos? ¿Qué hay de nuevo? ¿Qué aprendimos?. Andrea Marquez de Lopez Mato www.ipbi.com.ar. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO. Prof Psiconeuroinmunoendocrinología Presidente AAPB Secretaria científica FLAPB Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi).

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Catie en la practica l.jpg
CATIE en la PRACTICA

¿Qué sabemos?

¿Qué hay de nuevo?

¿Qué aprendimos?

Andrea Marquez de Lopez Mato

www.ipbi.com.ar


Andrea marquez lopez mato l.jpg
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Prof Psiconeuroinmunoendocrinología Presidente AAPB

Secretaria científica FLAPB

Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)

  • Prof Psicofarmacología CSMP. UBA

  • Presidente CONCABA

  • Presidente Electa CANP

  • Vicepresidente SAPNE

  • Secretaria Internacional AAP

  • Secretaria GENBA

    LOPEZ MATO

EX


Slide3 l.jpg

OBJETIVO

Destacar algunos conceptos del

CATIE sobre eficacia y seguridad

de distintos antipsicóticos y

compararlos con nuestras

observaciones clínicas diarias en

pacientes reales.

Lopez Mato. 06



Catie dise o estudio l.jpg

R

R

CATIE DISEÑO ESTUDIO

Phase 2

Phase 3

Phase 1*

Participants who discontinue phase 1 choose either the clozapine or the ziprasidone randomization pathways

Participants who discontinuephase 2 choose one of the following open-label treatments:

Double-blind, random treatment assignment

Olanzapina

Clozapine

(open-label)

  • Aripiprazole

  • Clozapine

  • Fluphenazine decanoate

  • Olanzapine

  • Perphenazine

  • Quetiapine

  • Risperidone

  • Ziprasidone

1460 pacientescon esquizofrenia

Quetiapina

Olanzapine, Quetiapine, or Risperidone

R

Risperidone

Ziprasidone

Ziprasidone

Olanzapine, Quetiapine, or Risperidone

Perphenazine

No one assigned to same drug as in phase 1

2 of the antipsychotic above

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.


Slide6 l.jpg

CARACTERISTICAS CLINICAS Y DEMOGRAFICAS

.Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie criterios inclusion y exclusion l.jpg
CATIE CRITERIOS INCLUSION Y EXCLUSION

  • Esquizofrénicos DSM-IV

  • 18-65 años

  • Excluidos Primer episodio y Refractarios

  • Excluidos EPS

  • Incluidos enfermedad medica comórbida, abuso de sustancias

  • 57 sitios con características distintas

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.


Catie fase i doble ciego y randomizado l.jpg

1460 Pacientes

Randomized

CATIE FASE I: DOBLE CIEGO Y RANDOMIZADO

Olanzapina 7.5-30 mg/day

Perfenazina 8-32 mg/day*

Quetiapina 200-800 mg/day

Risperidona 1.5-6 mg/day

Ziprasidona40-160 mg/day†

Personas con TD nt asignados a pefhenazina.

Ziprasidona agregada despues de enrolamiento 40%.

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.


Discontinuacion por cualquier causa n 1432 l.jpg
DISCONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA (n 1432)

  • Cualquier causa 74.1%

  • Falta de eficacia 23.7%

  • Intolerancia 14.9%

  • Decisión del paciente 29.9%


Catie i tiempo de dicontinuacion por cualquier causa l.jpg
CATIE I TIEMPO DE DICONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA

1

Overall p-value=.004*

Olanzapine

0.8

Perphenazine

Quetiapine

0.6

Proportion of PatientsWithout Event

Risperidone

0.4

Ziprasidone

0.2

p<.001 for olanzapine vs quetiapine

p=.002 for olanzapine vs risperidone

0

0

3

6

9

12

15

18

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Efectividad l.jpg

Tolerabilidad Seguridad

Eficacia

Efectividad al

Tratamiento

Adherencia/

Continuidad

EFECTIVIDAD

Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56.

Swartz MS, et al. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43.


Catie l.jpg
CATIE

  • Eficacia: mejoría sintomática y en escalas

  • Discontinuación por falta de respuesta


Catie i tiempo de discontinuacion por falta de eficacia l.jpg
CATIE I TIEMPO DE DISCONTINUACION POR FALTA DE EFICACIA.

1.0

Overall p-value <.001*

0.8

Olanzapine

Perphenazine

0.6

Quetiapine

Proportion of Patients Without Event

Risperidone

Ziprasidone

0.4

0.2

P<.001 for olanzapine vs quetiapine, risperidone and perphenazine

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation for Lack of Efficacy (Months)

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Panss total l.jpg

Interaction of time × treatment indicates significant variation in treatment effects over time. Improvement was initially greatest with olanzapine but its advantage diminished over time. The number of patients declines over assessment times. Least-square mean estimates are from a mixed model, which assumes that data are missing at random. Values at later timepoints are based on the observed data for continuing patients as well as estimated data for discontinued patients.  

PANSS TOTAL

0

Olanzapine

-2

Perphenazine

Quetiapine

-4

Risperidone

Least-Square Mean Change in PANSS Total Score from Baseline

Ziprasidone

-6

-8

-10

p=.001 for time-by-treatment interaction

p=.065 for ziprasidone cohort

-12

0

3

6

9

12

15

18

Months

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Panss negativo l.jpg
PANSS NEGATIVO

0.5

Olanzapine

0

Perphenazine

Quetiapine

-0.5

Risperidone

Least-Square Mean Change from Baseline

-1

Ziprasidone

-1.5

-2

p=.177 for time-by-treatment interaction

p=.019 for ziprasidone cohort

-2.5

-3

0

3

6

9

12

15

18

Months

  • The number of patients declines over assessment times. Least-square mean estimates are from a mixed model, which assumes that data are missing at random. Values at later time points are based on the observed data for continuing patients as well as estimated data for discontinued patients.  

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Necesidad de hospitalizacion por recaida l.jpg
NECESIDAD DE HOSPITALIZACION POR RECAIDA

p<.001

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie cognicion l.jpg
CATIE COGNICION

  • Datos no publicados

  • Presentados preliminarmente Lieberman APA 2006

  • Perfenazina tan buena como olanzapina en disfuncion cognitiva


Conclusiones catie i l.jpg
CONCLUSIONES CATIE I

  • Alto % de discontinuación (74%)

    • Mayor que la hipotetizada de 60%

  • Olanzapina es la droga más efectiva

  • Perfenazina es comparable a los ASG

    • Cognición. Síntomas negativos

  • Diferencias en perfil de efectos secundarios

    • Aumento de peso, EPS

  • Eficacia coincide con mediciones de subescalas

Lieberman, APA, 06


Catie fase ii l.jpg
CATIE FASE II

Clozapina—abierto

EFICACIA

RANDOMIZADOS

Olanzapina, quetiapina, risperidona no tomados en fase I

RANDOMIZADOS

TOLERABILIDAD

Ziprasidona

Stroup TS, et al. Schizophr Bull. 2003;29(1):15-31.


Catie ii caracteristicas demograficas l.jpg
CATIE IICARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

  • 161 pacientes elegibles, 136 randomizados

    • Clozapina 67

    • Otros ASG 69 (ola 30, quet 20, amis 9, risp 7)

  • Edad promedio de 38 años

  • 68% hombres

  • 56% internados

  • 87% terminaron 52 semanas


Catie ii tiempo de discontinuacion por cualquier causa l.jpg
CATIE II TIEMPO DE DISCONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA

Overall p-value=.028*

1

Clozapine (n=45)

0.8

Olanzapine (n=17)

Quetiapine (n=14)

Proportion of Patients Without Event

Risperidone (n=14)

0.6

0.4

0.2

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation for Any Cause (Months)

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.


Catie ii i tiempo discontinuacion por falta de eficacia l.jpg
CATIE II (I) TIEMPO DISCONTINUACION POR FALTA DE EFICACIA

Overall p-value=.010*

1

Clozapine (n=45)

Olanzapine (n=17)

0.8

Quetiapine (n=14)

Proportion of Patients Without Event

Risperidone (n=14)

0.6

0.4

0.2

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation for Lack of Efficacy (Months)

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.


Catie ii ii tiempo discontinuacion por cualquier causa l.jpg
CATIE II (II) TIEMPO DISCONTINUACION POR CUALQUIER CAUSA

Overall P-value=0.004*

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.


Conclusiones catie ii l.jpg
CONCLUSIONES CATIE II

  • En pacientes esquizofrénicos no respondientes a primer tratamiento con una o màs drogas hay mejoría sintomática con clozapina más que con otros ASG

  • Clozapina no dió mejoría esperada en calidad de vida (más de 10 puntos sobre otros)

Stroup, Mc Evoy, APA, 2006


Clinica diaria l.jpg
CLINICA DIARIA

  • ¿Tenemos en nuestros pacientes un 74% de discontinuación?

  • ¿Tenemos la misma eficacia ?

Lopez Mato. 06


Catie vs clinica diaria l.jpg
CATIE vs CLINICA DIARIA

  • No se incluyeron pacientes de primer episodio

  • No se combinaron drogas

  • ¿Dosis son suficientes?

  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06


Catie vs clinica diaria27 l.jpg
CATIE vs CLINICA DIARIA

  • No se incluyeron pacientes de primer episodio

  • No se combinaron drogas

  • ¿Dosis son suficientes?

  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06


Primer episodio l.jpg
PRIMER EPISODIO

- Si es menor de seis meses: psicosis reactiva breve o trastorno esquizofreniforme DSM IV

- Sintomatología florida Schooler 86, Lieberman 95

- Generalmente hay prodromos de duración variable Lieberman 95

- El grado de respuesta terapéutica es mayor y más rápida. Loebel 92

- Requieren menos dosis antipsicóticos Meltzer 92

- Son más sensibles a reacciones de extrapiramidalismo. Lieberman 95 Keks 96


Respuesta al tratamiento del primer episodio l.jpg
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO

  • Remisión completa: 73%

  • Remisión parcial: 16%

  • Sin remisión: 11%

Lieberman 98


Catie vs clinica diaria30 l.jpg
CATIE vs CLINICA DIARIA

  • No se incluyeron pacientes de primer episodio

  • No se combinaron drogasantipsicóticas

  • ¿Dosis son suficientes?

  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06


Catie i medicaciones concomitantes l.jpg
CATIE I: MEDICACIONES CONCOMITANTES.

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Clinica diaria32 l.jpg
CLINICA DIARIA

  • ¿Qué porcentaje de nuestros pacientes esquizofrénicos están solo con monoterapia de antipsicóticos atípicos ?

Lopez Mato. 06


Clinica diaria33 l.jpg
CLINICA DIARIA

  • Asociación de antipsicóticos

    • Atípico más típico en bajas dosis

    • Atípico más atípico

  • Asociación antipsicótico más antirrecurrencial

  • Asociación antipsicótico más antidepresivos

  • Asociación antipsicótico más BDZ

Lopez Mato. 06


Catie vs clinica diaria34 l.jpg
CATIE vs CLINICA DIARIA

  • No se incluyeron pacientes de primer episodio

  • No se combinaron drogas

  • ¿Dosis son suficientes?

  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06


Catie i dosis l.jpg
CATIE I DOSIS

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie ii i dosis en fase l.jpg
CATIE II (I) DOSIS EN FASE

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.


Catie ii ii randomizacion y tratamiento l.jpg
CATIE II (II) RANDOMIZACION Y TRATAMIENTO

McEvoy JP, et al. Presented at: 44th ACNP Annual Meeting; Dec 11-15, 2005; Waikoloa, Hawaii.


Catie vs clinica diaria38 l.jpg
CATIE vs CLINICA DIARIA

  • No se incluyeron pacientes de primer episodio

  • No se combinaron drogas

  • ¿Dosis son suficientes?

  • ¿Típicos evaluadas son válidos?

Lopez Mato. 06


Clinica diaria39 l.jpg
CLINICA DIARIA

  • ¿Los neurolépticos de mayor potencia son iguales?

  • ¿Perfenazina es igual a haloperidol?

  • ¿Dosis de perfenazina elejida por diseño de protocolo en CATIE es la habitual?

  • ¿Es perfenazina de primera elección en nuestra práctica?

Lopez Mato. 06


Clinica diaria40 l.jpg
CLINICA DIARIA

  • ¿Qué dosis son suficientes y habituales en la clínica?

  • Dosis CATIE son más altas que las habituales (para todos salvo ziprasidone) comparados con el VERISPAN (internados) Lieberman, APA 2006

  • ¿Qué dosis usamos nosotros?

Lopez Mato. 06


Catie otro modo de verlo l.jpg
CATIE OTRO MODO DE VERLO

  • NNT: cuanto menor, mejor es la droga

  • CLOZA VS RISP O ZIPRAS : 2.7 A 3

  • CLOZA VS OLA: 7

  • NNH: cuanto mayor, mejor la droga

  • OLA: ¼ AUMENTO DE PESO

    • 1/12-18 ABANDONARON POR ESTO

Citrome Stroup, julio 2006


Slide42 l.jpg

Tolerabilidad Seguridad

Eficacia

Efectividad al

Tratamiento

Adherencia/

Continuidad

El punto más difícil no es que respondan al tratamiento;

sino que continúen tomando la medicación Lieberman, 90

Ninguna píldora puede ayudarme a lidiar con el problema de no querer tomarlas Godwin and Jamison, 90

.


Catie43 l.jpg
CATIE

  • Discontinuación por intolerancia

  • Efectos colaterales


Catie44 l.jpg
CATIE

  • Discontinuación por intolerancia

  • Efectos colaterales


Catie i tiempo de discontinuacion por intolerancia l.jpg
CATIE I TIEMPO DE DISCONTINUACION POR INTOLERANCIA

1.0

Overall p-value=.054

0.8

Olanzapine

Perphenazine

0.6

Quetiapine

Proportion of Patients Without Event

Risperidone

0.4

Ziprasidone

0.2

0

0

3

6

9

12

15

18

Time to Discontinuation Owing to Intolerability (Months)

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Razones de discontinuacion por intolerancia l.jpg
RAZONES DE DISCONTINUACION POR INTOLERANCIA.

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.



Catie efectos adversos l.jpg
CATIE EFECTOS ADVERSOS

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie escala de movimientos anormales l.jpg
CATIE ESCALA DE MOVIMIENTOS ANORMALES

Not significant

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie simpson angus sep l.jpg
CATIE: SIMPSON-ANGUS (SEP)

Not significant

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie barnes akathisia rating scale l.jpg
CATIE BARNES AKATHISIA RATING SCALE

Not significant

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Criterios de exclusi n es esto un bias l.jpg
CRITERIOS de EXCLUSIÓN¿Es esto un “bias”?

  • En CATIE se excluyeron para perfenazina pacientes con antecedentes de SEP

  • No se excluyeron para olanzapina o cloza antecedentes de desorden metabólico

  • No se excluyeron para risperidona antecedentes de SEP

  • No se excluyeron para ziprasidona antecedentes de cardiopatía.

Lopez Mato. 06


Clinica diaria movimientos anormales por ap l.jpg
CLINICA DIARIAMOVIMIENTOS ANORMALES POR AP:

BUTIROFENONAS

SULPIRIDA

AMISULPRIDE

RISPERIDONA

PROMAZINICOS

ARIPRIPAZOL

OLANZAPINA

ZIPRASIDONA

CLOZAPINA

Lopez Mato A., 2003


Parkinsonismo l.jpg
PARKINSONISMO

  • Parkinsonismo Motor

    • EPS

    • Distonía

    • Diskinesia tardía

  • Parkinsonismo Cognitivo

    • Pensamiento enlentecido y pobre

    • Sentimiento de vacío

    • Dificultades de concentración

Gerlach 98


Parkinsonismo55 l.jpg
PARKINSONISMO

  • Parkinsonismo Social

    • Falta de iniciativa

    • Disminución de las energías

    • Pobreza de contactos sociales

  • Parkinsonismo Emocional

    • Indiferencia emocional

    • Anhedonia

    • Falta de placer en las actividades

Gerlach 98


Catie i cambios desde basal hasta 2 entrevistas posteriores l.jpg
CATIE I: CAMBIOS DESDE BASAL HASTA 2 ENTREVISTAS POSTERIORES

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Prolactina ng ml en ensayos controlados con olanzapina l.jpg
PROLACTINA (NG/ML) EN ENSAYOS CONTROLADOS CON OLANZAPINA

HGAJ

P022

HGBG

120

Olanzapina

Haloperidol

100

Risperidona

80

Prolactina en plasma (ng/mL)

60

40

20

0

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

Semana relativa de tratamiento


La prolactina es mas que una hormona de maternaje l.jpg
LA PROLACTINA ES MAS QUEUNA HORMONA DE MATERNAJE

  • Función sexual y maternal

  • Función en “coping” (afrontamiento) al stress

  • Función metabólica (hormona anabólica)

  • Función sobre SNC (crecimiento neuronal, sinaptogénesis y poda dendrítica)

  • Función sobre inmunomodulación

Lopez Mato PNIE Polemos 2002.


Clinica diaria aumento prolactina por ap l.jpg
CLINICA DIARIAAUMENTO PROLACTINA POR AP:

BUTIROFENONAS

SULPIRIDA

AMISULPRIDE

RISPERIDONA

PROMAZINICOS

OLANZAPINA ARIPRIPAZOL

CLOZAPINA

ZIPRASIDONA

Lopez Mato A., 2003


Clinica diaria otros efectos endocrinos l.jpg
CLINICA DIARIAOTROS EFECTOS ENDOCRINOS

  • Disminución de LH y FSH

  • Osteoporosis

  • Intolerancia a la glucosa

  • Síndrome metabólico

Lopez Mato A., Presented at International Meeting in Schizophrenia. Buenos Aires. 2004


Catie i pacientes que ganaron mas del 7 del peso corporal l.jpg
CATIE I: PACIENTES QUE GANARON MAS DEL 7 % DEL PESO CORPORAL.

p<.001

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Catie otro modo de verlo62 l.jpg
CATIE OTRO MODO DE VERLO

  • NNT: cuanto menor, mejor es la droga

  • CLOZA VS RISP O ZIPRAS : 2.7 A 3

  • CLOZA VS OLA: 7

  • NNH: cuanto mayor, mejor la droga

  • OLA: ¼ AUMENTO DE PESO

    • 1/12-18 ABANDONARON POR ESTO


Catie i cambios desde basal hasta 2 entrevistas posteriores63 l.jpg
CATIE I: CAMBIOS DESDE BASAL HASTA 2 ENTREVISTAS POSTERIORES

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Cambio en peso con antipsicoticos l.jpg
CAMBIO EN PESO CON ANTIPSICOTICOS.

Cambio de peso estimado a las 10 semanas con dósis estandar

6

13.2

**

5

11.0

4

8.8

3

6.6

4.4

2

Weight Change (kg)

Weight Change (lb)

*

2.2

1

0

0

-2.2

-1

-4.4

-2

-6.6

-3

Clozapine

Placebo

Mesoridazine

Molindone

Quetiapine

Olanzapine

Haloperidol

Ziprasidone

Risperidone

Aripiprazole

Fluphenazine

Polypharmacy

Chlorpromazine

Thioridazine/

Marder SR, et al. Schizophr Res. 2003;61:123-36.Adapted from: Allison DB, et al. Am J Psychiatry. 1999;156(11):1686-1696.


Cambio de peso en la era preantipsicotica l.jpg

“The taking of food fluctuates from complete refusal to the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

CAMBIO DE PESO EN LA ERA PREANTIPSICOTICA

–Kraepelin, E. Dementia Praecox and

Paraphrenia, Munich 1919


Por que los pacientes ganan peso con antipsicoticos l.jpg

Reducción en el Metabolismo Basal the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

Liberación de TNF-

y otras Citoquinas

MECANISMOS INVOLUCRADOS EN EL AUMENTO DE PESO

Reducción de Acatisia

Antagonismo de Receptores

H1 y 5-HT2c

Insulinoresistencia

¿POR QUE LOS PACIENTES GANAN PESO CON ANTIPSICOTICOS?

Acción en Hipotálamo

lateral y ventromedial

Cambios en la Sensibilidad a la Leptina

1Baptista T. Acta Psychiatr Scand. 1999;100(1):3-16. 2 Cohen S, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(2):114-116. 3Heiman ML, et al. Presented at: 154th APA Annual Meeting; May 5-10, 2001; New Orleans, La. 4 Mercer LP, et al. J Nutr. 1994;124(7):1029-1036. 5 Reynolds GP, et al. Lancet.2002;359(9323):2086-2087. 6 Simansky KJ. Behav Brain Res. 1996;73(1-2):37-42. 7 Stanton JM. Schizophr Bull. 1995;21(3):463-472. 8 Tecott LH, et al. Nature. 1995;374(6522):542-546.9Virkkunen M, Pharmacopsychiatry. 2002;35(3):124-126. 10 Lopez Mato el al, VerteX .2003


Intervenciones conductuales para la perdida de peso l.jpg

Clozapine (n=20) the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

Olanzapine (n=13)

Risperidone (n=38)

Haloperidol (n=43)

Sertindole (n=8)

INTERVENCIONES CONDUCTUALES PARA LA PERDIDA DE PESO

Aumento de peso por antipsicóticos

8

*

7

6

5

4

3

2

1

0

Aumento de peso máximo

Aumento de peso final

Wirshing DA, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(6):358-363.


Estrategias para prevenir aumento de peso l.jpg
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR AUMENTO DE PESO the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

  • Estrógenos

  • Metformina (Glucophage ®)

  • Sibutramina (Ipomex® Aderan ®)

  • Fluoxetina (Prozac ®)

  • Amantadina (Symmetrel®)

  • Quetiapina (Seroquel)

  • Topiramato (Topamax®)

  • Orlistat

  • Antagonistas H2 ; Nizatadine (Axid®) , Ranitidina

    (Taural) Cimetidina (Tagamet)

Lopez Mato A., Vertex 2003


Clinica diaria aumento de peso por ap l.jpg
CLINICA DIARIA the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”AUMENTO DE PESO POR AP:

CLOZAPINA

OLANZAPINA

RISPERIDONA

QUETIAPINA

ZIPRASIDONA

HALOPERIDOL

ARIPIRAZOL

Nashraldam H, Korn M, Metabolic Disorders in Schizophrenic. Relation to AA Treatment.

Schizophrenia Medscape Expert Columm, 28-7-04


Catie i electrocardiograma y cataratas l.jpg
CATIE I ELECTROCARDIOGRAMA Y CATARATAS the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.


Clinica diaria riesgo de eventos cardiologicos por ap l.jpg
CLINICA DIARIA the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”RIESGO DE EVENTOS CARDIOLOGICOS POR AP:

TIORIDAZINA

ZIPRASIDONA

PROMAZINICOS

RIESGO DE EVENTOS

OFTALMOLOGICOS POR AP:

QUETIAPINA

PROMAZINICOS

Lopez Mato A., 2003


Clinica diaria riesgo de eventos hematologicos por ap l.jpg
CLINICA DIARIA the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”RIESGO DE EVENTOS HEMATOLOGICOS POR AP

CLOZAPINA

PROMAZINICOS

CARBAMACEPINA

LITIO

1 DE 49 EN CATIE

0,8 A 2 EN OTROS ESTUDIOS

Lopez Mato A., 2003


Efectos adversos neurocognitivos l.jpg
EFECTOS ADVERSOS NEUROCOGNITIVOS the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

  • Sedación

  • Confusión

  • Deterioro de memoria

  • Enlentecimiento psicomotor

  • Delirium

  • Descenso del umbral convulsivo

Lopez Mato, PNIE Polemos, 2002


Clinica diaria riesgo de eventos neurocognitivo por ap l.jpg
CLINICA DIARIA the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”RIESGO DE EVENTOS NEUROCOGNITIVO POR AP:

ANTICOLINERGICOSBUTIROFENONAS

PROMAZINICOS

CLOZAPINA

ARIPRIPAZOL

ZIPRASIDONA

RISPERIDONA

OLANZAPINA

Lopez Mato A., 2003


Clinica diaria riesgo de siadh por ap l.jpg
CLINICA DIARIA the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”RIESGO DE SIADH POR AP:

PROMAZINICOS

ZIPRASIDONA

CLOZAPINA

OLANZAPINA

OTROS ANTIPSICOTICOS

BUTIROFENONAS

Lopez Mato A, 2003


Riesgo de aumento de desorden inmunitario por antipsicoticos l.jpg
RIESGO DE AUMENTO DE DESORDEN INMUNITARIO POR ANTIPSICOTICOS the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”

?

¿

Lopez Mato A., 2003


Fda riesgo de eventos teratogenicos por ap l.jpg
FDA RIESGO DE EVENTOS TERATOGENICOS POR AP the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”:

ANTICOLINÉRGICOS C

BUTIROFENONAS C

PROMAZÍNICOS C

ARIPRIPAZOL C

ZIPRASIDONA C

RISPERIDONA C

OLANZAPINA CB

CLOZAPINA B

Lopez Mato. 03


Conclusiones catie originales l.jpg
CONCLUSIONES CATIE the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”ORIGINALES

  • Todos los antipsicóticos pueden ser efectivos y tienen limitaciones por discontinuación, efectos colaterales e inadecuado control de síntomas

  • En pacientes no refractarios olanzapina es la más efectiva

  • Los neurolépticos de mediana potencia en dosis moderadas son efectivas y tienen pocos efectos colaterales (???????)

  • Perfenazina no es menos eficaz que ASG (tolerancia?)

Lieberman, APA, 06


Conclusiones catie originales79 l.jpg
CONCLUSIONES CATIE the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”ORIGINALES

  • Los efectos colaterales deben ser individualizados

  • Clozapina y olanzapina produjeron los mayores efectos metabólicos por aumento de peso(prevencion solo para olanzapina )

  • Clozapina y luego olanzapina de cerca son las más efectivas en falta de respuesta efectiva a otro tratamiento

  • Para discontinuación por intolerancia evaluar cambio de droga según efecto colateral indeseable

Lieberman, APA, 06


Conclusiones catie originales80 l.jpg
CONCLUSIONES CATIE the greatest voracity. The body weight usually falls at first, often to a considerable degree, even to extreme emaciation, in spite of the most abundant nourishment. Later, on the contrary, we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that patients in short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance”ORIGINALES

SIEMPRE EVALUAR

RIESGO-BENEFICIO

EN CADA CASO

INDIVIDUAL

Lieberman, APA, 06


Slide81 l.jpg

Lopez Mato. 06


El continuum del tratamiento l.jpg
EL CONTINUUM DEL TRATAMIENTO tratamiento de esquizofrenia?

EFICACIA

Alivio de síntomas negativos Mejoría de síntomas afectivos Mejoría cognitiva

Prevención del suicidio

Alivio de Síntomas positivos,hostilidad, agresividad, síntomas afectivos y maniformes

Control

Agitación

Prevención de recaída

1-3 días

7-14 días

6+ meses

Disquinesia Tardía

Hiperprolactinemia

Aumento de peso

Hiperglucemia

Hipertrigliceridemia

Prolongación QTc

EPS

Interacciones medicamentosas

Prolongación QTc

Distonía Aguda

Sedación

Ortostatismo

Prolongación QTc

SEGURIDAD


Aa eficacia en l.jpg
AA EFICACIA EN: tratamiento de esquizofrenia?

  • ESQUIZOFRENIA

  • TRASTORNO BIPOLAR

  • TRASTORNO UNIPOLAR REFRACTARIO

  • TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

  • TRASTORNO DE CONDUCTA

  • DEMENCIAS

  • TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

  • TRASTORNOS DE ANSIEDAD (TAG,PTSD)

  • ??????????

Lopez Mato. 06


Aa y funci n receptorial l.jpg

D tratamiento de esquizofrenia?1

D4.2

D2

5-HT2A

5-HT2C

5-HT1A

5-HT6

1

2

Musc

H1

AA Y FUNCIÓN RECEPTORIAL

Olanzapine

Clozapine

Quetiapine

Haloperidol

Ziprasidone

Risperidone

Aripiprazole

Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):87-96.

Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl). 1996;124(1-2):57-73.

Lawler, C, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27.

Corbett, R, et al. CNS Drug Reviews. 1997;3(2):120-47.


Slide85 l.jpg

PERFIL DE AFINIDAD POR RECEPTORES DE LOS ANTIPSICÓTICOS tratamiento de esquizofrenia?

Tamayo JM et al., 2001

En este esquema el tamaño de las áreas no está relacionado con la Ki para cada grupo de receptores


Farmacodinamia de aa l.jpg

OLZ tratamiento de esquizofrenia?

RIS

ZIP

QUET

CLO

HAL

ARI

+

+

+

+

+/–

+

?

+

+/–

+

?

?

?

+

+

+/–

?

+

?

+

?

+

FARMACODINAMIA DE AA

A10 selective1(low EPS, TD)

Blocks NMDAantagonists2e.g., PCP (improves psychosis,negative symptoms, cognition)

Increases acetylcholine3,4(improves cognition)

Increases 5-HT & DA inPFC5(improves cognition,depression)

Increases c-fosexpression6-8in prefrontal cortex(improves depression, cognition)

5-HT & NA reuptakeinhibitor9(improves depression)

D2 Partialagonism10(low EPS)

1.Skarsfeldt T. Eur J Pharmacol. 1995;281(3):289-294. 2.Corbett R, et al. Psychopharmacology (Berl). 1995;120(1):67-74. 3.Meltzer HY, O'Laughlin IA. Presented at: 29th SFN Annual Meeting; Oct 23-28, 1999; Miami Beach, Fla. 4.Corbett R, et al. Psychopharmacology (Berl). 1995;120(1):67-74. 5. Li et al., Psychopharmacology 136:153-161, 1998. 6.Robertson GS, Fibiger HC. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):105-110. 7.Sebens JB, et al. Eur J Pharmacol. 1998;353(1):13-21. 8.Robertson GS, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1994;271(2):1058-1066. 9. Zorn et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999:377–393. 10. Lieberman JA. Presented at APA 2002


Atipicos eficacia y seguridad l.jpg
ATIPICOS. tratamiento de esquizofrenia?EFICACIA Y SEGURIDAD

Consenso internacional sobre el uso y la utilización de antipsicóticos de segunda generación WPA 1999

(Presidente: Prof. Norman Sartorius)

  • Validación Argentina

    (Presidente: Dra Andrea Lopez Mato) AAP 2000

  • Experiencia en hospitales neuropsiquiátricos argentinos 2002

  • Actualización 2006 Lopez Mato


Amisulpride l.jpg
AMISULPRIDE tratamiento de esquizofrenia?

  • Antagonista D2/D3

  • Vida media: 12 hs.

  • Dosis: 400/800 mg día

  • Clara mejoría de los síntomas afectivos

  • Buena mejoría de los síntomas negativos

  • EPS dosis dependiente, menos TD

  • HIPERPROLACTINEMIA Y AUMENTO DE PESO DOSIS DEPENDIENTE

  • Generalmente usado como activador en asociación


Aripripazole l.jpg
ARIPRIPAZOLE tratamiento de esquizofrenia?

  • Acción D2, 5-HT2

  • No EPS ni hiperprolactinemia a pesar de acción D2

  • Mejoría de los síntomas positivos y negativos

  • Eficaz en manía. Dosis?

  • Titulación hacia abajo


Clozapina l.jpg
CLOZAPINA tratamiento de esquizofrenia?

  • Acción 5-HT 6-7-2,  1-2, D 4-5-2, H 1

  • Mejoría de los síntomas negativos y afectivos

  • Mejoría de los síntomas positivos en dosis altas

  • Mejoría síntomas cognitivos (no disfunción frontal)

  • Espectacular para esquizofrenia resistente pero esperarlo hasta seis meses

  • Unico en Prevención de suicidio

  • Dosis en USA doble que Europa (200- 300mg/día)

  • Dosis: 100-600

  • De elección en hostilidad y agresividad


Clozapina91 l.jpg
CLOZAPINA tratamiento de esquizofrenia?

  • No EPS

  • Sirve para tratar distonía aguda y disquinesia tardía

  • AGRANULOCITOSIS (8 %) generalmente dentro de seis meses (0.5 a 2 %) idiosincrática

  • Aumento de peso

  • Disfunción sexual

  • Convulsiones dosis dependientes (espigas EEG)

  • Sialorrea

  • Exacerbación síntomas OCD


Olanzapina l.jpg
OLANZAPINA tratamiento de esquizofrenia?

  • Acción 5-HT 6-2, D 2-4 M, H1,  1

  • Vida media 30 hs.

  • Dosis 5 a 10 mg síntomas afectivos y negativos

  • Dosis 12,5 a 20 mg síntomas productivos

  • No efecto probado en estados residuales

  • La mejor en sínt.cognitivos por 5HT6- NMDA

  • No exacerba OCD

  • Neuroprotección ¿dosis?

  • Esquizofrenia refractaria?


Olanzapina93 l.jpg
OLANZAPINA tratamiento de esquizofrenia?

  • No EPS (acatisia que cede con BDZ)

  • Menor riesgo de TD

  • AUMENTO DE PESO

  • Hiperglucemia? Hipertrigliceridemia?

  • Aumento fugaz y transitorio de enzimas

    hepáticas y prolactina


Quetiapina l.jpg
QUETIAPINA tratamiento de esquizofrenia?

  • Acción H1, 5-HT 2,  1-2, D 2-3-4 M

  • Vida media 4 a 6,9 hs.

  • Administración 2 a 3 por día

  • Dosis 150 a 750 mg día

  • Menos efectos sobre los síntomas negativos

  • Eficaz en ancianos y en Parkinson

  • De elección en paciente neurológico

  • Eficacia a largo tiempo

  • Eficaz en catatonía


Quetiapina95 l.jpg
QUETIAPINA tratamiento de esquizofrenia?

  • Aumento transitorio de enzimas hepáticas

  • HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Y VÉRTIGO, primeros días (con dosis altas, no solo al principio)

  • CATARATAS? (riesgo ancianos y diabéticos)

  • No aumento de prolactina

  • No aumento de peso, disminución?

  • Exacerbación síntomas OCD


Risperidona l.jpg
RISPERIDONA tratamiento de esquizofrenia?

  • Antipsicótico atípico

  • Bloqueante 5HT2A,α 1 y 2, H1, 5HT1A y 5HT7.

  • Muy alta afinidad por D2, (en altas dosis produce SEP)

  • Absorción oral sin interferencia con los alimentos

  • Fácil posología y administración

  • Bien tolerada en niños y ancianos

  • Efecto adversos: hiperprolactinemia y SEP


Risperidona97 l.jpg
RISPERIDONA tratamiento de esquizofrenia?

  • EPS en dosis mayores idiosincrático

  • Mayor EPS en primer episodio

  • Mayor EPS en afectivos y bipolares

  • HIPERPROLACTINEMIA

  • Insomnio en ancianos

  • Sedación en dementes


Ziprasidona l.jpg
ZIPRASIDONA tratamiento de esquizofrenia?

  • Acción 5-HT 2A, D 2-3-4,  1-2, 5-HT1A

  • Inhibe la recaptura de serotonina y noradrenalina

  • Vida media: 3,2 a 10 hs.

  • Dosis: 80 a 160 mg (O MAS)

  • Mejoría de los síntomas afectivos, negativos, cognitivos y ¿positivos?

  • Previene recaídas

  • Mejoría cognitiva?


Ziprasidona99 l.jpg
ZIPRASIDONA tratamiento de esquizofrenia?

  • Menor aumento de peso

  • Sedación con dosis alta

  • Activación con dosis bajas

  • No EPS, disquinesia tardía?

  • AUMENTO DE INTERVALO QTc

  • Absorción solo con comida


Slide100 l.jpg

¿POR QUÉ SEGUIR LLAMÁNDOLOS ANTIPSICÓTICOS? tratamiento de esquizofrenia?

¿POR QUÉ SEGUIR LLAMANDÓLOS ATÍPICOS?

ANTIPSICOTICOS DE SEGUNDA GENERACION


Slide101 l.jpg

Tamayo JM, Lopez Mato A et al., 2003 tratamiento de esquizofrenia?

ANTIPSICÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO

Olanzapina

Clozapina

Risperidona

Amisulprida

Quetiapina

Ziprasidona

Aripiprazol (*)

Sertindol

Iloperidona (*)

Tioridazina

Haloperidol

ANTIPSICOTICO PURO

* Medicamento en fase III. Se requiere tener información de estudios a largo plazo y resocialización para dar una ubicación definitiva en la escala.

Rango probable de calificación final


Que antipsicotico elegiria un psiquiatra para el y sus familiares l.jpg
¿QUE ANTIPSICOTICO ELEGIRIA UN PSIQUIATRA PARA EL Y SUS FAMILIARES?

Steinert T., European Psychiatry, 18, 2003; 40 - 41


La clinica es soberana y mucho mas divertida l.jpg
LA CLINICA ES SOBERANA... FAMILIARES?Y MUCHO MAS DIVERTIDA

MUCHAS GRACIAS POR ATENDER...

PACIENTES

ANDREA M. LOPEZ MATO

www.aapb.com.ar