第二十八章

1. 第二十八章 颅脑损伤病人的护理

2. 概 述 • 颅脑损伤约占全身损伤的15%～ 20%， 仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致伤、致残率为首位，颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在也可合并存在。

3. 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。

4. 加速性损伤 减速性损伤 挥鞭样损伤 挤压性损伤

5. 第一节 解剖概要 头皮解剖和特点 分为五层： ① 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 ② 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 ③ 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 ④ 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 ⑤ 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。

6. 头皮解剖图示 表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层

7. 第二节 头皮损伤 头皮损伤分为： 　　　　　　　皮下血肿 　头皮血肿　　帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 　头皮裂伤 　头皮撕脱伤

8. 第二节 头皮损伤 分 类 • 头皮血肿： 可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。 ②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。 • 头皮裂伤：出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。 • 头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。

9. 一、头皮血肿(scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

10. 皮下血肿(Scalp Hematoma) 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。

11. 皮下血肿示意图

12. 帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hematoma) 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。

13. 骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma) 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。

14. 头皮血肿的临床特点

15. 头皮血肿的处理 ① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

16. 多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 二、头皮裂伤(scalp laceration)

17. 头皮裂伤的处理 ① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； ③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； ④ 抗感染和注射TAT。

18. 三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。

19. 头皮撕脱伤的处理 处理原则： 　　①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。 手术方法： 　　①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。

20. 第三节 颅骨骨折 颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。 • 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折 • 按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折 • 按骨折是否与外界相通可分为开放性骨折和闭合性骨折

21. 解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分

22. 骨折机制

23. 一、颅盖骨折 1. 线性骨折 发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折 局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。

24. 颅骨骨折分类（图示）

25. 二、颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。

26. 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折

27. 颅底骨折的临床表现 颅底骨折三大临床表现： ①脑脊液漏 ②迟发性的局部瘀血 ③相应的颅神经损伤症状

28. 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。

29. 颅中窝骨折示意图

30. 颅中窝骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

31. 颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。

32. 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。

33. 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。

34. 颅底骨折的处理 治疗： ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向一侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； ④ 禁止腰穿。

35. 颅骨骨折处理： 1.线性骨折 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 3. 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。

36. 四、护理评估 1.健康史 2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。 ①明确有无脑脊液漏。 ②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况

37. 五 、 护理诊断 1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 2.知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。 3.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。

38. 六、护理措施 （一）防止颅内感染 • 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 • 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 • 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

39. 护理措施 （一）防止颅内感染 • 严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 • 密切观察有无颅内感染迹象。 • 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天 （三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征

40. 脑脊液漏的护理： 一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30° 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便 四禁： 1.禁严堵深塞2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺

41. 七、健 康 教 育 • 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 • 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。

42. 第四节 脑 损 伤 一、概 述 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。

43. 损伤机制 闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。

44. 二、脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征，无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。

45. 脑震荡（Brain Concussion） 意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。

46. 临床表现和治疗 临床表现： （1）短暂的意识障碍（＜30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。 治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。

47. 三、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。 1 病理生理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症. 伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。

48. 三、脑挫裂伤 2 临床表现: 意识障碍、局灶症状和体征、头痛、呕吐、颅内压增高和脑疝；特殊类型：脑干损伤 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。 3 诊断依“CT”和“MRI”检查

49. 三、脑挫裂伤 • 4 处理： • (1)以非手术治疗为主。 • 一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 • 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 • 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 • (2)手术治疗： • 大多不需手术，如经非手术治疗无效，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者，应作脑减压术或局部病灶清除术。有脑积水者行分流术

50. 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 • 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 • 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上） • 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。