PERSALINAN PRETERM

1. PERSALINAN PRETERM

2. Tujuan • Definisi dan insiden • Etiologi • Diagnosis • Penatalaksaan - Persalinan lama - Mempercepat pematangan fetus - Kapan dirujuk - Persalinan

3. Definisi • Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi 20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

4. Masalah • intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin • 'Solusi • Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin

5. Diagnosis • Menetapkan waktu • Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko • Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus • Pemeriksaan servik serial bila beralasan • Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini • Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosa sampai letak plasenta diketahui

6. Menentukan Taksiran partus • Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila : • hari pertama haid terakhir diketahui • siklus haid normal • siklus teratur antara 24 dan 35 hari • Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)

7. Menentukan TP bila USG tersedia • USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP • Keakuratan usia gestasi menurun dengan meningkatnya usia kehamilan • 7 - 12 minggu GA  ± 5 hari • 13 – 20 minggu GA  ± 1 minggu • 21 - 30 minggu GA  ± 2 minggu • > 30 minggu GA  ± 3 minggu

8. Penentuan TP • Beritahu TP nya pada si ibu • Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat usia kehamilan 18 minggu • Catat TP pada status • Catat waktu dan hasil pemeriksaan USG pada status (termasuk lokasi plasenta) • Taksiran persalinan yang benar tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh dokter sedangkan pada saat persalinan dia tidak ada di tempat

9. Insiden • Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan • Terjadi sedikit penurunan angka kejadiannya disebabkan adanya teknik pengobatan baru

10. Kepentingannya • Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal • Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal : • Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf • Pernafasan • Kebutaan dan ketulian

11. Penyebab • Idiopatik • Perdarahan antepartum • Ketuban pecah dini • Korioamnionitis • Kehamilan kembar/polihidramnion • Servik inkompeten dan anomali servik • Penyakit pada ibu • Kelainan fetus

12. Penatalaksaan persalinan preterm Empat tujuan: 1. Diagnosis dini persalinan preterm 2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin 3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm 4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

13. Penataksanaan kehamilan yang memanjang • Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat tokolisis Tujuan terapi tokolisis: • Menunda kelahiran bila mungkin: • Pemberian kortikosteroid dalam 48 jam • Transportasi • Optimalkan personel

14. Kontraindikasi tokolisis • Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : Preelampsia Korioamnionitis Kematian janin intrauteri • Kontraindikasi terhadap obat yg digunakan

15. Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya • Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan • Ethanol • Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan plasebo • ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol • perhatikan efek samping • Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

16. Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya • Magnesium sulfat • Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol • Tidak menunjukkan keuntungan

17. Tokolisis yang terbukti baik • -sympathomimetics (ritodrine) • Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat • tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus • Inhibitor PG synthetase (indomethacin) • Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam • tidak ditemukan efek pada neonatus • trial kecil, hati hati dengan efek samping • Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

18. Efek samping -mimetics • takikardi pada ibu dan janin • sakit kepala dan kongesti hidung • hiperglikemia/hipokalemia • hipotensi • edema paru • kehamilan ganda • intervensi lain • infeksi • iskemik miokardium

19. Kontraindikasi -mimetik • Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama • Perdarahan antepartum yang nyata • Kontrol kondisi kesehatan yang jelek • diabetes mellitus tipe 1 • hipertiroid • Kontraindikasi terhadap penundaan persalinan • preeklampsia atau indikasi medis lain • korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus • Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin

20. Minimalisasi komplikasi pada neonatus • Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm • Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru • Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti: • Perdarahan intra ventrikuler • Enterokolitis nekrotizing • hipertensi pulmonal persisiten • efek samping pernafasan lainnya

21. Meta analisa terhadap steroid antepartum • 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu) • Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat P. Crowley CCPC Review No. 02955

22. Efek kortikosteroid pada neonatus RDS IVH NEC Perinatal Infection Neonatal Death 0.1 1 10 Odds Ratio (95% Confidence Interval) P. Crowley CCPC Review No. 02955

23. Kortikosteroid yang dianjurkan • betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari • dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati • Steroid dan bahaya infeksi • Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes

24. Anjuran Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ? • usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg • usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg • terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor resiko • pengulangan terapi tak diketahui

25. Anjuran Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ? Pertimbangan Persalian preterm YES penyebab Ketuban pecah dini YES infeksi Hipertensi YES kegawatan Diabetes YES type, glukosa Pertumbuhan janin terhambat YES kegawatan Kehamilan ganda YES edema paru

26. Keputusan untuk merujuk • Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik • Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli • Waktu perjalanan • Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin • Resiko persalinan dalam perjalanan • Paritas dan lama persalinan sebelumnya • Kondisi servik • Kontraksi • Respon terhadap tokolisis

27. Persiapan dalam merujuk • Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg • Komunikasi • dengan pasien dan keluarga • dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor • Penolong yang tepat • Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena • Nilai pasien segera sebelum dirujuk

28. Persalinan preterm • SC tidak dianjurkan pada prematuritas • rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik • forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan • Episiotomi rutin tidak dianjurkan • kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi neonatus

29. Kesimpulan • Diagnosis awal yang akurat • Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin • Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan • Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus • terapi steroid antenatal • merujuk pasien • optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk dirujuk

30. Ketuban Pecah Dini

31. Tujuan • Definisi • Diagnosis • Penatalaksanaan pada preterm dan aterm

32. Definisi • Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai • preterm < 37 minggu (PPROM) • term 37 minggu (TPROM)

33. Periode laten • waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya persalinan • semakin muda usia kehamilan semakin lama periode laten • pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan dalam 24 jam • pada kehamilan 28-34 minggu • 50% bersalin dalam waktu 24 jam • 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu

34. Penyebab ketuban pecah dini • idiopatik • infeksi (mis: vaginosis bakterial) • polyhidramnion • inkompeten servik • anomali uterin • akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis • trauma

35. Diagnosis ketuban pecah dini • Riwayat sebelumnya • Pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan digital) • cuci vagina • cairan terkumpul di fornik posterior • cairan bebas dari servik • pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) – tidak spesifik • ferning - gambaran daun pakis • USG-meragukanl bila jumlah cairan cukup

36. Komplikasi Ketuban Pecah Dini • infeksi fetus/neonatus • infeksi ibu • kompresi atau prolaps tali pusat • gagal induksi dan diikuti oleh SC

37. Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan • preterm • Persalinan dan kelahiran preterm • infeksi fetus dan neonatus • infeksi ibu • prolaps dan kompresi tali pusat • gagal induksi dan diikuti oleh SC • hipoplasia paru (oligohidramnion berat ) • deformitas pada fetus

38. Manajemen Umum • Nilai kesejahteraan ibu dan bayi • Pastikan diagnosis • Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril) • Cegah pemeriksaan servik digital • Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu • nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan

39. Manajemen pada kehamilan aterm (>37 • minggu) • Hindari pemeriksaan dalam • Nilai adanya infeksi • Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi ketuban pecah dini yang telah lama • Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif tergantung pada keadaan dan keinginan pasien

40. Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu) • Hindari pemeriksaan dalam • Pertimbangkan steroid antenatal • Profilaksis antibiotik intrapartum • Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan denyut jantung bayi) • Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

41. Manajemen pada preterm (<34 minggu) • Hindari pemeriksaan dalam • Steroid • Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum • Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel) • Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis • Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin • Perawatan ekspektatif

42. Antibiotik yang dianjurkan: • Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik dengan spektrum luas Penisilin G 5 juta unit per 4-6 j IV atau Ampisillin 2g dilanjutkan 1 per 4j IV atau Klindamisin 600 mg per 8j IV