DISSECCIÓ TRAUMÀTICA DE LA CARÒTIDA, A PROPÒSIT DE DOS CASOS CLÍNICS.

1. DISSECCIÓ TRAUMÀTICA DE LA CARÒTIDA, A PROPÒSIT DE DOS CASOS CLÍNICS. G. Garcia-Continente, J. Blasco, J. Macho Neurorradiologia Intervencionista Unitat de RVI CDI – Hospital Clínic Barcelona Congrés Nacional de Radiòlegs de Catalunya VII Memorial Dr. Lluís Canosa Girona juny 2005

2. CAS 1 HISTORIA CLÍNICA • Pacient de 34 anys, sexe masculí • Accident cotxe-moto; conductor de moto • Box d’aturs: conscient i orientat, sense focalitat neurològica (Glasgow 15) • TC cerebral urgent: Dins de la normalitat. • TC toràcic urgent: Fx costals. Neumotórax. • TC abdominal urgent: Contusions hepàtiques. Hematoma mesentèric. • TC cerebral control: Hipodensitat en el territori de la artèria cerebral mitja dreta. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

3. CAS 1 TC inicial 3 h TC control 48 h

4. Flap intimal en artèria caròtida interna dreta, immediatament cranial al bulb que s’extén fins a la porció distal del segment cervical de l’ACI, amb estenosi preoclusiva a aquest nivell CAS 1 Davant la sospita de possible lesió vascular, es realitza arteriografia Projecció lateral caròtidaD Projeccions obliques caròtida D

5. CAS 1 EVOLUCIÓ -S’inicia perfussió d’heparina sòdica EV. -A les 48 h presenta caiguda brusca de l’hematòcrit, objectivant-se un augment de les dimensions del hematoma mesentèric. -Es suspén l’heparina sòdica i s’instaura tractament antiagregant.

6. CAS 2 HISTORIA CLÍNICA -Pacient de 25 anys, sexe masculí -Politraumàtic -Box d’aturs: Hemodinàmicament inestable, pre-aturada respiratòria -TC cerebral urgent: Tumefacció de parts toves periorbitària dreta. -TC cervical urgent: Fx conminuta de C6 -TC toràcic urgent: Hemoneumotórax. Contusions pulmonars. Fxcostals. -TC abdominal: Hematoma retroperitoneal. Fx pelvis amb hematoma presacre -TC cerebral control: Hipodensitats parietal i occipital dretes. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

7. CAS 2 TC inicial 2 h TC control 12 h

8. Flap intimal en el segment cervical d’ambdues artèries caròtides, amb presència de pseudoaneurisme i disminució del calibre de la llum. CAS 2 Projecció lateral caròtida D Projecció obliqua caròtida E

10. Flap intimal Pseudoaneurisme Estenosi de la llum

11. CAS 2 EVOLUCIÓ Degut a les greus lesions toràciques i intraabdominals secundàries al politraumatisme, i malgrat les intervencions quirúrgiques, les politransfusions i el suport hemodinámic, respiratori i antiobiòtic, el pacient va ser éxitus per fallida multiorgànica.

12. ANATOMIA ACI intracranial A. Caròtida interna A. Caròtida externa A. Caròtida comú

13. SEGMENTS CARÒTIDA INTERNA ACI intracranial C1: Segment cervical C2: Segment petrós C3:Segment lacerum C4: Segment cavernós C5:Segment clinoideu C6: Segment oftàlmic C7: Segment comunicant Bulb carotidi Diagrama anatòmic lateral

14. DISSECCIÓ CAROTÍDIA TRAUMÀTICA (DCT) INTRODUCCIÓ -La DCT és una entitat poc freqüent, però que comporta una morbilitat neurològica de fins a 40-80% i una taxa de mortalitat de 5-40%. -Incidència: 0.08 – 0.27% -Sovint el diagnòstic es realitza de forma tardana quan ja ha aparegut la simptomatologia neurológica. R.R. Singh et al Eur J VAscEndovasc Surg 2004;27:577-584 Benoît Guillon et al. J Neurol Sciencies 1998;153: 146-158

15. LOCALITZACIÓ La DCT pot afectar tant els segments extracranials com els intracranials: -L’artèria caròtida interna (ACI) cervical és el lloc més freqüent de totes les disseccions craneocervicals. En general la dissecció de l’ACI cervical respecta el bulb. En un 70% s’afecten els segments cervical i petrós. -La dissecció de l’ACI intracranial és rara, Típicament s’afecta el segment supraclinoideu distal, i pot extendre’s cap a la porció horitzontal de l’artèria cerebral mitja (ACM).

16. ETIOPATOGÈNIA La DCT pot ser provocada per: -Traumatisme contús, amb fractura-luxació de columna o per torsió i hiperextensió del coll. La incidència de afectació vascular és baixa (0.67%) -Traumatisme penetrant, que inclou la ferida per arma blanca o de foc. En un 25% de les ferides penetrants a nivell cervical existeix afectació vascular. Diego B. Et al Radiographics 2004; 24: 1087-1100

17. ETIOPATOGÈNIA Traumatisme penetrant o contús Alteració de la íntima Dissecció subintimal (més freqüent). Els hematomes subintimals acostumen a comprometre la llum del vas, apareixent àrees d’estenosi Dissecció subadventicial (poc freqüent). L’hematoma paravascular se situa extern a la capa mitja. El calibre de la llum vascular pot ser normal per angiografia. Les complicacions secundàries a la lesió vascular poden ser: vasoespasme, estenosi, oclusió, trombosis, aneurisme dissecant, pseudoaneurisme, èmbol distal.

18. ETIOPATOGÈNIA Dissecció subintimal Dissecció subadventicial Formació dèmbol Pseuaneurisme Aneurisme dissecant

19. CLÍNICA -Assimptomàtic -Símptomes locals: cefalea ispilateral o dolor cervical (80-90%). -Signes o símptomes d’isquèmia cerebral o retiniana (80%, AIT: 20-30%, AVC.40-60%) -Síndrome de Horner ipsilateral (33%). Generalment és incomplet i cursa amb miosis i ptosis. Sovint s’acompanya de dolor (“Horner dolorós”) -Tinnitus pulsàtil En la majoria dels casos, la clínica apareix d’hores a setmanes després del traumatisme. Per aquest motiu el retràs en el diagnòstic és freqüent.

20. TÈCNIQUES DIAGNÒSTIQUES Angiografia Ressonància Magnètica Tomografia computeritzada Ecografia

21. ANGIOGRAFIA És la tècnica “gold standard”. Troballes més freqüents: -Angiografia normal (4%). Realitzada massa tard o degut a hematoma subadventicial -Estenosi (60%): disminució irregular del calibre de la llum, que s’inicia a 2 cm post-bifurcació. Habitualment, s’atura abans de l’entrada de la ACI a l’òs petrós. -Oclusió / trombosis (20%):comença a 2-3 cm del bulb i s’afila gradualment (signe de la flama) -Pseudoaneurisme -Signe de la doble llum o flap intimal (poc freqüent, 4-10%) Lesions cerebral secundàries: Embolització distal a ACM (10-30%)

22. TÈCNIQUES DIAGNÒSTIQUES Angiografia Ressonància Magnètica Tomografia computeritzada Ecografia

23. RESSONÀNCIA MAGNÈTICA • -Útil en la definició de la longitud de la dissecció, del gruix la paret arterial y del temps d’evolució del hematoma. • -La típica imatge per RM es caracteritza per un augment del diàmetre extern y estretament de la llum arterial. • A més, la RM cerebral (difusió/perfussió) permet la detecció d’àrees isquèmia cerebral en estadis precoços.

24. TÈCNIQUES DIAGNÒSTIQUES Angiografia Ressonància Magnètica Ecografia Tomografia computeritzada

25. ECOGRAFIA • -És més útil en ferides penetrants que contuses. • -Ús limitat degut a la manca de finestra acústica a nivell de mediastí, base del crani, supra-mandibular i intra-cranial. • -No existeixen signes patognomònics, però podem veure oclusió de l’artèria caròtida interna distal al bulb o presència de flap intimal. • -És molt útil en el seguiment d’aquests pacients. Secció longitudinal ACI cervical. Flap intimal

26. TÈCNIQUES DIAGNÒSTIQUES Angiografia Ressonància Magnètica Ecografia Tomografia computeritzada

27. TOMOGRAFIA COMPUTERITZADA -No s’utilitza en el diagnòstic de DCT. -Útil en el diagnòstic de les complicacions cerebrals de la DCT Reconstrucció angioTC a nivell C4. Pseudoaneurisme carotidi

28. TRACTAMENT -Anticoagulació /Antiagregants plaquetaris -Stenting endovascular

29. ANTICOAGULACIÓ -Objectius: prevenir del risc d’èmbols des de l’artèria dissecada i evitar l’oclusió permanent d’estenosis severa. -Complicacions: risc de sagnat . -Contraindicada quan el risc d’hemorràgia supera als beneficis del tractament -Durada: 3-6 mesos. Es realitza control ecográfic i/o angiogràfic i es decideix perllongar el temps de tractament si persisteix la lesió. S’atura abans en cas que es produeixi la recanalització completa de la llum vascular. ANTIAGREGACIÓ PLAQUETÀRIA -És una acceptable alternativa quan l’anticoagulació està contraindicada. R.R. Singh et al Eur J VAscEndovasc Surg 2004;27:577-584

30. TRACTAMENT -Anticoagulació /Antiagregants plaquetaris -Stenting endovascular

31. DISSECCIÓ CAROTÍDEA TRAUMÀTICA (DCT) -Indicacions: Pseudoaneurismes / disseccions que progressen malgrat el tractament anticoagulant, i/o reaparició de la simptomatologia. -Consideracions a tenir en compte: . Les lesions agudes de la ACI no han de ser manipulades durant el període agut. . La col·locació de stent requereix tractament anticoagulant /antiagregant sistèmic adjuvant. R.R. Singh et al Eur J VAscEndovasc Surg 2004;27:577-584

32. CONCLUSIÓ - La dissecció traumàtica de l’artèria caròtida és una entitat a tenir en compte en pacients amb signes o símptomes neurològics d’isquèmia cerebral que presenten un antecedent de traumatisme menor o major. - Les tècniques diagnòstiques més fiables són l’angiografia (gold standard) i la ressonància magnètica. - En general, el tractament és conservador amb anticoagulants/antiagregants. Es reserva la col·locació d’stent endovascular en casos de progressió clínica i/o complicacions de la lesió vascular. - El control post-tractament es realitza per ecografia i/o angiografia als 3-6 mesos amb l’objectiu d’avaluar la restitució total o parcial de la morfologia vascular, i decidir la continuació del tractament anticoagulant/antiagregant.

33. REFERÈNCIES • R.R. Singh et al. Current Diagnosis and Management od Blunt Internal Carotid Artery Injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27:577-584 • Benoît Guillon et al. Internal carotid artery dissection: an update. J Neurol Sciencies 1998;153: 146-158 • Diego B. et al. Vascular Injuries of the Neck and Thoracic Inlet: Helical CT-Angiographic Correlation Radiographics 2004; 24: 1087-1100 • B. Guillon et al. Long-term follow up of aneurysms developed during extracranial internal carotid artery dissection. Neurology 1999; 53: 117-122 • Rainer Dziewas et al. Cervical artery dissection clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 pacients. J Neurol 2003;250: 1179-1184