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Obstetric Anesthesia

Obstetric Anesthesia . ■ GENERAL APPROACH TO THE OBSTETRIC PATIENT. 분만중인 모든 산모 : IV Fluids 로 dehydration 방지 언제라도 rapid transfusion 이 필요할 수 있으므로 18G 이상으로 iv fluid line 을 확보 모든 산모는 NPO time 과 관계없이 full stomach 으로 생각해야 하며 pulmonary aspiration 의 고위험군으로 생각해야 함

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Obstetric Anesthesia

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Presentation Transcript

  1. Obstetric Anesthesia

  2. ■ GENERAL APPROACH TO THE OBSTETRIC PATIENT • 분만중인 모든 산모 : IV Fluids 로 dehydration 방지 언제라도 rapid transfusion이 필요할 수 있으므로 18G 이상으로 iv fluid line을 확보 • 모든 산모는 NPO time과 관계없이 full stomach으로 생각해야 하며 pulmonary aspiration의 고위험군으로 생각해야 함 • NPO time for c/sec ; 최소 6시간 이상 • 위산도를 낮추기 위해        ① clear antacid(= 0.3 M Sodium Citrate 15 ~ 30 mL 경구투여),        ② H2 blocker(ranitidine 150-300mg PO),        ③ metoclopramide (10mg PO) 등을 예방적으로사용 • supine position을 피하기 위해 Rt. hip 밑에 displacement device를 넣어 15°이상의 wedge를 만듬

  3. ■ ANESTHESIA FOR LABOR & VAGINAL DELIVERY • PAIN PATHWAYS DURING LABOR - latent phase ; T11∼T12 dermatome에 국한 - active phase ; T10∼L1 involve - 2nd stage ; perineal pain(S2∼4) 시작 ∴ T10∼S4 dermatome involve • PSYCHOLOGIC & NONPHARMACOLOGIC TECHNIQUES - 출산에 대해 긍적적인 생각을 할 수 있도록 환자를 교육 - Lamaze technique ; 자궁수축이 시작될 때 deep breathing하고 수축이 지속하는 동안 rapid shallow breathing 방안의 다른 사물에 집중하는 등 통증 이외의 다른 생각에 몰두 • 그 밖에 최면, 경피적 전기 자극법, biofeedback, acupuncture 등의 방법이 있음

  4. PARENTERAL AGENTS (1) ** opioid (1) 태아에서는 CNS depression이 유발 될 수 있는데, 이 CNS depression은  ① respiratory depression, ② respiratory acidosis, ③ 신경행동학적 이상소견 ④ FHR의 beat-to-beat variability 소실, ⑤ fetal movement 감소 등에 의해 보다 명백하게 살펴볼 수 있고, 특히, 미숙아는 더욱 sensitive하다. (2) 산모에서는 respiratory depression, nausea, vomiting, gastric emptying 지연을 유발한다. - Meperidine ①10-25mg iv or 20-50mg IM (up to total 100mg) ② IV inj. 후 10-20분 후 & IM inj. 후 1-3시간 후에 모성과 태아 모두에서 maximal respiratory depression이 발생할 수 있다. ∴ 분만초기, 즉, 최소 4시간 이내에 delivery 되지 않는 시점에서 사용되어야 한다

  5. PARENTERAL AGENTS (2) - Fentanyl: ① 50∼100㎍/hr로 사용하는데, ② low dose 사용시 태아의 호흡에 영향 없음 - Morphine은 금기 (∵호흡억제 심해) - mixed agonist-antagonist (butorphanol 1-2mg andnalbuphine 10-20mg을 IV또는 IM으로 투여) ①진통효과가 좋고 ② 호흡억제가 없지만 ③ 반복 투여시 excessive sedation이 발생 가능하다 - Promethazine(25-50mg IM), Hydroxyzine(50-100mg IM) ①anxiety 감소, ② opioid 요구량 감소,③ nausea 감소 - NSAID(ketorolac 등) ; 추천되지 않는다 (∵자궁수축억제, 태아의 동맥관 폐쇄촉진) - Benzodiazepines: 사용되지 않는다 (∵ neonatal depression이 지속될 수 있으므로) - Ketamine(low dose 10-15mg IV ) ① 진통효과가 있지만 ② 1mg/kg이상의 large bolus시 fetal depression, Apgar score 감소, hypertonic uterine contraction 을 유발 할 수 있다 psychotomimetic effect

  6. PUDENDAL NERVE BLOCK - 2nd stage에 시행하는데, - vagina를 통해 각각의 ischial spine 밑에 inj.하는데,  sacrospinous lig.를 통해 1~1.5cm 진행한 후에 1% lidocaine 또는 2% chloroprocaine10ml를 careful aspiration 후에주입 - 부작용; ① iv inj, ② retroperitoneal hematoma, ③ retropsoas 또는 subgluteal abscess가 발생 가능

  7. REGIONAL ANESTHETIC TECHNIQUES - opioid alone, local anesthetics alone으로도 충분히 진통효과를 얻을 수 있지만, 두 가지를 병용하는 것이 ① 더욱 효과적이고 ② 부작용도 줄일 수 있다 1. Spinal Opiods Alone -relativehigh dose 필요 - Ix ; functionalsympathectomy 에 tolerable 하지 않는환자. ① hypovolemia, ② cardiovascular dis(AS, TOF, Eisenmenger's synd, pul. HTN 등) - motor block이나 sympathectomy effect 없음 ( 예외 ; meperidine) - 단점 ; ① 완벽한 analgesia가 이뤄지지 않고, ② perineal relaxation 안됨 - side effect ; ① pruritus, ② nausea, ③ vomiting, ④ sedation, ⑤ respiratory depression  Tx ; lowdose of naloxone(0.1-0.2mg/hr iv)

  8. - Labor와 Delivery용 Spinal opioid dosage정리

  9. Intrathecal Opioids - Morphine ; ① 마취 지속시간은 연장되나(4-6hr) 단점으로 ② onset이 느리고 (45-60min), ③ higher dose 에서 side effect incidence가 높다 ∴ combination 즉, morphine 0.25mg + fentanyl 25㎍(or sufentanil 5-10㎍) 로 투여하는데, 이 경우에 onset이 빨라진다.(5 min) - Meperidine ; weak local anesthetic properties(sympathectomy effect)를 갖고 있기 때문에 hypotension 유발이 가능하다. -Sufentanil; decrese circulating catecholamine level → hypotension

  10. Epidural Opioids - Morphine ; ① onset이 느리나(30-60 min) , ② duration은 길다(12~24 hr ) → delayed respiratory depression - Meperidine ; 50~100mg 비교적 짧은 analgesia(1-3hr) 효과를 나타냄 - Fentanyl, Sufentanil ; ① onset은 빠르나 (5-10min), ② 마취 유지 시간이 짧다 (1-2hr) - combination ; morphine 2.5mg + fentanyl 25-50㎍(or sufentanil 10-20㎍)  onset이 빠르고 마취지속시간도 길어진다(4-5hrs)

  11. 2. Local Anesthetics / Local Anesthetics Opioid Mixture lumbar epidural analgesia ; 가장 널리 사용되는데, ∵ 1st stage뿐 아니라 이어지는 vaginal delivery나 c/sec時에도 사용될 수 있기 때문이다 - CIx ; ① injection site에 infection 이 있는 경우 ② coagulopathy ③ hypovolemia가 심각한 경우 ④ local anesthetics에 대해 allergy가 있는 경우 ⑤ 환자의 거부 또는 협조가 되지 않는 경우 cf. relative CIx ; ① neurologic disease가 있는 경우나 ② back disorder가 있는 경우 ③ heart disease가 있는 경우 ★ regional block을 시행하기 전에는  언제든지 소생술(resuscitation)을 할 수 있는 장비를 준비해둬야 한다.

  12. Lumbar Epidural Analgesia - epidural catheter는 환자가 comfortable한 조기에 거치하는 것이 position을 잡기에 좋음 but, 약제의 투여는 labor가 잘 진행될 때 시작하는 것이 좋다 - 약제 투여는 언제부터 시작할 것인가에 대한 일반적인 criteria ① fetal distress가 없어야 하고 ② 자궁수축이 규칙적으로 잘 일어나야 하고 (3-4분 간격) ③ 적절하게 cervical dilatation이 되었을 때 (초산부 5-6cm, 경산부 4-5cm) ④ fetal head engagement가 진행되어 있어야 함

  13. A. Technique : - 일부 산모에서는 epidural pr.가 양압 ∴epidural space를 정확히 detect하기 어렵고 ∴실수로 dural puncture를 할 가능성 증가(wet tap ; 0.25-9%) - epidural space에 너무 많은 air를 주입할 경우 patchy 또는 unilateral analgesia를 유발 할 수 있다 - 산과 환자의 epidural space의 깊이는 피부에서 약 5cm정도 - L3~4 또는 L4~5 level에 inj. 시 T10~S5 block 가능 - 실수로 dural puncture를 한 경우에는 ① 그대로 epidural catheter를 넣고 spinal anesthesia로 전환하거나 ② needle을 제거하고 보다 높은 level에서 다시 시도

  14. B. Epidural Catheter 의 선택: (1) multi-holed catheter ; ① unilateral block의 확률이 감소된다 ②iv. Inj.시 false negative aspiration의 확률이 감소된다 ③ catheter는 7~8cm 정도 삽입한다 (2) spiral wire-reinforced catheter ; ① 비틀리지 않고 (kinking되지 않고), ② 감각이상(paresthesia)의 발생 확률도 낮고 ③ iv. insertion의 확률도 줄어든다

  15. C. Local Anesthetics 의 선택: - epinephrine-containing solution의 효과는 논란 속에 있다(controversial) - Bupivacaine ; ① cardiotoxicity의 발생 가능성이 높으나 ② long duration으로 인해 널리 쓰이고 있다. - Ropivacaine ; ① motor block의 가능성이 낮음 ② cardiotoxicity의 가능성이 낮아 널리 쓰인다

  16. D. Epidural Activation for the First Stage of Labor : 1. lactated Ringer's solution을 500~1000ml bolus loading해준다 ★Glucose-free fluid이어야 한다 ∵ maternal hyperglycemia와 fetal hyperinsulinemia로 인한 출생 후 hypoglycemia를 방지하기 위해 2. 국소마취제에 1:200,000 epinephrine을 mix하여 test dose 3-4ml inj. (∵실수로 iv 하거나 subarachnoid inj.하는 것을 방지하기 위한 test를 위해) 3. 5분 후 iv 또는 subarachnoid inj.의 sign이 없으면 나머지 4~8ml를 주입해 준다 ( T10~L1 block) 4. 20-30분간 close BP monitoring & pulse oximeter 사용 5. 통증 재발時 2~4단계를 반복 cf. continuous infusion ( initial 10ml/hr로 주입)하면서 환자의 필요에 따라 속도를 조절해 준다. (bupivacaine 0.125-0.25%, ropivacaine 0.1-0.2%, lidocaine 0.5-1.0%)

  17. E. Labor의 Second Stage 동안의 Epidural Activation : 1. lactated Ringer's solution을 1000~1500mL iv bolus loading해 준다 2. inj. 하기 전에 semi-upright 또는 sitting position을 취하게 한다 3. 국소마취제에 1:200,000 epinephrine을 mix하여 3-4mL를 test dose로 주입한 후에 4. 5분 후 iv 또는 intrathecal inj.의 sign이 발생되지 않으면, 나머지 10-15ml를 주입한다.(rate ≤ 5ml/30sec) 5. face mask로 산소를 공급해 주면서 supine으로 눕히고 Lt. uterine displacement시킨 후 15분 동안 1~2분 간격으로 BP monitoring을 하고, 이후 5분마다 check한다

  18. F. 실수로 Intravascular 나 Intrathecal Injections 하는 것을 예방하는 법: - intrathecal inj.을 detect하기 위해test dose를 사용하는데, ∵ intrathecal inj. 시에는 2-3분 내에 sensory block, 3-5분 내에 motor block이 일어나기 때문이다 - iv inj.을 detect하기 위해서  epinephrine 15-20㎍을 국소마취제에 mix하여 사용하는데, ∵ iv. inj.시 30~60초 내에 HR가 20~30회/min 증가되기 때문이지만, (cf.) 단, 환자가 β-blocker를 복용하지 않는 경우에만 해당된다. )  종종 아닌 경우도 있다. (bradycardia가 나타나기도) ∴ controversial하다 주의) epinephrine은 자궁혈류 감소, fetal distress 발생과 연관되어 있으므로 주의해서 사용해야 한다. - iv inj.을 detect하는 다른 방법 ① Lidocaine 100mg test dose사용시: 이명(tinnitus)이나 perioral numbness 유발 ② isoproterenol 5㎍ inj.시 chronotropic effect ③ precordial Doppler로 monitoring하면서 air 1ml inj.하여 직접 확인하는 방법이 있다.

  19. G. Complications에 대처하는 방법 : 1. Hypotension [ “BP 20-30% 감소” 또는 “SBP < 100mmHg로 감소”時 ] ① reginal anesthesia의 가장 흔한 부작용으로서 ② 원인 = sympathectic tone 감소 ③ 악화요인은 ㄱ) aortocaval compression, ㄴ) upright 또는 semiupright position ④ Tx는 Ephedrine 5-15mg iv, iv fluid bolus, 산소공급, Lt uterine displace, phenylephrine small dose(25-50㎍) cf) Trendelenburg (head-down) position이 Tx에 도움이 되는지 여부에 대해서는 아직 논란 속에 있다. (∵ pul. gas exchange에 악영향을 미치기 때문)

  20. 2. 실수로 intravascular injections을 한 경우 ① seizure가 발생된 경우 (d/t lidocaine, chloroprocaine, bupivacaine) Tx = Thiopental 50-100mg, propofol small dose 기도확보, 산소공급, 필요시 intubation ② cardiovascular collapse가 발생된 경우 (d/t bupivacaine) Tx = cardiovascular resuscitation (may be very difficult) amiodarone (Ventricular Tachycardia에 대한 threshold를 낮춤)

  21. 3. 실수로 intrathecal injection을 한 경우 ① 환자를 supine position으로 눕히고 uterus를 Lt. displacement시킨다 ② hypotension시 ephedrine, fluid bolus로 교정 ③ head up 금지(∵hypotension 악화) ④ high spinal level (diaphragmatic paralysis)시  intubation & 100% O2 ventilation시켜준다 4. Post-dural puncture headache (PDPH) 가 발생된 경우에는, Tx - ① bed rest, ② hydration, ③ oral analgesics, ④ epidural saline inj.(50-100ml), ⑤ caffeine sodium benzoate(500mg iv) ⑥severe 한 경우에는 epidural blood patch(10-20ml)

  22. 5. Maternal fever - 발병률(Incidence) : ① 초산부가 경산부에 비해 높다. ② 분만시 Epidural analgesia를 하지 않은 경우에 비해, 하는 경우에 incidence가 증가된다 - 원인 : ① Epidural – induced shivering ② Sweating 의 억제 ③ Hyperventilation

  23. Combined Spinal & Epidural(CSE) Analgesia - 적응대상 : labor 초기인 산모나 delivery 직전인 산모에게 유용하다 - 기능 : ① spinal analgesia : 즉각적인 pain control이 가능하다 ② epidural analgesia : 지속적인 anesthesia 유지가 가능하고 operative delivery에도 사용 가능하다 - 주의 : epidural space를 detection하기 위해 saline을 사용하는 것은 금기이다 (∵ saline이 CSF와 혼동될 수 있기 때문이다 ) - technique: ① needle-through-needle tech. ; epidural needle을 epidural space에 위치시킨 후, 더 긴 spinal needle을 epidural needle을 통해 삽입 ② needle-beside-needle tech. ; ㄱ) spinal channel이 있는 특별히 고안된 epidural needle을 사용하여, intrathecal inj. 후에 spinal needle을 제거하고 epidural catheter를 삽입한 후에 epidural needle을 제거하는 방법으로, ㄴ) spinal analgesia시에25G. 보다 작은 needle을 사용하면 epidural catheter가 dural hole로 들어갈 위험은 매우 적다 ㄷ) 하지만, dural hole로 epidural drug이 유입될 수 있으므로 epidural inj.은 서서히 해야한다.

  24. Spinal Anesthesia - 분만 직전에 실시해서, Operative vaginal delivery에 필요한 마취를 제공할 수 있는데 saddle block이라고 알려져 있다 - 500~1000 mL의 fluid를 bolus로 주입한 후, 22G.이하의 needle로 ① hyperbaric tetracaine(3-4mg), ② bupivacaine(6-7mg), ③ lidocaine(20-40mg)을 주입한다. inj.은 contraction 사이에 30초에 걸쳐 서서히 해야한다 →excessive cephalad spread 를피하기 위해

  25. GENERAL ANESTHESIA - aspiration의 위험이 높기 때문에 trueEmergency op.인 경우에만 시행한다 - Vaginal delivery를 하는 동안 General anesthesia를 하는 경우는 다음과 같다

  26. Vaginal Delivery시에 많이 사용되는 Technique (1) 자궁이 왼쪽으로 치우치게 만들기 위해(Lt. uterine displacement) Rt. hip아래에 wedge를 넣는다 (2) 3-5분간 preoxygenation시킨다. 대부분의 산모는 succinylcholine 사용시 fasciculation이 나타나지 않고 나타나더라도 regurgitation을 악화시키지는 않는다 (∵ intra-gastric pr. 증가는 LES tone 증가로 인해서 regurgitation effect가 상쇄되게 되기 때문이다.) (3) monitoring과 산과 의사의 준비가 모두 끝나면, cricoid pressure를 가하면서 신속히 intubation을 시행한다 ① 이때, EndoTracheal Tube는 6~6.5mm, thiopental(4mg/kg)이나 propofol(2mg/kg), succinylcholine 1.5mg/kg을 함께 사용하고 ② 만약 hypovolemic 또는 hypotensive 한 산모의 경우에는 ketamine 1mg/kg로 induction을 시도한다

  27. (4) Successful intubation 후에는 1~2 MAC의 흡입마취제와 100% O2 를 사용하고 (5) 근이완이 필요할 때는 NDMR(Nondepolarizing Muscle Relaxant)를 사용한다 ( 例) atracurium, mivacuronium ; short to intermediate-acting) (6) 태아와 태반이 분만되면 ① 흡입마취제는 0.5 MAC 이하로 공급하거나 끊고 ② oxytocin을 주입하기 시작한다 (20-40U/L iv fluid) ③ N2O –opioid technique or propofol infusion (7) 깨울때 pul. aspiration의 위험을 줄이기 위해서 orogastric tube로 gastric contents를 aspiration해주는 것이 좋다 (8) extubation은 가능하면 awake 상태에서 근이완이 reverse 된후 시행하는 것이 좋다

  28. ■ANESTHEAIA FOR CESAREAN SECTION - Regional Anesthesia가 general anesthesia보다 선호된다 ( ∵ lower maternal mortality ) - C/SEC의 주요 적응증은 오른쪽 표와 같다.

  29. - Regional anesthesia의 장점 (1) 태아가 마취약제에 덜 노출된다. (2) maternal pul. aspiration의 위험이 적다 (3) 산모가 분만을 알 수 있고 (4) spinal opioid의 사용으로 인해서, postop. pain control이 보다 용이하다. • Epidural anesthesia과 spinal anesthesia 는 physician 의선호도에 의해 결정된다. *Epidural anesthesia가 spinal anesthesia 에 비해 유리한점은 BP가 보다 서서히 감소되고, 보다 조절이 용이하기 때문이다 - Spinal anesthesia의 장점은 ① 시술이 보다 쉽고 ② 효과가 더욱 빠르고 ③ 강력한 block이 가능하고 ④심각한 systemic toxicity의 위험이 적음 (∵ epidural anesthesia를 시행 할 때보다 사용되는 약물의 용량이 적음)

  30. 1. Spinal Anesthesia - position ; lateral decubitus 또는 sitting position에서 실시한다 - agent ; (1) hyperbaric tetracaine 7~10mg (2) lidocaine 60~80mg (3) bupivacaine 10~15mg - epinephrine을 0.1mg을 mix해주면, ① block의 quality를 증진시킬 수 있고, ② 작용시간도 연장 시킬 수 있다 - fentanyl 12.5~25㎍ 또는 sufentanil 5~10㎍을 병용해서 ① block의 강도를 증강시킬 수 있고, ② 작용시간을 연장시킬 수 있다 - morphine 0.2~0.3mg을 병용해서 ① postop. analgesic effect를 24hr 까지 지속시키는 것이 가능하지만 ② 반드시, delayed postop. respiratory depression을 close monitoring 해야 한다

  31. 2. Epidural Anesthesia - epidural catheter는 ① T4 sensory block을 유지하기에 용이하고 ② 수술 후 통증관리에 좋은 route가 됨 - agent ; 2% lidocaine, 3% chloroprocaine, 0.5% bupivacaine, 0.5% ropivacaine - total 15~25mL를 5mL 단위로 서서히 주입한다 - fentanyl 10~25㎍ 또는 sufentanil 5~10㎍를 병용 투여하면, ① block의 강도를 증강할 수 있고, ② 작용시간을 연장시킬 수 있다 - sodium bicarbonate 병용 투여하면, 약제의 nonionized form의 농도가 증가되어서 ① onset을 빠르게 할 수 있고 ② 약제를 신속히 전파시킬 수 있다

  32. - OP. 도중에 pain을 호소할 경우에는 5mL 단위로 주입하면서 T4 level block을 유지시킨다. - 태아 분만 전에 “patchy" block이 되었을 경우에는 ketamine 10~20mg 또는 N2O를 30%로 주면서 해결해 본다 - sensory level이 도달되었는데도 pain을 견디지 못할 경우에는  General anesthesia를 시행한다 - nausea 발생시에는  metoclopramide 10mg, ondansetron 4mg 등을 투여한다 ** postop. analgesia ① morphine 5mg을 수술 후 6~24시간 동안 지속적으로 투여하거나 ② fentanyl 50-100㎍/hr 나 sufentanil 10-20㎍/hr를 continuous infusion해 주거나 ③ butorphanol 2mg 을 투여한다. 하지만, butorphanol은 analgesia에는 효과적이나 환자가 비몽사몽(somnolence)하게 된다는 단점이 있다

  33. 3. CSE Anesthesia - Spinal anesthesia의 rapid, reliable, intense block과 epidural anesthesia의 flexibility를 모두 갖는 방법이다. 즉, OP.를 위한 마취와 Postop. Analgesia 효과를동시에 갖는다.

  34. GENERAL ANESTHESIA (1) 산과 환자의 전신 마취시, pul. aspiration 발생률은 400~500명 당 1명 꼴 인데 비해 일반 환자의 전신 마취시, pul. Aspiration의 발생률은 2000명 당 1명 꼴이다. (2) 산과 환자의 intubation 실패율은 300명 당 1명 꼴 인데 비해, 일반 환자의 intubation 실패율은 2000명 당 1명 꼴이다.  이 두 가지가 general anesthesia시 산모의 mortality, morbidity 증가의 주된 요인으로서 작용하게 된다

  35. - Aspiration pneumonia의 예방법 ① 0.3M sodium citrate 30mL를 induction하기 30~45분 전에 투여하거나, ② ranitidine 100~150mg, 또는 metoclopramide 10mg 을 induction 1~2시간 전에 투여하거나, ③ omeprazole 40mg을 OP. 전날 밤과 당일 아침에 투여해 준다 Cf) anticholinergics는 이론적으로 LES tone을 감소시킬 수 있으나 small dose glycopyrolate(0.1mg)는 airway secretion을 줄여 기관 삽관에 도움을 준다 - difficult airway를 예측할 수 있는 유용한 지표들 ; ① Mallampati classification, ② short neck, ③mandible 후퇴, ④ 돌출된 윗 앞니

  36. - 산모는 비임신시에 비해 airway에는 edema가 생겨있고, breast는 많이 커져있게 되므로  기도삽관 실패율이 증가되게 된다 ∴ intubation전에 적절한 positioning을 하는 것이 중요하다 ① shoulder elevation, ② c-spine flexion, ③atlanto-occipital joint extension ④손잡이가 짧은 laryngoscope의 사용, ⑤stylet을 끼워 놓은 6mm EndoTracheal Tube, ⑥Magill forceps (for nasal intubation), ⑦LMA, ⑧bronchscope, ⑨transtracheal jet ventilation, ⑩ esophageal-tracheal Combitube 등을 준비 - 기관삽관 실패시에 대비한 명확한 plan을가지고 있는 것이 중요하고 - 산모의 생명이 태아의 출산보다 우선순위임을 잊으면 안된다.

  37. 오른쪽 ‘그림 A’에서 보는 바와 같이 obese하고 목이 짧은 산모는 일반적인 supine position시에 intubation이 어려울 수도 있다. ∴ ‘그림 B’에서 보는 것처럼 Shoulder elevation을 시켜주면서 Atlanto-occipital joint에서 Head extension 시켜주면 intubation이 보다 용이해진다.

  38. Intubation 실패時 • 산모에서 difficult intubation시에 처치법에 관한 순서도 도움을 요청하고, cricoid pressure를 가하면서 Face mask나 LMA를 이용하여 100% 산소로 ventilation시켜준 후에 Ventilation과 oxygenation의 정도를 평가해서 적합한 경우에는 태아의 상태를 평가해서 부적합한 경우에는 Fetal distress時에는 Fetal distress가 아니면 비수술적방법으로서, ① Cricoid pressure를 가하면서 LMA를 써보거나 ② Combitube를 써보거나 ③ Transtracheal jet ventilation을 시도해보고 100 % O2와 Halothane 또는 Sevoflurane으로 자발호흡 시켜 보고 산모를 깨워서 Awake intubation을 하거나 Regional anesthesia를 한다 Cricoid pressure하에서 LMA를 써보고 실패시엔, 외과적으로 ① Cricothyrotomy 또는 ② Tracheotomy후에 Ventilation과 oxygenation을 평가해보고 Baby를 Delivery한다 부적합하면 적합하면 Baby를 Delivery한다

  39. C/SEC시 권장되는 technique (1) Position은 supine 또는 Lt. uterine displacement시켜주는 것이 좋고 (2) 100% O2로 3~5분간 preoxygenation시켜준 후에, (3) Surgeon에 의해 수술을 위한 drapping이 되면, (4) cricoid pressure를 加한 상태로 신속히 intubation한다 ① thiopental 4mg/kg (또는 propofol 2mg/kg), succinylcholine 1.5mg/kg을 사용하는데, ② hypovolemic 또는 asthmatic pt.의 경우에는 ketamine 1mg/kg으로 induction시도한다 (5) 수술은 EndoTracheal Tube가 제대로 삽입되어서 capnograph가 나오는 것이 확인된 후에 시작해야 한다 (주의) excessive hyperventilation(PaCO2 < 25mmHg)은 피해야 한다 (∵ 자궁혈류 감소효과로 fetal hypoxia & acidosis가 발생 될 수 있으므로 ) (6) O2 : N2O = 50:50, 흡입마취제는 0.75MAC으로 사용하는 것이 좋다 (seveflurane 1%, isoflurane 0.75%, desflurane 3%)

  40. (7) 태아와 태반이 만출 되고 나면 ① oxytocin 을 20-30U/L로 start해 준다 ② N2O는 70%까지 증가 가능하고, ③ iv opioid, benzodiazepine도 사용가능 (8) 자궁수축이 약하면 흡입마취를 중단하고 opioid로 전환해야 한다 그리고, methylergonovine(Methergine) 0.2mg IM 해주거나 15-Methyl prostaglandin F2α(Hemabate) 0.25mg IM을 해주는 것도 좋다. (9) orogastric tube를 삽입하여  pul. aspiration 발생을 감소시켜주는 것이 좋고 (10) 수술이 끝나면 근이완을 reverse 한 후 L-tube를 제거하고 aspiration 위험을 최소화하기 위해 full awake extubation하는 것이 좋다

  41. EMERGENCY C/SEC시의 ANESTHESIA 방법 - 우선, true emergency("crash")와 어느 정도 delay가 가능한 emergency의 구분이 필요하다 - 만약, 어느 정도 여유가 있다면 General anesthesia보다는 regional anesthesia로 방향을 잡는 것이 바람직하다 - Hypovolemic하거나 hypotensive한 산모에서는 regional anesthesia를 시도하면 안 된다 - general anesthesia시 Monitors가 준비되는 동안 preoxygenation을 위해 신속하게 100% O2로 4회 maximal breathing 시켜주는 것이 좋다 - Fetal distress의 signs는 다음과 같다. ⑴ Fetal heart rate pattern을 보고 안심할 수 없는 경우 ① Late decelerations가 반복되는 경우 ② Late또는 deep deceleration이 동반된 fetal beat-to-beat variability가 사라진 경우 ③ fetal heart rate가 지속해서 분 당 80회 이하인 경우 ⑵ Fetal scalp PH가 7.20 미만인 경우 ⑶ 태변이 착색된 양수 ⑷ Oligohydramnios ⑸ Intrauterine growth restriction

  42. ■ANESTHESIA FOR THE COMPLICATED PREGNANCY • UMBILICAL CORD PROLAPSE - cord prolapse가 발생되면  cord compression이 발생되어 fetal asphyxia가 발생되게 된다 - 유발 요인 ; ① cord가 너무 길거나 ② malposition인 경우, ③ 저체중 태아, ④ 다산모, ⑤ 다태임신, ⑥ 인공 양막절개시 - 갑작스러운 fetal bradycardia 또는 심각한 fetal deceleration 발생시 의심할 수 있고 physical exam.으로 확진한다 - Tx ; ① 산모가 즉시 Trendelenburg position 또는 knee-chest position을 취하게 하고 ② 태아 선진부를 pelvis로 manual pushing해주고 ③ 즉시 전신마취 하에 c/sec을 실시해야 한다

  43. 난산과 태위 (DYSTOCIA AND ABNORMAL FETAL PRESENTATIONS & POSITIONS) • 난산(dystocia) 의 원인; ① 불충분한 자궁수축, ② abnormal lie, position, presentation, ③ CPD(두개골반간 불균형; CephaloPelvicDisproportion) • Primary Dysfunctional Labor - 정의 ; 불충분한 자궁수축에 의한 분만 진행 실패 - 원인 ; ① 자궁수축력 부족(m/c), ② 해부학적 구조의 이상

  44. <용어 정리> (1) “prolonged latent phase" ; ① 초산부의 경우 20시간 이상, 경산부의 경우 14시간 이상 latent phase가 지속되는 경우를 가리킨다. ② effacement는 완전히 이뤄져야하고, cervical dilatation ≤ 4cm면 된다 (2) “arrest of dilatation” ; active phase에서 2시간 이상 dilatation 정지되는 경우 (3) “protracted active phase” ; ① cervical dilatation이 늦어지는 경우로 ② 초산부의 경우에는 ≤ 1.2cm/hr, 경산부의 경우에는 ≤ 1.5cm/hr인 경우를 의미한다 (4) prolonged deceleration phase 은 cervix dilatation이 8cm이뤄진 후 느리게 진행될때 일어난다. (5) “prolonged second phase" ; ① 태아의 하강속도 지연을 의미하는데, ② 초산부의 경우에는 ≤ 1cm/hr 경산부의 경우에는 ≤ 2cm/hr인 경우를 의미한다 (6) “arrest of descent"; 적절히 push를 해줘도 태아가 1cm 이상 하강하지 못하는 경우

  45. - oxytocin ; ① 자궁수축 이상시 choice인데, ② 1~6mU/min으로 주입하고 ③ 15~40분마다 1~6mU/min 단위로 증량해 줄 수 있다 - oxytocin에 반응하지 않거나 malpresentation, CPD가 있는 경우에는 operative vaginal delivery 또는 c/sec을 시행한다

  46. 둔위(Breech Presentation) - 산모와 태아 모두의 mortality와 morbidity를 증가시킨다 - m/c cause ; prematurity - external cephalic version ; ① 36~38주에 시도가 가능하고 ②성공률은 75%정도 되나 ③ placental abruption, cord compression을 유발할 수 있는데, 만약, 유발 된 경우에는 즉시 c/sec해서 delivery 한다 - Breech presentation시의 ① c/sec rate는 80~100%정도이고 , ② vaginal delivery시에도 forceps가 필요한 경우가 대부분이다 - Body의 vaginal delivery가 이뤄진 후에는 shoulder나 head trapping이 발생되기 쉬워서, 보통 둔위 시에는 C/SEC이 많이 선택된다. ① 분만 시 epidural anesthesia를 해주면, perineal relaxation 이 되어서 태아의 shoulder나 head trapping의 빈도가 줄어든다 ② Regional anesthesia로 c/sec 중, 태아의 head가 자궁내에서 trapping되었을 때에는 ㄱ) 신속히 general endotracheal anesthesia로 induction해주고 ㄴ) 산모의 상태에 따라 NTG 50~100㎍ iv를 해주기도 한다

  47. Abnormal Vertex Presentations(비정상적인 두정 태위) - “persistant occiput posterior”즉, 태아의 후두부가 자연스럽게 전면으로 rotate되지 못해서 후면으로 향하는 경우에는 ① Labor가 보다 지연되고, 보다 painful하게 된다. ②∴ manual 또는 forceps rotation이 필요하게 되기도 하나, 이 경우엔 산모나 태아에 injury를 주기 쉬우니 주의해야 한다 ③regional anesthesia에 의한 perineal analgesia와 , pelvic relaxation이 태아의 rotation에 도움이 됨 - “face presentation(안면 태위)” ; ① 태아의 목이 뒤로 젖혀져서 태아의 등에 후두부가 접촉하여 안면이 선진부가 되는 경우이기 때문에 ② chin anterior (= mentum ant.) presentation인 경우에만 질식분만이 가능하고 나머지의 경우에는 모두 C/SEC해야 한다 ③ ∴ “persistant mentum posterior” presentation시에는 c/sec을 해야 한다.

  48. - "brow presentation(전액 태위)" ; ① 태아의 이마가 선진부에 위치하는 경우이기 때문에 ② Labor가 불가능하거나 지연될 수 있다. - "shoulder presentation(견갑 태위)" ; ① 회음절개를 충분히 함으로써 후방에 공간을 만들어준 후에 태아의 머리를 아래쪽으로 잡아당기면서 동시에 한 명의 조수가 ‘치골상방’에 압력을 가해서 태위를 정상화 시켜서 분만을 시도해 보고, ② 실패 시에는 C/SEC으로 시도한다. - "shoulder dystocia(견갑 난산)" ; ①태아의 shoulder가 산모의 symphysis pubis에 끼어서 난산이 된 경우로, ②주요 risk factor는 태아거구증(fetal macrosomia)이고, ③impaction 된 상태로 분만 지연 시에는 fetal asphyxia가 유발 될 수 있다 - "compound presentation(복합 태위)" ; ① 태아의 손,발등의 사지 일부가 머리나 엉덩이 옆으로 빠져 나와서 진입하여 함께 선진부를 이루는 경우로서, ②분만 중 cord prolapse, dysfunctional labor의 위험이 높기 때문에  C/SEC으로 Labor해주는 것이 좋다

  49. 다태 임신(MULTIPLE GESTATIONS) - major 2 complication은 ; ① breech presentation, ② prematurity - Regional anesthesia로 시도하는 것이 ① 태아가 depression될 가능성이 적고, ② 1st, 2nd babies의 분만 사이의 interval이 짧고, ③ 분만 중의 pain control에 용이하지만 ④aortocaval compression에 의한 hypotension의 발생이 더 흔하게 발생될 수 있다 ∴ Lt. uterine displacement와 충분한 iv fluid loading이 필수적으로 선행되어야 한다

  50. PARTUM HEMORRHAGE • 전치 태반(Placenta Previa) - predisposing factor ; ① 이전의 c/sec이나 myomectomy Hx가 있는 경우 ② 다산(multiparity)인 경우, ③ 고령 산모인 경우, ④ large placenta인 경우 - 구분: ① "central 또는 complete placenta previa" - placenta가 internal cervical orifice를 완전히 덮은 경우 ② "partial placenta previa“ - placenta가 internal cervical orifice를 부분적으로 덮은 경우 ③ "marginal placenta" - placenta가 internal cervical orifice를 덮지는 않지만 internal cervical orifice에 인접한 경우 - 특징적으로 painless vaginal bleeding이 있다 - Dx.은 abdominal sono.를 이용한다

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