1 / 56

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR. TÜBERKÜLOZ TEDAVİ İZLEMİNDE BAŞARISIZLIĞIN VE DİRENCİN ERKEN TANISI. DR. ESİN TUNCAY. Dünya Tüberküloz Verileri. Olgu sayısı. Ölüm. Bütün TB formları. 8.8 milyon. 1.6 milyon. ÇİD- TB. 424.000. 116.000. XDR-TB. 27.000. 16.000. İlaç direnci tanımları.

lorene
Download Presentation

ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR

  2. TÜBERKÜLOZ TEDAVİ İZLEMİNDE BAŞARISIZLIĞIN VE DİRENCİN ERKEN TANISI DR. ESİN TUNCAY

  3. Dünya Tüberküloz Verileri Olgusayısı Ölüm Bütün TB formları 8.8milyon 1.6 milyon ÇİD- TB 424.000 116.000 XDR-TB 27.000 16.000

  4. İlaç direnci tanımları • Çok ilaca dirençli TB(MDR):INH ve RIF ikisine birden veya bunlarla birlikte başka ilaçlara dirençli basil çıkaran olgulardır. • Yaygın ilaç dirençli TB (XDR):Çok ilaca dirençle birlikte minör ilaçlardan florokinolon ve 2.grup enjektabl ilaçlardan (Amikasin,Kapreomisin,Kanamisin) birine direnci olan olgulardır.

  5. İlaç direnci tanımları • Yeni olguda ilaç direnci :(primer ilaç direnci) Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha az süre kullanmış hastada görülen ilaç direnci • Tedavi almış olgularda ilaç direnci (edinsel ya da sekonder ilaç direnci) Daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu ilaca karşı saptanan dirençtir.

  6. Tedavi başarısızlığı (failure): • Yeni tanı konulmuş ve tedavinin başlangıcından beş ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma veya kültür ile basil gösterilen hastalar

  7. N.Woodford

  8. Spontan direnç mutasyon oranları INH 10 -7 RIF 10 -10 SM 10 -7 EMB 10 -8 INH+RIF 10 -7+ 10 -10 = 10 -17

  9. Tedaviye başlarken neler sorulmalı Eski tedavi hikayesi var mı? Temaslı ise indeks olguda direnç ya da tedavi başarısızlığı var mı? İlaç direnci yüksek yerde yaşamış mı?

  10. Tedavi takibinde ideal şartlar Direkt Gözetim Altında Tedavi (DGT) yapılmalıdır Har ay balgam yayma ve kültür tetkiki ile izlenmelidir SB Tüberküloz Tanı ve Tedavi Klavuzu 2012 Her hastada tedavi başlangıcında duyarlılık testi yapılmalıdır

  11. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT); Tüberküloz hastasının tüm tedavi süresince (hastanede ve dışında) ilaçlarının her dozunu denetlenen bir görevli ya da sorumlu kişinin gözetiminde içmesi ve bu durumun kaydedilmesidir . Her hasta için yaşadığı yer, çalışma ve sosyal durumu dikkate alınarak gözetim planının yapılması ve uygulayacak kişinin belirlenmesi VSD hekiminin görevidir.

  12. Mutlaka balgam alınması gereken zamanlar

  13. İlaç duyarlılık testi kimleremutlaka yapılmalı? • Yeniden tedavi rejimi ile tedavi başarısızlığı olanlar ve kronik tüberküloz olguları • Tedavi başarısızlığı gelişen yeni olgu • Nüks ve tedaviye ara verip dönen olgular • Tedavinin 2 ve 3. ayında yayma pozitifliği devam edenler • Özel sağlık sektöründe tedavi görmüş ve tedavi başarısızlığı gelişen kişiler • ÇİD TB olgusu ile temas öyküsü olanlar • ÇİD TB oranının yüksek olduğu bölgelerde yaşayanlar Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis WHO/HTM/TB 2006.2008

  14. Tedavi takibi Hastalar tedavi süresince ayda bir kez; Semptomlar Bakteriyolojik durum Akciğer filmi ve laboratuvar bulguları Tedavi uyumu yönlerinden değerlendirilir

  15. OLGU 1 HG 66 yaşında , erkek , 20p/yıl sigara

  16. Plevra biopsisi :Nekrotizangranülomatöz iltihap

  17. 2.ay, klinik yakınmaları düzelmemiş

  18. Sol akciğerdeki kitleden TTİA :adenokarsinom

  19. Olgu 2 A.K 19 y., erkek Çanta imalatında çalışıyor Malatya doğumlu Ailede tbc veya temas öyküsü yok

  20. Anamnez ve Fizik muayene Ateş ,öksürük , balgam tükürme, gece terlemesi kilo kaybı yakınmaları var. Yakınmaları 1 ay önce başlamış giderek artmış Balgamda ARB (+) saptanınca yatırılmış. Fizik muayene normal

  21. ..\Belgelerim\resimlerim\mdr\mdr 002.jpg

  22. Klinik seyir ve tedavi Hastaya yeni olgu anti-tb tedavi başlandı. Rif(600mg/gün) + INH (300mg/gün) + EMB(1500mg/gün) + PZA(2gr/gün) 1.AY KONTROLÜ: Ateş ve diğer semptomlar devam ediyor, ARB (+), radyolojik progresyon vardı

  23. 2.Ay kontrol ( ARB +)+solda px

  24. Klinik kötüleşme Tedavi altında semptomlarda artış, özellikle kilo kaybı, ateşin devam etmesi, radyolojik bulgularda kötüleşme, laboratuvarda sedimentasyon artışı,anemi vb katabolik bulgular.

  25. SORU: Ne araştıralım? a.Hasta ilaçlarını içmemiş b.Hastanın ek hastalığı var c.Dirençli TB d.Yaygın hastalık gerilemesi yavaş e.Hepsi

  26. Klinik kötüleşme nedenleri a. Klinik kötüleşmeyi açıklayan başka bir hastalık var mı? b. DGT düzenli yapilmış mı? c. İlaç yan etkisi var mı? d. Atipik mikobakteri için moleküler tür tayini istenmeli (NAP (p-nitro-α-acetylamino-β-hydroxypropiophenone) ile BACTEC) e. Klinik kötüleşme tüberküloza bağlı ise yayma ve kültür istenmeli ve ilaç direnci için tekrar sorgulanmalıdır

  27. ÇİD- TB ne zaman düşünülmelidir 1. Tedavi başarısızlığı olan 2. Kronik olgu (nüks ve tedavi terkten dönen hastada tedavi başarısızlığı) 3. Tedavinin üçüncü ayının sonunda hala yayma pozitif 4. Nüks ya da tedaviyi terk etmiş 5. Düzensiz tedavi almış hasta

  28. ÇİD- TB ne zaman düşünülmelidir 6. İlaç duyarlılık testinde rifampisin direnci 7. İlaç direnci yüksek yerde bulunmuş 8. Dirençli TB hastası ile temas öyküsü 9. Önceden tedavi görmüş (nüks, tedaviyi terk etmiş, tedavisi başarısız olmuş, kronik) bir hasta ile temas öyküsü olması

  29. İlaç Direnç Testleri(İ.Ü.Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü) Bakteri identifikasyonu: M.tuberculosis • İNH(0,1ve0,4 μg/ml): R Kanamisin (5,0 μg/ml) : H • RİF (2,0 μg/ml) : R Kapreomisin(2,5 μg/ml) : H • EMB (2,5 μg/ml) : R Ofloksasin (2,0 μg/ml) : H • PZA (100 μg/ml) : R PAS (4.0 μg/ml) : H • SM (2,0 μg/ml) : R Ethionamid(2,5 μg/ml) : R

  30. İkinci seçenek TB ilaç direnci ne zaman? • Daha önceden ikinci seçenek TB ilacı almış • ÇİD-TB tedavisi sürerken altı ayda kültür negatifleşmemiş • ÇİD-TB tedavisi alırken rejimi değişikliği yapılması gereken • Düzensiz tedavi alan ya da tedavi başarısızlığı olan ÇİD-TB hastalarının temaslıları • YİD-TB oranı yüksek olan ülkelerden gelen ÇİD-TB hastaları

  31. MDR yeni olguMDR- Tb tedavisi başlandı • Amikasin : 1 gr/gün • Ofloksasin : 800mg/gün • Prothionamid: 750mg/gün • PAS : 10 gr/gün • Sikloserin : 750 mg/gün

  32. Tedavinin 3 ayı • ARB (+) • Epileptik ataklar yok.(Tegretol kullanıyor) • Depresyon nedeniyle antidepressan başlandı. • 2.kez solda parsiyel pnömotoraks gelişti.Tüp torakostomi +kapalı su altı drenajı uygulandı. • İşitme kaybı başladı

  33. Tedavinin 12.ayı

  34. SOL TORAKOTOMİ+ÜST LOBEKTOMİ

  35. Balgam konversiyon (negatifleşme)süresi • Balgam yayma 2 haftada %75-85 6 ayda %96 • Balgam kültür • 1 ayda %50 • 3 ayda %95 ATS,CDC,IDS 2003 ATS AmJ Crit Care 1994

  36. SORU:Balgam konversiyonunu hangisi etkilemez ? • Kavite varlığı • Basil sayısı • HIV varlığı • İlaç direnci • Düzensiz tedavi

  37. Balgam konversiyonunu etkileyen faktörler Ramarokoto 2002, Bwire 1999, Telzak 1997

  38. Balgam yayma ve kültürünün tahmin değeri

  39. Tedaviyi terkten dönen olgu • Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verdikten (tedaviyi terk) sonra yeniden yayma pozitif olarak başvuran hastalardır.

  40. Tedaviyi aksatan olgulara yaklaşım

  41. Yeni olguda idame tedaviye ne zaman geçilir? a.Tedavinin ikinci ayı bitince b.Tedavinin ikinci ayı sonu ve yayma (-) ise c. Tedavinin ikinci ayı sonu ve kültür (-) ise d. Tedavinin üçüncü ayı bitince kültür (-) ise

  42. Yeni olguda idame tedaviye geçiş

  43. Nüks ve tedaviyi terkten dönen olgularda idame tedaviye geçiş 3. ay sonunda yayma (+) ise tedavi değiştirilmeden, hasta dirençli tedavi yapan bir merkeze gönderilir 3. ay sonunda yayma (-) ise idame tedaviye geçilir

  44. Tüm olgularda Tedavinin 5. ayı basil hala negatifleşmemişse yeniden pozitifleşmişse ya da klinik-radyolojik iyileşme olmamışsa hasta dirençli tedavi yapan özel bir merkeze sevk edilir.

  45. İlaç Direnç Testleri • Hızlı sıvı besiyeri yöntemi: • BACTEC 460 • MIGIT 960 • Moleküler yöntemler • Konvansiyonel (fenotipik) katı-sıvı besiyeri direnç inceleme yöntemleri: • Mutlak konsantrasyon • Direnç oranı, • Proporsiyon tekniği

  46. BACTEC Middlebrook 7H12 C 14 ile işaretli palmitik asiti mikobakterinin metabolize etmesi Radyoaktif CO2 ölçülür Üreme 5-10 gün, ilaç duyarlılığı DA :Pahalılık ve radyoaktivite

  47. MGITMycobacteri Growth Indıcator Tube Besiyeri tüplerinde floresanlı silikon Mikroorganizma O2 kullandıkça floresan parlaklığı artar Değerlendirme daha kolay Üreme 13-19 gün Middb 7H9 RIF, INH direnci DA:kontaminasyon oranı (%10)

More Related